Представлено огляд щодо потрапляння сторонніх тіл у травну систему, його епідеміології, етіопатогенезу та клінічних проявів, залежно від типу та розташування стороннього тіла в шлунково-кишковому тракті, діагнозу, а також можливих ускладнень та лікування . Акцент робиться на частоті цих аварій.
DeCS: ІНОЗЕМНІ ОРГАНИ/епідеміологія; ІНОЗЕМНІ ТІЛА/етіологія; ІНОЗЕМНІ ОРГАНИ/діагностика; ШЛУНКОВО-кишкова система.
Більшість звітів про управління чужорідними тілами у немовлят та дітей ґрунтуються на зібраному досвіді, а не на клінічних дослідженнях. Діти можуть ковтати різні предмети, які зазвичай проходять через шлунково-кишковий тракт без ускладнень. Пік випадків потрапляння стороннього тіла всередину припадає на вік від 6 місяців до 3 років, і основною причиною є занедбаність. У старших дітей це, як правило, випадково, 1 хоча діти та підлітки з розумовою відсталістю чи психічними розладами також становлять групу ризику. Про них частіше повідомляється у чоловіків. На щастя, від 80 до 90% сторонніх тіл, що потрапляють у шлунок, викидаються спонтанно, хоча 10-20% вимагають ендоскопічної екстракції та 1% хірургічного втручання. два
З кожних 4 пацієнтів із потраплянням в організм сторонніх тіл 1 госпіталізується, а спостереження за тими, хто не потрапляє, проводиться амбулаторно, за погодженням з лікарем первинної медичної допомоги, який одночасно проводить та проводить діагностику більшість пацієнтів. 1.3
Етіопатогенез
Здається, монети є улюбленим предметом для ковтання дітьми, і на них припадає майже всі сторонні тіла стравоходу. 4 Подібним чином, дискові (кнопкові) батареї, що використовуються в годинниках, калькуляторах, фотоапаратах, слухових апаратах та іграшках, стали основною причиною їдких травм стравоходу у немовлят та дітей. 2.5
Враховуючи їх хімічний склад, існує 4 типи дископодібних батарей: оксид ртуті, оксид срібла, оксид марганцю та літій. Всі вони містять 20-45% розчин гідроксиду калію або натрію, а пошкодження тканин виникає як наслідок некрозу під тиском, опіків низькою напругою або корозійної травми в результаті витоку лужного розчину. Отруєння ртуттю є більш теоретичним питанням, і на сьогодні зафіксовано лише 1 випадок. 2 Елементальна ртуть, на відміну від оксиду ртуті, легко всмоктується і виробляється в шлунку, коли окис ртуті відновлюється в кислому середовищі.
Загострені та витягнуті предмети є проблемою високого ризику, оскільки до 33% перфорацій пов'язані з потраплянням цих сторонніх тіл в організм. 2.6 Певні предмети, такі як курячі кістки або риб'ячі кістки, довгі прямі шпильки, леза для бритви та зубочистки, слід вважати небезпечними. 7,8 Місця перфорації включають стравохід, С-петлю дванадцятипалої кишки, зв’язку Трейца, кінцеву клубову кишку, ілеоцекальний клапан і сигмовидну кишку.
Як загальний орієнтир, у школярів та підлітків предмети довжиною менше 5 см або шириною 2 см проходять спонтанно, а для немовлят та дошкільнят ця цифра становить 3 см. 2.7
Більшість дрібних загострених предметів, таких як цвяхи, гвинти, прямі шпильки та клопи, також спонтанно проходять. Дослідження на тваринах показали, що кишечник розширюється у відповідь на контакт слизової та загостреного предмета. Це розслаблення в поєднанні з осьовим потоком світла має тенденцію до обертання гострих предметів, зменшуючи ризик перфорації. З іншого боку, сторонні тіла зі скла, пластику та дерева, а також знімні вкладки консервованих напоїв не відображаються на звичайній рентгенографії.
Вплив м’яса майже завжди відбувається у дітей старшого віку та підлітків. Хот-доги - це продукти, які найчастіше викликають цю проблему, і місцем удару, як правило, є дистальна частина стравоходу.
Круглі або кубоподібні предмети без гострих країв або розширень є найменш небезпечними, але загострені та витягнуті предмети мають високий ризик. Ситуація погіршується, якщо вони їдкі або мають токсичний хімічний склад. 6.7
Клінічні прояви
Попадання в організм стороннього тіла будь-якого розміру може спричинити кашель і задуху, а потім ретростернальний біль, який стихає, переходячи в шлунок. Симптоми, що дозволяють припустити, що стороннє тіло знаходиться в стравоході, включають біль у грудях і слюнотеча, іноді задишка через стиснення гортані.
Об'єкти, що поселяються в стравоході, затримуються в одній із 3 його фізіологічних зон звуження: нижче м'яза крикофарингея, на рівні дуги аорти і над діафрагмою. Присутність стороннього тіла на інших рівнях повинно змусити запідозрити співіснування хвороби стравоходу. 8-10
Потрапляючи в шлунок, 90-95% усіх потрапляючих сторонніх тіл проходять, не викликаючи шлунково-кишкових симптомів. Наявність болю в животі, лихоманки, блювоти, гематемезу, ознак мелени або очеревини, створює ускладнення, які можуть бути перфорацією або крововиливами.
Діагностика
Діагноз слід запідозрити, коли сім’я або дитина підтверджує потрапляння стороннього тіла, для чого систематично слід робити простий рентген грудної клітки та лобової та бічної черевної порожнини. 7,8,11,12 Якщо це монета в стравоході, її плоску поверхню видно на передньозадній рентгенограмі, а межу на боковому огляді. Буває навпаки, якщо він знаходиться в трахеї. 4.11
Коли це дископодібна батарея, її можна побачити на передньозадній рентгенограмі, оскільки вона показує тінь подвійної щільності завдяки своїй біламінарній структурі; на боковій рентгенограмі видно закруглені краї та місце з'єднання між анодом та катодом. 2 Постійну рентгенографію грудної клітки та черевної порожнини слід завжди робити, щоб визначити розмір, місце розташування та орієнтацію об’єкта. Рентгеноконтрастні чужорідні тіла легко діагностуються, і припускається, що якщо це радіохвильовий об'єкт, може бути корисним введення невеликого об'єму розведеного барію.
Ендоскопія верхніх відділів травного тракту підтверджує наявність чужорідного тіла та дозволяє діагностувати схильні до захворювання та вторинні ураження слизової, а також їх екстракцію. 2,7,10,13
Показання до ендоскопічного видалення сторонніх тіл у шлунково-кишковому тракті:
1. Всі стравохідні.
2. Шлунковий та дванадцятипалий кишки:
а) Якщо вони гострі або загострені.
б) Якщо вони довжиною більше 4 см.
в) Якщо вони мають ширину більше 2 см.
г) Якщо вони містять їдкі речовини.
3. Якщо вони нерухомі:
а) Після 3 тижнів спостереження в шлунку.
б) Після тижневого спостереження в дванадцятипалій кишці.
Лікування
Звичайне лікування стороннього тіла в стравоході - це видалення під прямим зором за допомогою езофагоскопа. Рентгенограму слід повторити перед тим, як продовжити, щоб переконатися, що предмет не пройшов у шлунок. Припускають, що протягом 24 годин більша частина її переходить в шлунок спонтанно або після прийому рідини; З цієї причини деякі автори рекомендують у безсимптомного пацієнта інтервал очікування від 6 до 24 годин до вилучення. 2,4,8
Можуть бути використані різні методи, такі як гнучка ендоскопія, яка дозволяє безпосередньо візуалізувати слизову, спостерігаючи таким чином основне ураження перед видаленням предмета, або також у жорсткій ендоскопії. Ендоскоп ніколи не повинен вводити предмет у шлунок, тому слід уникати дилататорної техніки. Існує альтернатива для тупих предметів, таких як монети, яка полягає у введенні зонда Фолі при флюороскопії поза монетою балон потім надувають контрастною речовиною, а коли пацієнт знаходиться в косому положенні, катетер повільно видаляється. Фолі і чужорідне тіло одночасно, тим самим уникаючи аспірації. 12,14 Якщо неможливо зрушити його з рівномірною тягою, глюкагон 0,05 мг/кг можна вводити внутрішньовенно, оскільки це може спричинити достатню розслабленість стравоходу, щоб дозволити видалення.
Як правило, монети діаметром менше 20 мм мимовільно проходять через травний тракт.
Якщо це поглинання дископодібної батареї, поводження відрізняється. Його потрібно терміново видалити, оскільки час контакту, що становить лише 1 год, може спричинити ураження слизової оболонки, а перфорація може статися протягом 4 год.
Для ендоскопічного відновлення застосовують поліпектомічні петлі, ковш Dormia або щипці для зубів миші, із седацією та загальною ендотрахеальною анестезією для немовлят та дошкільнят, а у випадку батарей їх можна витягти за допомогою магнітного зонда за допомогою флюороскопії. п’ятнадцять
Загострені та витягнуті предмети потребують термінового видалення з великою обережністю, щоб не травмувати стінку стравоходу. Для цього потрібна осьова орієнтація об’єкта із загостреним краєм, розташованим дистально. По можливості буде використана покривна трубка, і в деяких випадках жорстка езофагоскопія може бути найбільш підходящою процедурою. Шпильки, якщо вони маленькі, відкриті або закриті, пройдуть без труднощів; однак, якщо вони великі, відкриті або закриті, їх швидко видаляють описаним способом. 7,8,13
Коли чужорідне тіло є радіопросвічувальним і підозрюється при попаданні всередину або є клінічні симптоми болю в грудях або гіперсалівації, показано термінове ендоскопічне втручання. Якщо предмет знаходиться в шийному відділі стравоходу або його точне місце розташування невідоме, ендоскоп буде обережно введений під прямим зором. Адекватна інсуфляція повітря для розтягування стравоходу або введення глюкагону парентерально, щоб викликати розслаблення стравоходу, полегшить видалення.
Вплив м'яса на дистальну частину стравоходу повинен бути знятий і може затримуватися на 12 годин, якщо симптоми дозволяють. Помірна седація або введення глюкагону можуть сприяти вигнанню. Розчинення м’яса папаїном вважається ефективним, але не рекомендується, оскільки ферментативне травлення може впливати на стінку стравоходу. Дві смерті від перфорації були пов’язані із застосуванням цієї сполуки. 2 Як тільки м’ясо «пройде», слід провести езофаграму або ендоскопію, щоб виключити захворювання стравоходу.
Пристосування для мишних зубів щелепи найкраще підходять для витягування їжі з стравоходу, монети найкраще витягувати за допомогою кошика Dormia, ручки поліпектомії або щипців зуба миші, коли є хребет або хребет. Цвяхи, шпильки або гвинти можна взяти за допомогою плоскогубців, або за допомогою щелепи крокодила, або за допомогою гумових наконечників. Великі предмети без гострих країв, такі як скляні кульки або іграшки, найкраще ловити в кошики Dormia. Вибір деяких з цих пристроїв - це індивідуальні переваги на основі досвіду оператора.
Коли предмет потрапляє в шлунок, в більшості випадків він проходить через шлунково-кишковий тракт, не завдаючи травми, тому видаляються лише рентгеноконтрастні сторонні тіла: 1) якщо вони їдкі, 2) великі (більше 5 см)), 3) сприйнятливий до внутрішньочеревної або внутрішньопечінкової міграції (голки, наприклад) та 4), присутній більше 10 днів. 3,7 Коли стороннє тіло випромінюється, лише ендоскопія дозволяє об'єкту знаходитись і видаляти. 7.13
Якщо буде обраний консервативний метод, буде збережена нормальна дієта, а батькам буде наказано просіяти стілець. Якщо предмет не знайдено через 5 днів, буде проведено рентген черевної порожнини, який повторюватимуться кожні 5 днів, поки не буде підтверджено вигнання. Проносні протипоказані, оскільки вони прискорюють перистальтику кишечника, збільшуючи ризик перфорації. 2.3
Коли серійні рентгенограми показують поступове переміщення стороннього тіла через кишковий тракт, еволюція не буде ускладнена. Гострий предмет, який залишається на тому самому місці більше 5 днів, міг проникнути в кишкову стінку або потрапити в дивертикул або апендикс Меккеля; в цих ситуаціях потрібно хірургічне втручання. Смертельна перфорація сталася у одного пацієнта, коли батарея потрапила в дивертикул Меккеля. Щоб задокументувати видалення батарейок, слід проводити постійне дослідження калу або серійних рентгенограм черевної порожнини, якщо воно триває більше 5 днів у товстій кишці, показано колоноскопічне відновлення, а якщо батарея зберігається в тонкому кишечнику і не рухатися протягом 5 днів або, незалежно від локалізації, з’являються симптоми болю в животі або подразнення очеревини, необхідне хірургічне видалення. 8
Оскільки чужорідні тіла шлунка мають тенденцію рухатися, перед проведенням ендоскопії слід повторити звичайний рентген черевної порожнини, уникаючи, таким чином, зайвих процедур. Перед спробою витягування воно буде переорієнтоване в шлунок, захоплення предмета пристроєм для вилучення може бути полегшено шляхом розміщення його вздовж більшої кривизни. Якщо є покривна трубка, це забезпечить міру безпеки, оскільки предмет витягується вгору по стравоходу. Великі предмети, такі як монети діаметром 1 дюйм, повинні бути орієнтовані фронтально, щоб полегшити їх проходження по стравоходу. Сильний розрив слизової оболонки та кровотеча з болем у грудях або животі свідчать про перфорацію стравоходу або шлунка.
Для вилучення гострих предметів було введено ряд спеціалізованих ендоскопів, включаючи плоскогубці для згинання штифтів, степлери Tucker та пристрій Clerf-Arrowsmith для закриття штифтів безпеки. 10.11
Іноді діти також розміщують предмети в прямій кишці. На щастя, майже всі спонтанно проходять через дефекацію. Більші або загострені предмети можна видалити за допомогою жорсткого сигмоїдоскопа розміру, що використовується для дорослих, або вагінального дзеркала та щипців Кохера. Для розслаблення анального сфінктера потрібна седація з глибокою загальною анестезією, а перед екстракцією необхідно зорієнтувати предмети у вертикальній площині.
Якщо стороннє тіло виходить за межі сфери дії сигмоїдоскопа, існує 2 варіанти: скористатися колоноскопом, витяжними щипцями та кришкою, або почекати від 24 до 48 годин і дати об’єкту природний спуск перед сигмоїдоскопічним видаленням. Завжди необхідно перевірити слизову оболонку низхідної ободової кишки, сигмовидної кишки та прямої кишки, щоб перевірити наявність пошкоджень слизової. Слід пам’ятати, що деякі сторонні тіла потребують хірургічного видалення. два
Предмети, що перебувають у стравоході, повинні бути негайно видалені, оскільки майже всі тупі піддіафрагмальні сторонні тіла можуть бути оброблені без ризику ускладнень. Відновлення за допомогою гнучкої ендоскопії під загальною анестезією має чітко встановлений запас міцності та є обраною терапевтичною процедурою, оскільки має ту перевагу, що дозволяє діагностувати схильні або вторинні ураження слизової. 16,17 Альтернативи ендоскопічної екстракції включають балонну техніку з катетером Фолі і розширення стравоходу за допомогою свічок запалювання; однак не забувайте, що деяким пацієнтам потрібна операція.
Резюме
Проводиться огляд щодо виявлення чужорідних тіл у травній системі, його епідеміології, етіопатогенезу та клінічних проявів, відповідно до типу та локалізації стороннього тіла в шлунково-кишковому тракті, діагнозу та можливих ускладнень та лікування. Акцент робиться на частоті цих аварій.
Тематичні заголовки: КОРОТНІ ТІЛА/епідеміологія; КОРОБНІ ТІЛА/етіологія; КОРОБНІ ТІЛА/діагностика; ШЛУНКОВО-кишкова система.
Бібліографічні посилання
- Меснер А.Х. Підводні камені у діагностиці чужорідних тіл аеродигенного тракту. Clin Pediatr Phila 1998; 37 (6): 359-65.
- Бірн WJ. Сторонні тіла, безоари та потрапляння їдкого в організм. Clin Endosc North Am 1994; 1: 103-24.
- Карло М. Їдкий прийом всередину та сторонні тіла в шлунково-кишковій системі Curr Opin Pediatr 1998; 10 (5): 16-22.
- Брауер А.Ф., Коннерс Г.П., Охсеншлагер Д.В. Спонтанне проходження монети, що лежить у верхній частині стравоходу. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998; 44 (1): 59-61.
- Темпл DM, McNeese MC. Небезпека поглинання батареї. Педіатрія 1983; 71: 100-2.
- Хендерсон КТ, Енгель Дж, Шлезінгер П. Проковтування сторонніх тіл: Огляд та запропоновані вказівки щодо поводження. Ендоскопія 1987; 19: 68-71.
- Мугено Ж.Ф. Ендоскопія травної системи. В, Navarro J, Schmitz J Eds. Гастроентерологія Педіатріка. Розділ 42. Париж: Медичні науки, Фламаріони; 1987.с.475-84.
- Sarihan H, Kaklikkaya I, Ozca F. Проковтування дитячої шпильки. J cardiovasc Surg Torino 1998; 39 (4): 515-18.
- Аль Куда А, Дарадке С, Абу Халаф М. Сторонні тіла стравоходу. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13 (5): 494-8.
- Бенарох Л.М., Рудольф CD. Вступ до езофагогастродуоденоскопії та ентероскопії. Clin Endosc North Am 1994; 1: 125-47.
- Холінгер Л.Д. Управління гострими та проникаючими сторонніми тілами верхніх аеродигенних шляхів. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990; 99: 684-8.
- Morrow SE, Bickler SW, Kennedy AP, Snyder CL, Sharp RJ, Ashcraft KW. Балонне вилучення стороннього тіла стравоходу у дітей. J Pediatr Surg 1998; 33 (2): 266-70.
- Хурана А. К., Сарая А, Джайн Н, Аман V, Сен С. Управління чужорідними тілами верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Trop Gastroenterol 1998; 19 (1): 32-3.
- Odetoyimbo O. Foley kateter, простий пристрій для видалення стороннього тіла стравоходу. Trop Geogr Med 1990; 42: 185-7.
- Оливки JP, Бретон A, Sokhn M, Pona N, Rives JJ, Broué P. Магнітне видалення поглинених батарей у дітей. JPGN 2000; 31 (S2): 187.
- Ríos G, Miguel I, Saelzer E. Ендоскопічне видалення сторонніх тіл із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у дітей. JPGN 200; 31 (S2): 189.
- Olives JP, Breton A, Sokhn M, Reves JJ, Broué P. Проковтнення сторонніх тіл у дітей. Ендоскопічне лікування 395 випадків. JPGN 2000; 31 (S2): 187.
Отримано: 25 листопада 2001 р. Затверджено: 14 травня 2002 р.
Доктор Тріні Фрагозо Арбело. Лікарня "Педро Борраш". Calle F y 27, Ведадо, муніципалітет Плаза, Гавана, Куба.
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons