Під час стимуляції рухової кори (MCS) у пацієнтів, ретельно відібраних для лікування, електричний струм підводиться до рухової кори за допомогою імплантованих електродів. Модуляція болю за допомогою MCS до кінця не з’ясована.
Стимуляція рухової кори хірургічним шляхом
У період з 1998 по 2007 рр. Про ефективність MCS при лікуванні знеболення (422 випадки) та рухових розладів (84 випадки) повідомлялося у 512 пацієнтів. Кількість пацієнтів, які отримують МКС, збільшується, а область показань постійно розширюється.
Стимуляція рухової кори для зняття болю
Можна стверджувати, що клінічні дослідження чітко припускають, що для ефективності знеболення необхідні інтактні кортикоспінальні шляхи та нейрональна система. Це означає, що у разі значного рухового дефіциту ефект MCS менш виражений.
Клінічні показання: Синдроми полегшення болю, які лікуються MCS, включають анестезуючу долорозу, невропатичний біль трійчастого нерва (TNP), центральний біль після інсульту (PSCP), постгерпетичну невралгію, складний регіональний больовий синдром (CRPS). Крім того, сюди входять периферичні больові синдроми деафферентації, такі як авульсія плечового сплетення, пошкодження сідничного нерва, пошкодження спинного мозку та фантомні болі в кінцівках.
Критерії відбору пацієнта. Ретельний підбір пацієнтів надзвичайно важливий для ефективного лікування, оскільки не всі пацієнти з хронічним больовим синдромом та руховими розладами однаково ефективні при стимуляції рухової кори. Пацієнти, у яких крім соматичного болю є рухова слабкість, рідше покращуються методом. Більше того, у разі значної атрофії кори головний субарахноїдальний простір і товстий шар спинномозкової рідини нижче твердої мозкової оболонки можуть негативно вплинути на поширення електричного струму. Голова і верхні кінцівки мають велику площу на зовнішній поверхні рухової кори. Отже, на ці поля може впливати сильніше стимуляція рухової кори, ніж на межполушарній поверхні, набагато глибше під поверхнею твердої кори.
Прогноз, протипоказання
Прогностичні фактори: Щодо знеболюючого ефекту стимуляції рухової кори (MCS), були виявлені наступні позитивні прогностичні фактори: а) непорушена або майже непорушена рухова функція, б) збережена термосенсорна дискримінація на хворобливій частині тіла, в) барбітурати та кетаміновий тест. позитивна відповідь, г) позитивна реакція в тесті на Пропофол, д) позитивний ефект транскраніальної магнітної стимуляції (ТМС). Слід зазначити, що позитивний результат TMS не передбачає чіткої ефективності, а негативний результат TMS, безумовно, не свідчить про неефективність MCS.
Протипоказання: а) епілепсія або епілептична активність під час обстеження ЕЕГ, б) попередня операція на базальних гангліях або інсульт, в) інші більш серйозні загальні захворювання, г) наркоманія. У разі більш важких супутніх психічних захворювань втручання не виключається, але слід належним чином враховувати стан пацієнта.
MCS продовжує залишатись так званою «поза маркою» показанням серед хірургічних методів лікування з помірною або хорошою терапевтичною ефективністю. В даний час стимуляція спинного мозку є більш поширеною для лікування невиліковного болю.
Перед прийняттям остаточного рішення слід врахувати наступне: а) готовність пацієнта співпрацювати протягом тривалого періоду спостереження та програмування до встановлення оптимальної стимуляції; б) здатність пацієнта поводитися з електронними технологіями та розуміти метод та (c) складність проведення певних медичних оглядів, таких як МРТ, після операції.
Необхідні тести: Перед операцією характер та інтенсивність болю слід оцінювати кілька разів за візуальною аналоговою шкалою (VAS). Потрібні КТ мозку, МР мозку, функціональне МР мозку (рухове та сенсорне). Може знадобитися МР-спектроскопічне дослідження таламусу та дифузійного тензора МР-трактографія кортикоспінальних шляхів. Ефект: Відповідно знеболюючий ефект у 40-50% може бути досягнутий у правильно відібраних пацієнтів для операції. Це може покращити якість їхнього життя, незалежність та роботу.
Стимуляція рухової кори для лікування рухових розладів
MCS при лікуванні рухових розладів
Рухова кора є частиною кола, утвореного корою головного мозку та тулубами. Модуляція електричним струмом безпосередньо впливає на важливі елементи нейронної схеми. Це субталамічне ядро (STN), путамен та інші коркові поля, пов’язані з рухом. MCS безпосередньо впливає на строгість і тремор та має уповільнений вплив на брадикінез. Дослідження ПЕТ продемонстрували збільшення rCBF у комплементарному руховому полі (SMA) та дорсолатеральній префронтальній корі (DLPFC), які, як відомо, недостатньо активізовані у пацієнтів із ПК. Це свідчить про те, що MCS за деяким загальним механізмом може діяти так само, як і інші хірургічні методи лікування хвороби Паркінсона, такі як палідотомія, стимуляція STN або стимуляція GPi.
Клінічні показання: MCS також продемонстрував свою ефективність при цілому ряді рухових розладів, включаючи хворобу Паркінсона та паркінсонізм, розлади руху після інсульту, дистонію та реабілітацію після інсульту.
Критерії відбору пацієнта. Що стосується рухових розладів, і зокрема хвороби Паркінсона, то за останні 15 років склався так званий золотий стандарт. Стимуляція рухової кори в основному застосовується у пацієнтів, для яких глибока стимуляція мозку (DBS) менш ефективна.
При хворобі Паркінсона позитивна відповідь на TMS передбачає ефективність MCS, хоча ефективні параметри стимуляції цих двох методів суттєво відрізняються. Похилий вік, атрофія кори, судинні ураження головного мозку, паркінсонізм та синдром Паркінсона плюс вважаються несприятливими провісниками.
Необхідні тести: У разі хвороби Паркінсона, як і інших рухових розладів, симптоми слід оцінювати на основі спеціальних шкал класифікації. Сюди входять Єдина шкала оцінки хвороби Паркінсона (UPDRS) та шкала Хоена - Яра. Серед інструментальних обстежень - церебральна КТ, церебральне МР-дослідження, функціональне МР-дослідження мозку (рухове та сенсорне). Крім того, може знадобитися МР-спектроскопічне дослідження як таламусу, так і дифузійного тензорного МР-трактографія кортикоспінального тракту.
Хірургічне втручання
Суть хірургічної процедури однакова, незалежно від того, чи проводиться вона для лікування невиліковного болю або рухового розладу. Для профілактики застосовують антибіотики та протисудомні препарати до, інтра- та післяопераційно.
Перша фаза - це визначення головної цілі, тобто розмежування рухової кори. У разі болю - рухова ділянка кори, що відповідає частині тіла, у разі хвороби Паркінсона - область рухової ділянки кори, що представляє руку. Обидва вони розташовані перед центральною борозниною (CS). Проекція CS визначається за допомогою КТ та МР обстежень шляхом візуалізації поверхні мозку. Перед CS, поле, що відповідає руці, можна легко визначити на КТ та МР-зображеннях на основі так званого сигналу "кнопки". Оскільки положення та форма рухової та сенсорної кори головного мозку різняться, потрібна власна анатомічна карта. Таким чином, цільова область точно призначається для стимуляції рухової кори.
Тестовий період
Період стимуляції тесту
Більшість нейрохірургів рекомендують використовувати пробний період стимуляції перед тим, як постійно підключати та вставляти генератор імпульсів (ІПГ). Це робиться з подвійною метою: з одного боку, щоб довести клінічний ефект, а з іншого, щоб уникнути дорогого імплантації IPG у разі неефективності. Період стимуляційного тестування зазвичай не перевищує двох тижнів. Стимуляція рухової кори за допомогою субмоторного порогового стимулу пацієнт не відчуває, і зазвичай для досягнення знеболюючого ефекту після кожної нової корекції потрібно 30 і більше хвилин. Тест позитивний, якщо хоча б одна установка стимуляції призводить до повторюваного знеболення 40-50% або більше, а стимуляція плацебо не дає результату. Для рухових розладів встановлення найбільш ефективної комбінації значень стимуляції є більш емпіричним. На відміну від значення амплітуди, яке завжди повинно бути нижче рухового та сенсорного порогів, як високі, так і низькі значення частоти можуть покращити симптоми у пацієнтів з ФК. Стимуляція зазвичай здійснюється безперервно. Одностороння MCS також може призвести до поліпшення рухових симптомів з обох сторін, хоча клінічний ефект може з часом зменшуватися, можливо, через звикання кори.
Імплантація системи
Імплантація імпульсного генератора
Якщо протягом досліджуваного періоду досягається достатня знеболення або поліпшення рухових симптомів, система імплантується. Пацієнта повертають до операційної, а електроди підключають до імплантованого генератора імпульсів (ІПГ). Це кардіостимулятор, який імплантується в підшкірний шар над грудним м’язом. Худим пацієнтам рекомендується розміщувати генератор під грудним м’язом. Це запобігає ускладненню ерозії шкіри та апаратним ускладненням. Після хірургічного відновлення кардіостимулятор можна запрограмувати амбулаторно.
Співробітники приватної практики Neuromed прагнуть до високого рівня професіоналізму, і здоров’я своїх пацієнтів є для них головним пріоритетом. Доступні послуги: нейрохірургічне обстеження, зокрема, на грижу диска, пухлину мозку, гідроцефалію, хворобу Паркінсона. Треморове обстеження - треморометрія, інструментальний аналіз руху також через дистонію. Хірургічна оцінка та догляд за мозковим кардіостимулятором, регулювання нейрокосмічного збудника. Фізіотерапія, фізіотерапія, транскраніальна стимуляція постійним струмом.