реферат

Щоб описати сучасне використання лікування для профілактики або лікування артеріозуса (PDA) у недоношених дітей, воно досліджує взаємозв'язок між різними стратегіями лікування та результатами новонароджених та вивчає відмінності цих процедур між центрами.

Вивчати дизайн:

Когортне дослідження у немовлят, народжених у віці від 23 до 30 тижнів вагітності, під керівництвом Pediatrix Medical Group з 1997 по 2004 рр. Ми зібрали дані про демографічні дані, індометацин та перев’язку, а також результати наступних п’яти груп: профілактика індометацину: лікування індометацином щоденне життя немовлят (DOL) 0 або 1; показано лікування індометацином: немовлята, які отримували індометацин після DOL 1; КПК без лікування: діти з КПК без звіту про лікування; Тільки перев’язка: діти з перев’язуванням КПК без індометацину та без КПК: діти без КПК та без лікування.

результати:

Профілактичний індометацин вводили 6189 (18%) пацієнтам, 5690 (16%) пацієнтів отримували вказане лікування, 3886 (11%) пацієнтів мали КПК без лікування, 702 (2%) пацієнти отримували лише перев'язку та 18 136 (52%) пацієнтів). ) у пацієнтів не було КПК. У багатофакторному аналізі смертність тих, хто вижив до 2-денного віку, була нижчою (коефіцієнт шансів (OR) 0, 6, 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,5 до 0, 7, P 1 та хронічна хвороба легень (CLD). A причинно-наслідковий зв'язок між КПК та цими захворюваннями не встановлений, багато неонатологи вводять індометацин профілактично для запобігання внутрішньошлуночковим кровотечам (IVH), з додатковою перевагою зменшення частоти симптоматичних КПК. ті, що пов'язані з ознаками та симптомами (тобто симптоматичними КПК). Меншість дітей з діагнозом КПК піддаються хірургічному перев'язуванню, найчастіше, коли медична терапія не дає результатів.

Ці терапії вводяться для зменшення супутньої захворюваності. Однак існує мало доказів того, що запобігання або лікування PDA зменшує частоту цих захворювань, а лікування індометацином та хірургічне перев'язування пов'язані з серйозними побічними ефектами, такими як перфорація кишечника 5, 6, 7 та параліч голосових зв'язок. Хоча ці методи терапії є загальними, їх використання залишається джерелом постійних дискусій. 9

Ми описуємо сучасний спосіб лікування для профілактики або лікування КПК у недоношених дітей, які отримують допомогу від національного консорціуму постачальників медичної допомоги новонародженим. Ми вивчимо зв'язок між різними стратегіями лікування та результатами новонародженості та розглянемо відмінності в цих практиках між центрами. Ця інформація буде корисною при розробці рандомізованих, контрольованих досліджень стратегій управління КПК.

Матеріали і методи

Щодо новонароджених, які мають право на включення в дослідження, пацієнти опікувались у відділенні інтенсивної терапії новонароджених, яким керувала Педіатрікс Медична Група. Зі сховища даних Pediatrix Medical Group, 10, 11, ми ідентифікували немовлят, народжених між 23-м і 30-м тижнями вагітності з 1 січня 1997 року по 31 грудня 2004 року. Немовлята включаються до складу даних, якщо їх звільнили з підрозділу; це включає звільнення, переведення в іншу установу або смерть. Ми оцінили дані щодо клінічних та демографічних змінних, включаючи вагу народження, передбачуваний термін вагітності (EGA), стать, расу та використання індометацину, звіти про діагностику PDA та/або хірургічну перев’язку PDA. Набір неідентифікованих даних не включає дані про те, як був діагностований PDA, та ехокардіографічні дані у діагностованих пацієнтів. Подібним чином немає даних про те, як ваш лікар вирішив лікувати ваш КПК під час першого діагностування. Через те, як реєстрували дані про ліки, ми оцінювали лише перший курс лікування і не змогли отримати інформацію про дозу. 12 Ми не оцінювали результат новонароджених, які зазнали багаторазового прийому індометацину.

Вивчаючи таблиці лікарських засобів та діагнозу, ми виявили п’ять різних груп пацієнтів, визначених у PDA та/або звіті про лікування для профілактики або лікування PDA, наступним чином:

Профілактичний індометацин: включені діти, які вперше отримували індометацин від DOL 0 або 1. Ми не розрізняли використання індометацину для профілактики ВГЧ або його використання для профілактики або лікування КПК.

Індометацин: лікування немовлят, серед яких були немовлята, які вперше отримували індометацин після DOL 1. Ми припустили, що використання індометацину після DOL 1 (2 дні після пологів) завжди було для лікування КПК. Ми не знайшли, які докази використовувались для підтвердження діагнозу PDA, передбачуваного клінічного значення PDA, розміру PDA або кількості введених доз індометацину.

Нелікований КПК: включені діти з діагнозом КПК, для яких не повідомлялося про лікування (тобто індометацин або перев’язка).

Тільки перев’язка: Не повідомлялося про новонароджених, які були включені в перев’язку PDA і жодного попереднього прийому індометацину.

Відсутність КПК: немовлята, у яких не було повідомлень про лікування або перев’язку КПК чи індометацину в будь-який час до виписки.

Ми досліджували кожну з цих груп на предмет демографічних характеристик, смертності та загальних захворювань новонароджених, включаючи CLD, NEC, перфорацію кишечника, передчасну ретинопатію (ROP) та IVH. ХЛН визначали як лікування киснем при виписці або через 36 тижнів після менструації, залежно від того, що настало раніше. Визначення випадків/операцій щодо інших захворювань такі самі, як і для мережі Вермонт-Оксфорд і підтверджені регулярними аудитами. Крім того, ми дослідили наявність перев’язок у профілактичних закладах та вказали групи, які отримували індометацин.

Ми визначили постнатальний вік, у якому проводили початкові методи лікування, та зміни у використанні стратегій лікування протягом періоду дослідження. Ми також оцінили мінливість сайту при використанні стратегій. При аналізі конкретного місця ми використовували дані з сайтів, які опікувались принаймні 20 гестаційними дітьми, прийнятними за період дослідження.

Дозвіл на проведення аналізу без письмової інформованої згоди надається Університетом Північної Кароліни в Біомедичній інституційній комісії з вивчення біомедичних питань.

статистика

Медіана, діапазон та квартилі обчислювались тоді, коли дані зазвичай не розподілялись. Ми порівняли відмінності між групами лікування за допомогою одно- та багатовимірних методик. Безперервні змінні (EGA та маса тіла при народженні) оцінювали за допомогою одностороннього дисперсійного аналізу (ANOVA), щоб визначити відмінності між усіма групами лікування. Коли відмінності були виявлені ANOVA, для оцінки кожного можливого двогрупового порівняння використовувались двосторонні t-тести Стьюдента. Категоричні змінні (наприклад, раса та стать) оцінювались за допомогою двоступеневого тесту χ 2 та точного тесту Фішера. Непараметричні безперервні дані оцінювали за методом Kruskal-Wallis ANOVA. Після єдиного аналізу ми використали багатовимірну логістичну регресію для розрахунку скоригованого АБО для смерті та захворюваності між двома групами (вказане лікування проти КПК без лікування). В логістичний регресійний аналіз ми включили змінні, які ми знайшли в одноваріантному аналізі в P

стратегії

Виведення навчальних груп.

Повнорозмірне зображення

Частка немовлят у когорті за роками у групі, яка отримувала профілактичний індометацин, вказувала на групу, яка отримувала індометацин, групу з лише перев’язуванням, групу КПК та КПК без групи лікування. Числа не складаються на 100% через округлення.

Повнорозмірне зображення

Демографічні показники кожної групи наведені в таблиці 1. Немовлята, які отримували профілактичний індометацин, були менш зрілими в порівнянні з дітьми, які отримували вказане лікування або мали КПК без лікування. Немовлята в групі лише для перев'язки були меншими, менш зрілими і мали більше шансів народитися порівняно з немовлятами в усіх інших групах. Немовлята без КПК були більш зрілими, більшими, мали вищі показники за шкалою Апгар і рідше вимагали допоміжної вентиляції легенів протягом перших 2 днів після народження. Немовлята, які отримували вказане лікування індометацином, мали подібну демографічну характеристику (термін вагітності, вага при народженні, стать, раса матері та показник за шкалою Апгар) у порівнянні з немовлятами, які отримували КПК без лікування.

Стіл в натуральну величину

Процентні відмінності у кожній групі лікування за гестаційним віком показані на малюнку 3. Частота профілактичного індометацину була найвищою у найнижчий вік гестації, коливаючись від 26% немовлят у 23 тижні до 6% через 30 тижнів. Частота перев'язок також була найвищою у найнижчий вік гестації, коливаючись від 7% немовлят у 23 тижні до менш ніж 1% у 29 та 30 тижнів.

Частка немовлят гестаційного віку в групі, яка отримувала профілактичну терапію індометацином, вказувала групу, яка отримувала індометацин, групу, яка лише перев'язувала, або групу, що не отримувала КПК.

Повнорозмірне зображення

Час лікування індометацином та перев’язуванням PDA показано на малюнку 4. Цей малюнок показує частку дітей, які отримували лікування індометацином у кожному післяпологовому віці, порівняно із загальною кількістю дітей, які отримували це лікування як профілактичне або призначене лікування. Більше 50% усіх дітей, які отримували індометацин, лікувались профілактично. Частота зазначеного лікування індометацином досягла максимуму при DOL 2, а потім знизилася протягом першого тижня життя. В аналізі термінів перев’язки PDA загальну кількість перев’язаних дітей, незалежно від того, отримували вони попереднє лікування індометацином, використовували як знаменник для обчислення співвідношень у кожному післяпологовому віці. Невелика частка немовлят була перев’язана протягом перших 2 днів життя; Пік був на рівні DOL 3. П’ятдесят відсотків перев’язок стався на DOL 4. На рисунку показано пік після DOL 21, що відображає сукупну частоту пізніших перев’язок.

Післяпологовий вік (дні від народження) першого застосування лікування індометацином та перев’язки КПК. Частка дітей показує відсоток дітей, які отримували перше лікування індометацином у кожен післяпологовий вік, у всіх немовлят, які отримували будь-яке лікування індометацином, і відсоток дітей, яких перев’язували в кожен післяпологовий день у віці всіх перев’язаних дітей . Вертикальна лінія представляє розподіл між немовлятами в профілактичній групі, яка отримувала індометацин, та зазначеній групі лікування.

Повнорозмірне зображення

Дитяча смертність та захворюваність за групами наведені в таблиці 2. Ми виразили смертність як загальної смертності, так і смертності у немовлят, які пережили більше 2 та 7 днів. Немовлята, які перев'язувались без індометацину, мали вищу частоту смертності в усі моменти часу (від 12 до 14%), тоді як у немовлят без КПК найнижча смертність була у віці 2 днів (5%). У дітей, які вижили у віці 2 днів, у дітей, які отримували неліковані КПК, рівень захворюваності на ХЛЛ був нижчим у порівнянні з немовлятами, які отримували профілактичне або призначене лікування (34 проти 41% та 42%). Захворюваність на НЕК та важкий рівень ВГС (ІІІ або ІV ступеня) була однаковою у немовлят, які отримували профілактичний індометацин, у немовлят, які отримували вказане лікування, та у немовлят, які отримували КПК без лікування. Немовлята, які отримували зазначене лікування, мали вищу частоту перев’язки КПК (18%) порівняно з дітьми, які отримували профілактичний індометацин (9%). У немовлят, які не отримували нелікованих КПК, у групі, яка отримувала індометацин, рівень захворюваності на серйозний ROP та перфорацію кишечника був нижчим.

Стіл в натуральну величину

Ми провели багатофакторний аналіз для розрахунку скоригованих OR для порівняння результатів між КПК без групи лікування та зазначеної групи, яка отримувала індометацин. Інші групи не оцінювались у цьому порівнянні, оскільки вони представляють різні популяції з точки зору маси тіла та зрілості та включають інші потенційні упередження у результати. Щоб забезпечити більш легітимне порівняння між групами, розраховували захворюваність між тими, хто пережив вік старше 2 днів. Вага народження, ЕГА, вроджений статус та пренатальні стероїди були включені у всі моделі. У цьому аналізі смертність тих, хто вижив до 2-денного віку, була нижчою (АБО 0,6, 95% ДІ від 0,5 до 0,7, Р

a ) Частка немовлят, які отримували профілактичне лікування індометацином протягом досліджуваного періоду, виражена у відсотках від усіх дітей у групі на місці. Протягом періоду дослідження ми використовували дані з веб-сайтів, що повідомляють про принаймні 20 дітей гестаційного періоду. Місця, де було зареєстровано менше 20 пацієнтів, які мають право на дослідження, були виключені. b ) Частка немовлят, яким було призначено лікування індометацином, виражена у відсотках від усіх кандидатів на лікування (загальна кількість усіх дітей у зазначеній групі, яка отримувала індометацин, плюс діти на КПК без групи лікування). Протягом періоду дослідження ми використовували дані з веб-сайтів, що повідомляють про принаймні 20 дітей гестаційного періоду. Місця, де було зареєстровано менше 20 пацієнтів, які мають право на дослідження, були виключені.

Повнорозмірне зображення

обговорення

У нашому описовому дослідженні представлені останні тенденції в управлінні КПК у великому консорціумі постачальників медичної допомоги новонародженим. Оцінене лікування включало профілактичний індометацин, індометацин, призначений після перших 2 днів життя, та хірургічну перев’язку. Як казали інші, в нашій когорті діти з нижчим гестаційним віком частіше отримували індометацин, або профілактично, або як лікування існуючих КПК, і частіше піддавались лігуванню без попереднього лікування індометацином. Цілком ймовірно, що відносно високий рівень профілактичного індометацину у найменш дорослих дітей був мотивований потенціалом зменшити ймовірність серйозного ВГЧ замість запобігання PDA. Не виявилося значних змін у відносному використанні цієї стратегії лікування протягом 8-річного періоду дослідження.

Перев'язка без попереднього лікування індометацином відбувалася майже виключно у немовлят, народжених менше 27 тижнів вагітності. Діти без КПК були більшими та зрілішими, і їм було менше шансів підтримувати ШВЛ у ранньому неонатальному періоді. Ці групи представляють демографічно різні групи. Це спостереження є важливим і демонструє складність оцінки результатів новонароджених із і без КПК та вплив перев'язки на результати в будь-якому ретроспективному огляді, де "розмір і тяжкість КПК" не оцінюються.

Ми досліджували смертність та різні захворюваності між групами немовлят, визначеними процедурами лікування для профілактики або закриття КПК. Ми припускаємо, що ці результати значною мірою відображають ризики, а отже і властиві забобони, породжені демографічними показниками кожної групи. Наприклад, діти мали пережити перші 2 дні життя, щоб мати право на зазначене лікування. У випадку PDA без групи лікування, ймовірно, деякі діти померли без лікування PDA, оскільки не було проведено інтенсивної терапії (включаючи лікування PDA). Крім того, смертність, ВГЧ, ROP та CLD були найпоширенішими в групі лише для перев'язки, у якій немовлята були найменшими та найменш зрілими порівняно з усіма іншими групами. На противагу цьому, група немовлят без КПК, у якій діти були найбільшими та зрілими, мала найнижчі показники смертності та цих захворювань.

Дві групи мали подібні вихідні характеристики, до групи входили немовлята, які отримували вказане лікування індометацином, а група немовлят не отримувала нелікованих КПК. Смертність була збільшена у немовлят з нелікованими КПК, з абсолютною різницею ризику 2% між двома групами. Ця різниця зменшилась для смертності після 7-денного віку. Також були розбіжності між цими групами за трьома іншими результатами: абсолютна різниця у захворюваності на ІХС 8%, ROP 4% та перфорація кишечника 1% у нелікованих немовлят із КПК, з нижчою частотою порівняно з пацієнтами з КПК. новонароджені в зазначеній групі лікування.

Оскільки це не було рандомізованим дослідженням, на групування міг впливати ряд факторів, які могли вплинути на ймовірність цих результатів. Рішення не лікувати КПК може бути зумовлене наявністю КПК у важкохворих дітей, щодо яких агресивна допомога вважається непотрібною і які згодом померли. З іншого боку, лікування дітей, які мали легку хворобу і з меншою ймовірністю розвивали захворюваність, або немовлят, які мали менші КПК та менший приплив крові до легенів, можна було відмовити. Альтернативне пояснення полягає в тому, що лікування індометацином безпосередньо сприяє виділенню захворювань, як пропонується при перфорації кишечника. 5, 7, 14

Застосування стратегій запобігання або лікування КПК між різними сайтами було різним. Профілактичний індометацин застосовували приблизно до 59% дітей у деяких центрах, що припускає, що всі діти в цих центрах отримують лікування в цьому центрі у відносно похилому віці гестації. На противагу цьому, профілактичний індометацин ніколи не застосовувався в інших центрах. Застосування цього лікування також було різним. У деяких центрах лікували 100% дітей з КПК, а в інших центрах жодного з дітей з КПК не лікували індометацином. Цю мінливість неможливо пояснити різницею у розподілі гестаційного віку чи ваги народження серед населення цього місця. Ці спостереження свідчать про те, що не існує загальновизнаного стандарту допомоги для профілактики або лікування КПК і що лікування в деяких центрах є варіантом, який не використовується.

Це дослідження має кілька обмежень, які впливають на здатність робити висновки. Діагноз PDA не базувався на єдиному оперативному визначенні і міг залежати від рішення щодо збору діагностичної інформації (наприклад, ехокардіограми). Рішення про лікування PDA і, отже, включення до групи лікування не було випадковим. Це було зроблено на розсуд клініки, і наші дані показують широку варіативність на практиці. Хоча багатовимірні аналітичні методи допомагають компенсувати дисбаланс між групами, у модель можуть бути включені лише фактори, які, як відомо, впливають на результати та були наявні в наборі даних. Отже, це дослідження та практично всі спостережні дослідження, швидше за все, породять питання та гіпотези, ніж дадуть переконливі результати.

висновки

Зазвичай застосовуються методи профілактики або вимкнення КПК, але вибір дітей для лікування та рішення про те, коли і як лікувати, сильно відрізняється в різних центрах. На основі порівняння результатів між групами немовлят, які отримували різні стратегії профілактики або припинення лікування, включаючи групи нелікованих дітей, це дослідження не дає чітких доказів того, що будь-яка стратегія покращує результат. Отримані нами дані вказують на необхідність рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень щодо ефекту лікування КПК у недоношених дітей. У цих дослідженнях в ідеалі не було б кросинговеру в групі плацебо. Враховуючи результати цього дослідження, ми вважаємо, що це прийнятний варіант.