СПЕЦІАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ ІНФЕКТОЛОГІЇ - ЩО ХОЧЕ ЛЕКТОР? Основна мета ведучого - уникнути необхідності пояснювати комусь у віці сорока років, що сприйнятлива до метициліну золотиста стафілокока інфекція не повинна давати хворому ванкоміцин, а напівсинтетичний пеніцилін. Штами ентерококів ...
ЛІКАРНЯ ANDRÁS TRETHON SZENT LÁSZLÓ “СПЕЦІАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ ІНФЕКТОЛОГІЇ” ANDRÁS TRETHON SZENT LÁSZLÓ ЛІКАРНЯ
Причини дитячих смертей у всьому світі у 2008 р. 36%: неінфекційний Hostetter MK. N Engl J Med 2012; 366: 1328-1334.
ПРОФІЛАКТИКА СТРИМАННЯ НІКЕРІ ЗМІШЕННЯ! ЛІКУВАННЯ СИСТЕМ: ПРОТИВІРІАЛЬНІ АНТИБАКТЕРІАЛЬНІ ШКАЛИ!
АКАДЕМІЧНА КОМУНІКАЦІЯ КУЛЬТУРНА ІСТОРІЯ
ІНТЕЛЕКТУРИ ІНФЕКТОЛОГА
КУЛЬТУРНА ІСТОРІЯ ДІТЕЙНИХ ІНФЕКЦІЙНИХ ЦІЛ - - ФІЗИЧНА РІЗНИЦЯ сучасна педіатрія (самостійна дисципліна) інфекціологія (міждисциплінарна) 1961, 1962 рр. - Ласло Біндер, Сілард Богнар заразні хвороби
НАСЛІДКИ ІНФЕКЦІЙНОГО ВІДДІЛЕННЯ ЗУЖЕННЯ спектру + + зменшення кількості пацієнтів, що відстають від сучасної педіатрії: сучасні діагностичні/терапевтичні знання
НАСЛІДКИ ВІДХОДІВ ДІТЕЧИХ ЛІКАРНІСТЬ прихильність до пацієнта: лібералізуюча сегрегація відсутність сучасного інфекціологічного підходу невідновлювані антиінфекційні терапії практикують нерелевантне використання мікробіології
МАЛЕНЬКА УГОРСЬКА ЕТИМОЛОГІЯ малярія (ол.: Mal aria; погане повітря) грип (ол.: Influenza della stella; вплив зірок) ботулізм (лат.: Botulus; хурка) дифтерія (грец.: Διφθέρα; рулон шкіри) денге (суахілі: ka -dinga pepo, від злого духа ...) кала-азар (індуїст: чорна хвороба)
«У людства є лише три вороги: лихоманка, голод і війна; з них на сьогоднішній день найбільшою, найстрашнішою є лихоманка ". (Сер Вільям Ослер)
ІНФЕКТОЛОГІЧНІ ІНТЕЛЕКТИ "Лихоманка". "Лихоманка. Це не виглядає добре ". "Лихоманка. Це не виглядає добре. Горло також червоне ». ЩО МАЄ БУТИ? Якщо ми не можемо запідозрити конкретну клінічну інфекцію, ми підозрюємо інфекцію у нашого пацієнта лише на підставі невизначених симптомів (наприклад, лихоманки), тоді немає показань для протиінфекційного лікування. ІНФЕКТОЛОГІЧНИЙ ІНТЕЛЕКТ
C-РЕАКТИВНИЙ ПРОТЕІН зв’язуючого ліганду сімейства пентраксинів осаджує S. pneumoniae C-полісахарид пента + ragos
С-РЕАКТИВНИЙ ПРОТЕІН дуже великі індивідуальні відмінності у «вихідних» рівнях СРБ (генетичний поліморфізм) : інфекція, «інфекційна алергія», запальні захворювання, некроз; травма; аутологічні ліганди злоякісної пухлини: апоптотичні клітини, аномальні ліпопротеїни плазми, пошкоджені клітинні мембрани тощо. зовнішні ліганди: компоненти мікроорганізмів; фосфохолін (присутній у всіх еукаріотів та більшості прокаріотів) “інфекційна алергія” (ревма. лихоманка, ерит. кивок); запальні ставки (JRA, васкуліт, Reiter, Crohn, FMF та ін.); некроз (інф. міок., ту. емболізація, травма панкреатиту (великі оперативні втручання, опіки, переломи);
ПРОКАЛЦІТОНІН - УМОВИ З ПІДВИЩЕНИМ РІВНЕМ інфекція бактеріями, грибком, вірусом (!), Нейроендокринна паразитна пухлина, медулярний рак щитовидної залози, дрібноклітинний рак легенів у відповідь на ендотоксин або медіатори, що виділяються у відповідь на бактеріальні інфекції (тобто інтерлейкін (ІЛ)) -1b, фактор некрозу пухлини (TNF) -α та IL-6) і сильно корелює із ступенем та тяжкістю бактеріальних інфекцій. Оскільки регуляція РСТ послаблюється за допомогою інтерферонової (INF) -гамми, цитокіну, що виділяється у відповідь на вірусні інфекції, РСТ є більш специфічним для бактеріальних інфекцій і може допомогти відрізнити бактеріальні інфекції від вірусних захворювань.
КІНЕТИКА ПРОКАЛЦІТОНІНУ: Позитивна протягом 4 годин, максимум через 6 годин. Недолік: недостатньо конкретна (чутлива та висока прогнозна цінність негативності); межа не чітко визначена для всіх захворювань; напівкількісне дослідження недостатньо оцінено. Рівні Se-PCT при бактеріальній інфекції: -Грам-негативна бактеріємія з сепсисом: -Грам-позитивна бактеріємія з сепсисом: -локалізований процес захворювання/ІК-бактерія: /N Може припинити лікування. Прогностичний маркер смертності. великі переваги (недоліки) раннього позитиву перед CRP - надійні тести: KRYPTOR, Liaison BRAHMS, Elecsys BRAHMS. Попередня обробка впливає. Помилковий позитив: важка травма, серйозна операція, кардіогенний шок. Чутливий тест з хорошим NPV.
ПРОКАЛЦІТОНІН - ПРОДОВЖЕННЯ Хороший інструмент для оцінки деяких захворювань (сепсис новонароджених, короткочасна інфантильна лихоманка, сепсис з бактеріємією, VAP, постінфекція, дитячий пієлонефрит, імунологічно хвора лихоманка); з корисними межами. Не добре для оцінки етіології пневмонії! У критичному стані один параметр крім клініки при оцінці іншого фебрильного стану. Значення у разі підозри на сепсис: При 0,1 нг/мл негативне прогнозне значення становить 98%! Більш достовірні публікації не голосують за конкретний реагент, а досліджують інфекції в кожній системі органів окремо і намагаються встановити межі та прогнозні значення для досліджуваної молекули. Твереза інтерпретація повинна спиратися на останні дослідження. J Antimicrob Chemother 2012 липень
ВАРІАНТИ АНТИІНФЕКТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ІНФЕКТОЛОГІЧНІ ІНТЕЛЕКТИ (observatio) емпіричне лікування терапевтичне випробування цілеспрямована терапія превентивне лікування профілактика ІНФЕКТОЛОГІЧНІ ІНТЕЛІГЕНТИ
ГРИСТИКА - ІНФЕКТОЛОГІЧНА ІНТЕЛЛЕКТИВНА ЛІХВИНА І: -ІМУННА ДЕФІЦІТНІСТЬ +/- -ГЕМОДИНАМІЧНА НЕСТАБІЛЬНІСТЬ +/- КЛІНІЧНЕ ЛІКУВАННЯ.
ОСНОВА ЕМПІРІЧНИХ АНТИІНФЕКТИВНИХ ЛІКУВАННЯ ІНФЕКТОЛОГІЧНОГО ВПИСУ ХВОРИХ НА КЛІНІЧНІ ХВОРОБИ ЗНАННЯ ЧУТЛИВОСТІ ПОТЕНЦІАЛЬНИХ ПАТОГЕНІВ
ВІДПОВІДНІ МІКРОБІОЛОГІЧНІ ЗРАЗКИ ЗАПОБІГАЮТЬ ЛІКУВАТИ ХВОРОГО МІКРОБІОЛОГІЧНИМИ ВЗІМКАМИ! МІКРОБІОЛОГІЧНИЙ ЗРАЗОК ІНФЕКТОЛОГІЧНИХ ІНСТРУМЕНТІВ РЕЛЕВАНІВ МОЖЕ БУТИ ОТРИМАНИЙ ЛИШЕ З ОБЛАСТІ ІНФЕКЦІЇ. (КРОВЬ, ліквор, слива, плевральна рідина, сеча тощо) Обов’язковим є проведення гемокультурного обстеження перед початком лікування інвазивної бактеріальної інфекції. НІС НЕ!
ЯК АНТИБІОТИЧНИЙ ВІДМІННИЙ ВІД ІНШИХ ФАРМАКОНІВ? показання до застосування часто важче визначити, як правило, дозволяє етіологічне (причинно-наслідкове) лікування, його використання може опосередковано впливати на інших осіб
ПРИРОДНИЙ СТІЙКІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ ГРАМУ ГРАМ-ПОЗИТИВНИЙ: НАЛІДИКСОВА КИСЛОТА, АЗТРЕОНАМ, КОЛІСТИН-ГРАМ-НЕГАТИВНИЙ: ВАНКОМІЦИН, ПЕНІЦІЛІН (ВИКЛЮЧАЮЧИ:…), ОКСАЗОЛІДІНОНИ, СТРЕПТОГРАМІНИ
ПРИРОДНИЙ ОПІР КЛІТИННОЇ СТІНИ З КЛІТИННОЮ СТІНКОЮ: БЕТА-ЛАКТАМО БЕЗ КЛІТИННОЇ СТЕНКИ: БЕТА-ЛАКТАМОЗ АЕРОБНИЙ/АНАЕРОБНИЙ АЕРОБ: МЕТРОНІДАЗОЛЬ АНАЕРОБНИЙ: АМІНОГЛІЦИДИ: АМІНОГЛІКОЗА
ПСЕВДОМОНИ РІВУ ПРИРОДНОГО ОПОРУ: АМІНОПЕНІЦІЛІН +/- ІНГІБІТОР СУІЦИДІВ, I-II. ГЕН. CEFALOSPORINOS, CEFTRIAXON, CEFOTAXIM, ORAL CEFALOSPORINOK ENTEROCOCCUS: CEFALOSPORINOK, CLINDAMYCIN LEGIONELLA: AMINOGLYCOSIDES: NO
РІВ ПРИРОДНОГО ОПОРУ КЛЕБСІЕЛЛА: АМІНОПЕНІЦІЛІНОВИЙ ЕНТЕРАБАКТЕР: АМІНОПЕНІЦІЛІН +/- ІНГІБІТОР СУІЦИДІВ, І. ГЕН. ЦЕФАЛОСПОРИН ЛИСТЕРІЯ: ЦЕФАЛОСПОРІНОК: НАТ ШАПКА
НА РІВНІ ВИРОДІВ ПРИРОДНОЇ СТІЙКОСТІ E. FAECALIS: СТРЕПТОГРАМІНИ E. FAECIUM: КАРБАПЕНЕМИ S. MALTOPHILIA: КАРБАПЕНЕМИ C. GLABRATA: ФЛУКОНАЗОЛ: НІ
АНТИБІОТИКИ З МАРГІНАЛЬНОЮ ДІЯЛЬНІСТЮ ПРОТИ ПЕВНІХ ПАТОГЕНІВ S. AUREUS: CEFTIBUTEN S. PYOGENES: CIPROFLOXACIN, CEFTAZIDIM S. PNEUMONIAE: CIPROFLOXACIN H. INFLUENZOCEE (ERYTHROMITCIN)
Чим сильніше зараження, тим ширшим повинен бути антибактеріальний спектр! Сепсис S. pyogenes: пеніцилін ! STSS пеніцилін G +/- кліндаміцин NE VANCOMYCINT! НІЯКОГО АМОКСИКЛАВОТУ! MSSA сепсис: антистафілококовий пеніцилін/цефалоспорин першого покоління VANCOMYCINT NO! МЕНШЕ ЕФЕКТИВНИЙ! НІЯКОГО АМОКСИКЛАВОТУ! E. faecalis сепсис: ампіцилін
Сепсис S. pyogenes: пеніцилін ! STSS пеніцилін G +/- кліндаміцин NE VANCOMYCINT! НІЯКОГО АМОКСИКЛАВОТУ! MSSA сепсис: антистафілококовий пеніцилін/цефалоспорин першого покоління VANCOMYCINT NO! МЕНШЕ ЕФЕКТИВНИЙ! НІЯКОГО АМОКСИКЛАВОТУ! E. faecalis сепсис: ампіцилін
ВИЗНАЧЕННЯ КЛІНІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ: ПРО ДИХОВНИЙ ТРАКТ ВИЗНАЧЕННЯ КЛІНІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ ОСНОВНО: інфекція верхніх дихальних шляхів (клініка + вул) ангіна стрептокок: бактеріологія гострий середній отит: отоскопія гострий бактеріальний синусит (хвороба)
ПРО ДИХАЛЬНИЙ ТРАКТ ... Лікування дитини з фебрильними симптомами дихання без діагнозу ...
ПРО ДИХАЛЬНІ ... ІНТЕЛЕКТУАЛЬНІСТЬ ІНФЕКТОЛОГІЧНОЇ S. pneumoniae не виробляє бета-лактамази: У ПНЕВМОКОКІ НЕМАЄ ПІДГОТОВКИ ІНГІБІТОРІВ МІСЦЯ. Оскільки їх антиграмопозитивна ефективність незначна, пероральні цефалоспорини третього покоління при респіраторних інфекціях не можуть бути рекомендовані емпірично. Пневмонія M. pneumoniae: «атипус», «ходяча» пневмонія; найпоширеніший збудник пневмонії у віці старше п’яти років. ДУЖЕ РІДКА ХВОРОБА ПІД РІК ВІКУ!
НЕЗЦІЛЮЮЧИЙ ІНФЕКТОЛОГІЧНИЙ ІНТЕЛЕКТУРИ ФАРИНГІТУ ДЛЯ РОТАЛЬНОГО ПЕНІЦІЛІНУ: Діагноз резистентного пеніциліну S. pyogenes був неправильним (бактеріологічне дослідження?) Ускладнення Streptococcus angina розвинулось ІНФЕКТОЛОГІЧНІ ІНТЕЛЛЕНТИ
НЕЗЦІЛЮЮЧИЙ ІНФЕКТОЛОГІЧНИЙ ІНТЕЛЕКТУРИ ФАРИНГІТУ ДЛЯ РОТАЛЬНОГО ПЕНІЦІЛІНУ: Діагноз резистентного пеніциліну S. pyogenes був неправильним (бактеріологічне дослідження?) Ускладнення Streptococcus angina розвинулось ІНФЕКТОЛОГІЧНІ ІНТЕЛЛЕНТИ
ІНФЕКТОЛОГІЧНІ ІНТЕЛЛЕКТИВИ OTITIS MEDIA ACUTA// БАКТЕРІАЛЬНИЙ СИНУЗИТ, ЩО НЕ ЗАСТОСУЄТЬСЯ ДЛЯ ОС (АМІНО) ПЕНІЦІЛІН РОЗЧИН: макролід? пероральний цефалоспорин? який? амоксицилін у збільшених дозах! цефтріаксон! ІНФЕКТОЛОГІЧНИЙ ІНТЕЛЕКТ
НА ОС (АМІНО) НЕВИЛІКУЮЧА ВЕРХНЯЯ ДИХАТЕЛЬНА ІНФЕКЦІЯ ПЕНІЦІЛІНУ РОЗЧИН: Макролід? пероральний цефалоспорин? який? амоксицилін у збільшених дозах! +/- клавуланат цефтріаксон! ІНФЕКТОЛОГІЧНИЙ ІНТЕЛЕКТ
ВИЗНАЧЕННЯ ГЕПАТИТУ Рівні некроферментів у крові втричі-чотири рази перевищують верхню межу норми (без етіології)
ЕТІОЛОГІЯ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ гепатотропні віруси: Гепатит також спричинений системною інфекцією B C E ГОСТРА СИНДРОМА ГЕПАТИТУ: Герпесвірус людини "будь-який" вірус
ЧЕРВОНИЙ = ВХІДНА ВОРОТА + + ХАРАКТЕРИСТИЧНИЙ ІНТЕЛЛЕКТ ІНФЕКТОЛОГІЧНОГО В ЕКСКАНТИФІЧНОМУ ЕКЗАНТЕМІ САМО ДЛЯ НИЗЬКОЇ ДІАГНОСТИКИ КРАСНОГО!
«Часто глід іде так легко; пацієнти спочатку і тривалий час суворі, дуже мучаться над цим, і ті, кого починають невимовно обділяти: вони ненавиджуть усе і скаржаться на головний біль нестримного скорочення серця «s a»; їх часто рве: за цим слідує пекуче і пульсуюче тепло по всьому тілу; а ’спрага велика; «пульс» напружений, жорсткий і повний; a ’пацієнти іноді говорять, не приймаючи їжу, і їм важко дихати;
нарешті, на третій, а найчастіше на "четвертий день" орбант вибиває, до чого "красномовне середовище, як правило, послаблюється, а" пацієнти відчувають полегшення, більше не говорять без підстав, і вільно вони легко дихати. І якби в цьому стані не було полегшення після вибивання гулу; якби «дихати все одно було важко затриматися; і якщо «пацієнт говоритиме без постійного розуму, над ним існує велика небезпека». (Antal Störck; 1776; переклад Самуеля Рача; 1778.)
STSS - СИМПТОМИ ЗАГРОЗИ висока температура висока сильна больова токсичність як будь-яка ГАЗ-інфекція плюс: раптовий початок шоку та поліорганної недостатності
ПЕДІАЛІМ Лаймський бореліоз - клінічні прояви I. erythema migrans II. гематогенна дисемінація (міалгія, артралгія, ранній нейроборреліоз III. пізні симптоми (артрит, пізній нейроліз) кліщі, поширені іншими захворюваннями в Європі: Гранулоцитотропний анаплазмоз людини туларемія бабезіоз вірус енцефаліту енцефаліт Іxodes; B. burgdorferi Anaplas
ПЕДІАЛІМНІ ІНІЦІАЛИ ІНФЕКТОЛОГІЧНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ ЕРИТЕМИ МІГРАНИ ПОВ'ЯЗАНІ З КЛІНІЧНОЮ КАРТИНОЮ; НЕ ІНІКУЙТЕ СЕРОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ПЕРЕД АБО ПІСЛЯ ЛІКУВАННЯ - ДЛЯ КОНТРОЛЬНИХ МЕТ! діагноз: жало “1 - 3 - 5” без жала v. окрім НАЯВНІСТЬ СПЕЦИФІЧНОЇ ІГМИ В КРОВІ НЕ ВІДПОВІДАЄ НА ПРИСУТНІСТЬ “5 - 8” НЕЙРОПСЦІХІАТРИЧНИХ СИМПТОМІВ BIZARR. ЦЕ НЕ ДОПУСКУЄ ЛІКУВАННЯ АНТИБОРРЕЛІЇ. при защемленні: на його площі хв. Через 1 день - хв. 3 дні вирощування - хв. 5 см овальна еритема без жала v. подалі від нього хв. 5 днів вирощування - хв. 8 см овальна еритема
C. difficile інфекція в дитинстві Давайте розглянемо лише діарею певного віку! можна розглядати лише для немовлят, якщо є фактор ризику! у віці двох-трьох років ми шукаємо ще одну біду! пізніше дослідження фекалій доводить хворобу лише з фактором ризику ПМК = контрольне обстеження стільця CDI: перший крок лікування припинення прийому антибіотика препарату першої лінії вибору метронідазолу у важкому випадку/рецидиві 2. ванкоміцин с. мило + рукавички + хлорид + ізоляція
ХВОРОБА КАТОКОЗУ (КСД; ФЕЛІНОЗ) (B. HENSELAE, B КІТ КАРНОЗНА ХВОРОБА (CSD; ФЕЛІНОЗ) (B. HENSELAE, B. CLARRIDGEIAE) через один-сім тижнів: регіонарна лімфаденопатія (у 2/3 пацієнтів все ще спостерігається щеплення або папулопустула ) +/- загальні симптоми, лімфовузли зливаються в 1/6 випадків, ЛАП протягом 2-4 місяців стійкий гепатит, гранулематозний сплініт, симптоми нервової системи
ВИЗНАЧЕННЯ ДІАГНОСТИКИ щонайменше двох з наступного: первинне ураження після контакту з тваринами «стерильного» гною з лімфатичного вузла гранулематозний лімфаденіт мікробіологічні позитивита (серологія, культура, молекулярна біологія)
ВНУТРІШНІЙ РІКЕТЦІОЗ Гарячка Q (без висипу!) Клінічні прояви C. burnetii: «пневмонія + гепатит» пневмонія гемокультура негативна ІЕ… ТІБОЛА (ДЕБОНЕЛ) R. slovaca (Анаплазмоз гранулоцитотропу людини) Внутрішній, оскільки не Рікетцелла, а Цикокс Дермацентор - некроз, ешар та лімфаденопатія
ПРОТОСОНОЗ У НАШІЙ КРАЇНІ токсоплазмоз при інтактному імунітеті: гарячковий стан; мононуклеоз sy. при порушенні імунітету: важкі захворювання амебіазу плода - дизентерія амеб, абсцес печінки, метастатичний амебіаз лямбліоз гострий незапальний ентерит тривала діарея з мальабсорбцією
ТРОПІЧНІ ІНФЕКЦІЇ поперемінна лихоманка лейшманіоз середня плямиста лихоманка http://wwwnc.cdc.gov/travel/ CDC Інформація про здоров’я для міжнародних подорожей 2012; Жовта книга
ДІАГНОСТИКА ЗМІНИТЬ ЛІГИНИ Препарат із щільною краплею слід приготувати від лихоманки, яка три місяці перебувала в ендемічній малярії районі до лихоманки. (Лихоманка, що виникає протягом 1 тижня з моменту прибуття в ендемічну зону, майже напевно не має такого походження.) Тільки якщо ми задумаємось над цим!
КАЛА-АЗАР (хінді: чорна хвороба); VISCERALIS LEISHMANIASIS середземноморська +… тривала лихоманка схуднення гепатоспленомегалія панцитопенія гіпергамаглобулінемія Phlebotomus papatasi; пентада Л. доновані комплекс
Інфектологія - це міждисциплінарна професія, яка допомагає лікарям певних галузей (дитячої) медицини, а не хліборобству!
МЕДИЧНА НАВЧАННЯ - ЮБІЛЕЙНА СТОРІНКА “… педіатрія дуже рано використовувала допомогу інших професій, і жоден вужчий професійний шовінізм не проявився…. І ми можемо також сказати, що сфера інтересів педіатрів не сильно змінилася за 100 років, оскільки, хоча класичні інфекційні хвороби є справжньою рідкістю, інфекціологія поширена. … ”Тулассай Тівадар