Цей повний текст являє собою відредаговану та переглянуту транскрипцію лекції, виголошеної в курсі «Виклики та можливості гастроентерології та харчування», організованому Чилійським товариством педіатрії у дні 3, 4 та 5 травня 2007 року. Режисери: Дра. Доктор Франциско Морага.

погляд

Минуло 39 років з того часу, як Дудрік написав одну з перших робіт з парентерального харчування у дітей із короткою кишкою; З тих пір відбулися великі зміни щодо харчових аспектів цієї теми. 1 показує перший випадок, коли PN застосовували у немовляти з короткою кишкою; Це було новонароджене, яке годували через центральний катетер протягом 6 місяців, протягом яких реєстрували збільшення ваги та внесок азоту та калорій. Дівчина померла, але зусилля, докладені з цього приводу, створили прецедент для подальшого ведення цих справ.

Фігура 1. Зростання та розвиток немовляти після внутрішньовенного харчування (Dudrick S J. Хірургія 1968. 64: 134-142)

Нижче наведено клінічний випадок з немовлям в анамнезі недоношеним, який важив 1500 г при народженні. У неонатальному періоді він представив некротизуючий ентероколіт, для чого отримав медичну допомогу. У подальшій еволюції у нього був хороший розвиток ваги, незважаючи на те, що він мав стійку блювоту після їжі; але через 4 місяці він серйозно прибув до відділення невідкладної допомоги, тому що у нього раптово розвинувся аспіраційний синдром, пов'язаний з шок гіповолемічний. Пізніше він потрапив до відділення інтенсивної терапії, де була виявлена ​​дуже важлива кишкова непрохідність, тому було проведено хірургічне втручання та виявлено мальротацію кишечника з некрозом кишки від дванадцятипалої кишки до кута селезінки товстої кишки. З метою порятунку кишечника було проведено чотири хірургічні ревізії, в ході яких була проведена прогресивна резекція тонкої кишки, клубової кишки, висхідної та поперечної ободової кишок.

Ситуація з травленням цієї пацієнтки була синдромом ультракороткого кишечника, оскільки вона зберегла лише 5 см тонкої кишки та дистальну частину товстої кишки. Його харчова ситуація на 100% залежала від ПН, з-за чого був встановлений катетер Хікмана, за допомогою якого білки, вуглеводи, ліпіди, вітаміни та мінерали вводились у поступовій кількості, до досягнення 100% ваших потреб. Використовували збалансовану дієту з переважанням небілкових калорій: 60% з вуглеводів та 40% з жирів. Пізніше у дівчинки був нормальний розвиток ваги. Важливість цієї справи полягає у величині резекції та вторинних змін, що дає змогу переглянути аналіз управління, яке має бути мультидисциплінарним та враховувати харчові та інфекційні аспекти, на додаток до проблеми венозного доступу та функції печінки.

Харчове лікування синдрому короткої кишки

Управління харчуванням синдрому короткої кишки складається з трьох етапів. Перший відповідає заміні втрат електроліту та води; З першого дня слід розпочати оптимальний центральний ПН, використовуючи довготривалий центральний катетер. На другій стадії починає використовуватися травний тракт з урахуванням втрат, обумовлених стомою та стільцем; і циклізація ПН відбувається рано; Не слід наполягати на використанні шлунково-кишкового тракту, якщо є проблеми з порушенням моторики, і в цьому випадку ідеальним є використання напівелементальної суміші з осмолярністю нижче 300 і мінімальним пероральним харчуванням, щоб уникнути гіпомотильності жовчного міхура та холестазії. Грудне молоко слід використовувати по можливості, оскільки воно містить фактори росту. Слід пам’ятати, що ці діти забувають їсти, і повернутися до перорального годування дуже важко. Третя і остання стадія відповідає призупиненню парентерального годування.

У процесі адаптації кишечника важливо знати: фізіологічні процеси гіпертрофії та гіперплазії слизової; дія кишкових гормонів; вплив внутрішньосвітлової поживної речовини та довжини кишечника; Але найголовніше - це знати частину кишечника, яка була резектована, сегмент, який залишився, і якщо є ілеоцекальний клапан, визначити, чи буде пацієнту потрібна тривала харчова підтримка і, отже, тривалий центральний катетер . Важливо також знати якість залишків: якщо він низької якості, використання травного тракту не повинно бути примусовим, оскільки можуть виникати дуже тривалі проблеми з моторикою.

Внески НП

Щодо самого харчування, Європейське товариство гастроентерології, харчування та гепатології (ESPGHAN) спільно з Європейським товариством клінічного харчування та метаболізму (ESPEN) опублікувало клінічні вказівки щодо харчування для Парентеральне харчування, які містять детальну інформацію про цілі, яких слід досягти за віковими групами, узгоджені в результаті огляду доказової медицини. Щоб дійти до цих рекомендацій, вони застосовували воду з подвійною міткою у недоношених дітей та суміш на основі інших сумішей.

Що стосується споживання білка, у недоношених дітей воно починається з внеску 1,5 г/кг, який може досягати до 4 г/кг. У доношених дітей рекомендується менший прийом, щоб зменшити до 1 г у дітей 18 років (Таблиця I).

Таблиця I. Харчовий внесок у ПН (Журнал дитячої гастроентерології та харчування. 41: S1-S4. Листопад 2005. ESPGHAN)

Важливо підкреслити, що суміші NP з білками для новонароджених завжди повинні містити цистеїн і тирозин, оскільки, хоча вони не є незамінними амінокислотами, вони є фундаментальними для цієї групи. Щодо глутаміну є багато досліджень у дорослих, але дуже мало у дітей, і його корисність при ПН не була абсолютно продемонстрована. Щодо таурину, експерти рекомендують його присутність, оскільки це пов’язано з метаболізмом жовчних кислот на рівні печінки, так що амінокислотні препарати, що входять до складу парентерального харчування, повинні забезпечувати достатній запас цієї амінокислоти. Таким чином, з точки зору амінокислот, препарати, що містять цистеїн, тирозин та таурин, повинні бути доступними.

Щодо клінічного випадку, виявленого на початку, дівчинку лікували відповідно до цих параметрів, і парентеральне годування використовувалось для покриття 100% споживання калорій, оскільки вона не мала можливості харчуватися ентерально ліпідами, білками та глюкозою. PN циклізувався швидко, з 16-годинною інфузією та 8-годинним відпочинком, щоб не пошкодити печінкову тканину, яка в цьому випадку була дуже поганою через умови, в які вона надходила. Він еволюціонував з достатнім зростом і вагою, що показало, що при правильному харчуванні можна досягти адекватного збільшення ваги. Проблема в цьому випадку полягала в тому, що на 9 місяцях життя, після більш ніж 5 місяців циклізації, пацієнт мав серйозний холестатичний компроміс, який вимагав термінової зміни поведінки, для чого зв’язався з Університетом Маямі. Де він мав багаторазова трансплантація, яка охопила всю тонку кишку, шлунок, селезінку, нирки, печінку та підшлункову залозу.

Лікування холестазії

Холестазія - це дуже важлива проблема з поживної точки зору. Під час роботи, як тільки дитина стабілізується, її слід циклізувати, що означає робити ПН протягом декількох годин, а потім дати печінці відпочити; Ви можете досягти 12 годин відпочинку в печінці; Урсодезоксилова кислота та внесок збалансованої ПН дуже важливі, оскільки 60% небілкових калорій на основі вуглеводів та 40% жирів; знезараження кишечника також має важливе значення, особливо в розширених кишечниках, і препаратом вибору є метронідазол; нарешті, рання ентеральна їжа також відіграє важливу роль.

Існує класичне дослідження групи італійців, опубліковане в 1996 р., Проведене у 6 дітей віком від 2 до 5 років із тривалим ПН, у яких застосовували урсодезоксильну кислоту. У них був значний холестаз, продемонстрований за рівнем гамма-глутаміл-транспептидази (GGT), і переважна більшість була жовтяничною та з гепатоспленомегалією. У цій роботі ми розпочали з 30 мг/кг/день урсодезоксилової кислоти, з якою рівень GGT покращився; У трьох дітей була зроблена спроба призупинити прийом препарату і спостерігалося негайне підвищення рівня GGT. Це одна з перших робіт, яка продемонструвала корисність цього препарату в ПН (рис. 2).

Малюнок 2. Холестазія та урсодезоксилова кислота (Гастроентерологія 1996 (11); 716: 719)

Переглядаючи літературу, дуже важливо проаналізувати показники смертності та взяти у своїх висновках підтверджені та серйозні групи. У дослідженні, проведеному у 80 дітей із синдромом короткої кишки з подальшим спостереженням понад 15 років, було показано, що смертність пов'язана з рівнем білірубіну, і встановлено граничне значення в дозі 2,5 мг; тобто підтримка цих рівнів понад 2,5 мг з часом є сильним предиктором смертності.

В іншому дослідженні встановлена ​​залежність між довжиною кишечника, виміряною у відсотках, та гестаційним віком, оскільки вона відрізняється від того, що становить 30 см у недоношених дітей, ніж у 3-місячного немовляти. У цьому дослідженні було чітко помічено, що відсоток менше 10% від очікуваного для їх звичайного розміру також є предиктором смертності, і якщо додати факт наявності холестазії, відносний ризик смерті був набагато вищим (рис. 3).

Малюнок 3. Зв'язок між виживаністю при синдромі короткої кишки та рівнем білірубіну (Spencer A, Naegea A, Енн, Сург 2005 рік; 242: 403-412)

У цьому ж дослідженні було виявлено, що діти з розміром кишечника менше 10% частіше подовжують залежність ПН і що відсутність ілеоцекального клапана є визначальним фактором цієї залежності. Французька група досягла тих самих результатів, але не обчислюючи відсоток кишечника, а використовуючи абсолютні значення, з кишковою межею 40 см. У дітей з кишечником від 40 см до 80 см, незалежно від наявності або відсутності ілеоцекального клапана, відмінностей у ПН не було, тоді як у дітей менше 40 см була суттєва різниця, тому важливо робити все, що можливо зберегти клапан під час операції.

У Чилі в 1989 році була проведена спільна робота з вивчення місцевої ситуації. На той час атрезії кишечника та некротизуючий ентероколіт мали подібну частоту, тоді як сьогодні ентероколіт зменшився, так що ситуація в Чилі подібна до ситуації в європейських країнах, де атрезія є найчастішою причиною. Короткий кишечник у дітей.

У першій спільній роботі було виявлено, що харчова ситуація була дуже поганою, з низьким оцінка z щодо зростання та віку: в середньому -2 SD за 90 днів. У зв'язку з цим був розроблений інтенсивний протокол, який передбачає збереження хорошого катетера, забезпечення належної харчової підтримки та заходи для уникнення ускладнень; Завдяки цьому майже через 10 років харчова ситуація змінилася настільки, що сьогодні ці діти є евтрофними за вагою та зростом.

Іншим важливим аспектом є холестазія. У першому протоколі, що застосовувався в країні, було виявлено, що холестатичний компроміс є частим: з 14 пацієнтів у половини були жовтяниця, гепатомегалія, підвищений GGT та гіпербілірубінемія; 4 з них загинули. З використанням кращих катетерів, кращим управлінням інфекцією, використанням урсодезоксилової кислоти та циклізацією, між 1996 та 2003 роками було лише 6 дітей із холестазією, і це проявлялось лише як біохімічний показник. GGT змінився більш-менш через 55 днів, майже всі мали сприятливий розвиток, і 5 з 6 дітей нормалізувались. Тому застосування цього протоколу означало поліпшення як в холестатичному, так і в харчовому аспектах.

Протокол лікарні Сан-Хуана де Діоса

  • Харчування: центральний загальний NP, збалансований.
  • Венозний доступ: одинарний катетер, за яким потрібно ретельно доглядати.
  • Травна система: вимірювання втрат внаслідок стоми або дефекації для обчислення внесків.
  • Профілактика холестазії: циклізація ПН; Урсодезоксилова кислота у кожної дитини, яка перебуває з ПН більше місяця; дезактивація травної системи.
  • Інфекція: агресивне лікування антибіотиками.

Цей повний текст являє собою відредаговану та переглянуту транскрипцію лекції, виголошеної в курсі «Виклики та можливості гастроентерології та харчування», організованому Чилійським товариством педіатрії у дні 3, 4 та 5 травня 2007 року. Режисери: Дра. Доктор Франциско Морага.

Експонент: Сільвія Гардія Борбоне [1]

Приналежність:
[1] Лікарня Сан-Хуан-де-Діос; Клініка Alemana, Сантьяго, Чилі

Цитування: Guardia S. Синдром короткої кишки: погляд з харчування. Medwave 2007 липень; 7 (6): e3244 doi: 10.5867/medwave.2007.06.3244

Дата публікації: 01.07.2007

Коментарі (0)

Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.

До цієї статті ще немає коментарів.

Щоб коментувати, потрібно увійти

Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.

Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.