статті

Вступ

Синдром подразненого кишечника (СРК) - найчастіша причина відвідування гастроентеролога, а друга причина після грипу - прогули на роботі. За оцінками, це зачіпає близько 15% загальної сукупності, а дослідження навіть повідомляють про понад 45%.

Жінки, як правило, страждають більше, ніж чоловіки, у співвідношенні 2: 1, і пік захворюваності припадає на ранню дорослу вічність. Загалом пацієнти поділяються на 3 підтипи: переважно діарея (IBS-D), переважно запор (IBS-C) або змішана (IBS-M). Жінки зазвичай страждають від IBS-C, тоді як чоловіки страждають переважно від IBS-D.

Патофізіологія

Одним з найпоширеніших станів, що викликають симптоми у хворих на СРК, є непереносимість їжі. Пацієнти з СРК розуміють, що певні види їжі викликають їх симптоми. Зазвичай до них відносяться бобові, овочі, лактозна їжа, жирна їжа, кісточкові фрукти та штучні підсолоджувачі.

Категорія харчових продуктів, визнаних причиною погіршення СРК через їх осмотичний та ферментативний ефект, - це ті продукти, які містять олігосахариди, дисахариди, моносахариди та поліоли (FODMAP).

Проблема дієти з низьким вмістом FODMAP полягає в тому, що вона дуже обмежує. Тому, щоб запобігти будь-якому дефіциту харчування або мимовільній втраті ваги, необхідний контроль досвідченого дієтолога.

Інші дослідники повідомляли про поліпшення симптомів після виключення глютену з раціону пацієнтів та рецидиву, коли його повторно ввели. Цим пацієнтам ні діагностовано, ні підозрювали целіакію. Глютен може впливати на патогенез СРК через зміни функції епітеліального бар'єру, відіграючи роль у патогенезі, яка досі невідома.

Кишкова інфекція

Пацієнти іноді скаржаться на симптоми СРК після зараження. Це загальновідомо як Постінфекційний СРК і зазвичай це відбувається після бактеріального, вірусного або найпростішого гастроентериту, коли приблизно у 20% пацієнтів з’являються симптоми СРК. До факторів ризику належать тривала інфекція, тривала температура, молодий вік, депресія та тривожність.

У дослідженні майже 20 000 людей, які пили воду із забрудненого джерела із такими патогенами, як Giardia lamblia, нововірус та Campylobacter jejuni, дослідники показали, що ризик розвитку симптомів СРК був вищим у пацієнтів з тривогою, депресією або молодим віком, що підтверджує теорії зв'язок мозок-кишечник.

Запалення-імунологія

Багато пацієнтів, які повідомляють про симптоми СРК, мають запальні захворювання. Целіакія, запальні захворювання кишечника та важкий гострий гастроентерит - лише приклади. Запалення може бути фактором, що схильний до симптомів СРК, але патофізіологія, яка стоїть за цим, досі незрозуміла.

У слизовій оболонці кишечника деяких хворих на СРК спостерігалася більша активність вродженого та адаптивного імунітету.

Вісцеральна гіперчутливість також була пов'язана із запаленням слизової в дослідженні на щурах та підвищеною проникністю товстої кишки та тонкої кишки у пацієнтів з IBS-D.

Одне дослідження повідомило, що у пацієнтів із СРК спостерігається збільшення проникності кишечника на 15-50%. Це може бути пов’язано з тим, що у пацієнтів із СРК підвищений рівень інтерлейкіну-10, інтерлейкіну-6, ФНО-α та інших цитокінів, і їх концентрація пов’язана з частотою та вираженістю болю, а також із наявністю тривоги.

У дослідженні з пацієнтами з СРК після впливу харчових антигенів, до яких вони не переносили, спостерігалися зміни слизової. Ці зміни включали збільшення внутрішньоепітеліальних лімфоцитів, розширення міжворсинкових просторів та утворення епітеліальних щілин.

Осі кишечник-мозок

СРК є хорошим прикладом порушення регуляції роботи кишечника та мозку.

Ось кишечника та мозку складається з центральної нервової системи, осі гіпоталамус-гіпофіз, вегетативної нервової системи та кишкової нервової системи. Тригери надходять з кишечника через блукаючий, спинномозковий та кишковий нерви.

Сигнали до кишечника передаються нейроендокринними нейромедіаторами, що виробляються в кишечнику імунними клітинами та ентерохромафінами, щоб змінити поведінку мікробіоти. Це можливо, оскільки бактерії також мають деякі рецептори до нейромедіаторів і на них впливають ці сигнали.

Серотонін

кишкової нервової системи він був описаний як "другий мозок" і містить у 5 разів більше нейронів, ніж спинний мозок. У шлунково-кишковому тракті через ентерохромафінові клітини виробляється 90% серотоніну (5-НТ) і 50% дофаміну. Виробництво серотоніну додатково стимулюється спороношеними бактеріями, змінюючи імунну відповідь, секрецію та моторику шлунково-кишкового тракту.

Він також стимулюється мікробіотою після впливу коротколанцюгових жирних кислот, які надходять з їжею та дієтою FODMAP, або коротколанцюгових бактерій, що виробляють жирні кислоти. Ці жирні кислоти посилюють кишковий транзит і можуть бути можливою причиною симптомів СРК.

Роль серотоніну в патогенезі СРК була підтверджена дослідженнями, які вивчали різні препарати, які діють на рівні 5-НТ-рецепторів, сприятливо впливаючи на симптоми СРК. В іншому дослідженні було зроблено висновок, що у пацієнтів з IBS-D менший рівень зворотного захоплення серотоніну, тоді як у пацієнтів з IBS-C його викид нижчий.

Стрес-депресія

Більше 75% пацієнтів із симптомами СРК зазвичай мають супутню тривогу або депресію. Одне дослідження показало, що у пацієнтів, які зазнали стресових явищ у своєму житті, спостерігається більше симптомів СРК.

Цікаве дослідження, яке порівнювало рівень тривожності та депресії у пацієнтів із СРК та здорових людей, виявило, що активність дорсолатеральної префронтальної кори пацієнтів із СРК була порушена в завданнях поведінкового відбору. Це вказує на те, що пацієнти з СРК можуть зазнати змін у роботі мозку, навіть не страждаючи від тривоги або депресії.

З іншого боку, вироблення норадреналіну під дією стресових подразників збільшує ріст багатьох кишкових збудників, включаючи C. jejuni та E. Coli.

ГАМК

ГАМК є важливим гальмівним нейромедіатором, який запобігає аномальному випаленню нейронів у ЦНС. Дисрегуляція ГАМК призводить до таких захворювань, як епілепсія та тривожні розлади. Вважається, що рецептори GABA-b також беруть участь у шлунково-кишковому тракті, впливаючи на вісцеральні відчуття, біль та перистальтику кишечника.

Генетика

СРК частіше зустрічається у монозиготних, ніж у двояйцевих близнюків, що свідчить про можливий генетичний фон захворювання. Це правдоподібно, оскільки специфічна мутація виявилася поширеною у 2% хворих на СРК в одному дослідженні, і більшість із них мали СРК-С.

Обмін жовчних кислот

За оцінками, ідіопатична діарея жовчних кислот вражає до 20% хворих на IBS-D, тоді як у пацієнтів з IBS-C порушений метаболізм жовчних кислот. Декон'югація відбувається в кишечнику і здійснюється бактеріями.

Тому, якщо кишечник зазнає великої кількості жовчних кислот, може виникнути діарея. І навпаки, якщо в калі недостатня кількість жовчних кислот, може виникнути запор.

Зв'язок між метаболізмом жовчних кислот та СРК також може бути підтверджена покращенням симптомів СРК-D, що спостерігаються у пацієнтів, які приймають секвестрант жовчних кислот колестіпол.

Мікробіота

Припускають, що у хворих на СРК змінена мікробіота кишечника. Спостереження, проведені під час дослідження, проведеного на 110 хворих на СРК, показують, що у хворих на СРК є інша мікробіота кишечника, з меншою мікробною різноманітністю та меншою кількістю видів Metanobacteriales та Prevotella.

Види Lactobacillus і Bacteroides, відомі корисні бактерії, також зменшуються, тоді як кількість патогенних бактерій, таких як Streptococcus spp. Одним з найпоширеніших симптомів при СРК є здуття живота, і за це можуть бути винні газоутворюючі бактерії.

Презентація

Пацієнти з СРК класифікуються на підтипи відповідно до переважної звички кишечника. До них належать IBS-D, IBS-C та змішані IBS (IBS-M). Загалом, IBS -D та IBS -C мають подібну поширеність.

Загальними ознаками та симптомами СРК є:

Вона включає безліч захворювань не тільки шлунково-кишкового тракту, але і через позакишкові причини. Захворювання, які часто зустрічаються при діареї і їх слід виключити спочатку, - це мікроскопічний коліт, запальні захворювання кишечника, целіакія, інфекції, гіпертиреоз, мальабсорбція вуглеводів та діарея жовчних кислот.

З іншого боку, порушеннями, які виникають при запорах і їх слід виключити, є рак прямої кишки або анальна неоплазія, що перешкоджає просвіту, дисинергічна дефекація та гіпотиреоз. Слід також виключити інші причини болю в животі: ендометріоз, дивертикуліт, запальні захворювання органів малого тазу та рак яєчників - лише кілька прикладів.

Оцінка

Історія хвороби та фізичний огляд дуже важливі для оцінки пацієнтів із СРК. Зазвичай, якщо відсутні попереджувальні ознаки, симптоми чи інші фактори ризику захворювання органічні, діагноз СРК можна поставити з упевненістю, особливо у випадку СРК-С.

попереджувальні ознаки та симптоми включати:


Необхідно провести огляд перианальної зони в пошуках тріщин або свищів, а також ректальний огляд в пошуках анальної патології.

A Повний аналіз крові та тест на С-реактивний білок зазвичай достатньо, щоб запевнити пацієнта у відсутності органічного захворювання, за умови відсутності інших факторів ризику або попереджувальних ознак та симптомів, згаданих вище.

У пацієнтів з IBS-D дослідження також повинно включати:

  • серологія целіакії
  • оцінка функції щитовидної залози
  • фекальний кальпротектин
  • дослідження калу на інфекційні організми

Інвазивні процедури слід проводити лише за наявності для них певних показань, таких як наявність крові в калі.

Діагноз: Рим IV Критерії

Вони замінили критерії Риму III у 2016 році. Основна відмінність між ними полягає в тому, що дискомфорт у животі, який є невизначеним терміном, був знятий, і в даний час діагноз СРК можуть бути діагностовані лише у пацієнтів з болем у животі.

Крім того, за критеріями Риму IV біль у животі повинен бути принаймні один день на тиждень протягом трьох місяців, тоді як у Римі III він повинен бути принаймні три дні на місяць.

Крім IBS, критерії Риму IV включають кілька функціональних розладів. Деякі приклади - це функціональна діарея, функціональний запор, функціональна диспепсія тощо. Крім того, наявність інших функціональних розладів, включаючи фіброміалгію, хронічну втому та інші шлунково-кишкові або позакишкові функціональні розлади, робить СРК більш імовірною як діагноз.

Лікування

Лікування СРК, як правило, базується на переважних симптомах. Однак лікування патофізіологічного збудника, відповідального за симптоми, є новим підходом.

Прийнятною початковою терапією, особливо для пацієнтів з легким перебігом захворювання, є модифікація способу життя та освіта.

Це починається з утилізація їжі виробляючи газ і дотримуючись дієти з низьким вмістом FODMAP. Якщо це корисно, рекомендується повторне введення їжі по черзі. В іншому випадку слід уникати цих специфічних продуктів харчування в довгостроковій перспективі.

Уникайте молоко це також є варіантом у деяких пацієнтів, як непереносимість лактози, так і непереносимість лактози, оскільки інгредієнт молока, відмінний від лактози, може спровокувати симптоми.

Так само дієта с клейковина це також спричиняє симптоми IBS у хворих на нецеліакію, але це може бути пов'язано з фруктанами, які також містяться в пшениці, а не з глютеном.

Запор

Лікування IBS-C має бути спрямоване на полегшення запору. Рекомендується більше споживання клітковини. Перше початкове медикаментозне лікування може включати осмотичні проносні засоби, такі як поліетиленгліколь, але може не допомогти при болю. Серед них повинні бути уникайте лактулози тому що він виробляє багато газів і здуття живота.

Натомість ви можете використовувати лінаклотид або любіпростон, що покращують час проходження товстої кишки та біль у животі. Також плеканатид - нещодавно перспективний варіант для IBS-C, який, як було показано, покращує симптоми IBS в цілому.

Діарея

Так само лікування IBS-D має бути спрямоване на полегшення діареї. лоперамід Це може допомогти при діареї, гальмуючи перистальтику та збільшуючи час проходження товстої кишки, але це не усуває біль у животі. Його ефективність у пацієнтів із СРК-D не була статистично значущою. Холестирамін, секвестрант жовчних кислот, можна спробувати як першу лінію лікування при підозрі на діарею жовчних кислот.

Біль у животі

Незалежно від переважаючого типу, страждають усі пацієнти з СРК болі в животі, за критеріями Риму IV. Спазмолітики є вибором засобів для зняття болю. Однак їх слід застосовувати з обережністю в IBS-C через їх антихолінергічну дію.

трициклічні антидепресанти Вони є найбільш перевіреною категорією антидепресантів для СРК, і багато досліджень показали, що вони полегшують біль у животі та симптоми діареї та покращують повільний час транзиту товстої кишки. Однак його використання обмежене багатьма побічними ефектами, включаючи сонливість, сухість у роті, втома та запор.

З іншого боку, інгібітори зворотного захоплення серотоніну вони мають більш безпечний профіль і в цілому покращують симптоми порівняно з плацебо. Цікаво, що когнітивна поведінкова терапія, гіпнотерапія та психотерапія, здається, є корисними для зменшення загальних симптомів, ймовірно, через зв’язок між кишечником та мозком. Подібним чином вправа плавно і регулярно, здається, зменшує здуття живота і утворення газів.

Нарешті, пробіотики видається корисним у зменшенні симптомів, але поки не ясно, які штами бактерій є найбільш ефективними. Вважається, що вони покращують такі симптоми, як біль у животі та здуття живота, змінюючи мікробіоти кишечника, що може відігравати важливу роль у патогенезі СРК. З іншого боку, пребіотики та симбіотики не рекомендуються.

Трансплантація мікробіоти калу

Це відносно нова і перспективна процедура лікування СРК. Він був добре вивчений у пацієнтів з інфекцією C. difficile і вже вважається ефективним варіантом.

Дослідження показали, що відповідь на лікування була успішною, і у пацієнтів суттєво поліпшився біль у животі, здуття живота і метеоризм. Купірування симптомів становило 70-85% протягом перших 3 місяців та 45-60% через 6 місяців, що свідчить про те, що це процедура, яку слід повторити.

Висновки

СРК є дуже поширеним захворюванням, проте його патофізіологія ще не до кінця вивчена.

Лікування СРК, як правило, базується на переважних симптомах, і існує багато варіантів для кожного підтипу.

Трансплантація мікробіоти калу є перспективним новим варіантом для пацієнтів із СРК і, як видається, має сприятливий ефект.

Однак лікування патофізіологічного збудника, відповідального за симптоми, є новим підходом. Тому перед тим, як вибрати відповідний терапевтичний варіант лікування СРК, необхідно скласти клінічне судження щодо його патофізіології.

Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут