Пухлина стравоходу та шлунка SZTE Онкотерапевтична клініка

стравохід

Епідеміологічні дані Частота зростає, Mo-n 250-300 нових новоутворень на рік Чоловіки: жінки = 10: 1 Найбільш сквамозні та аденококкові. Прогноз несприятливий, 1-річна виживаність після резекції 70%, 2-річна 25-30%, 5-річна 15-18% Часто в запущеній (непрацездатній) стадії виявляють Т3-Т4

Локалізація Шийний відділ: від крикоподібного хряща до грудної порожнини Грудний відділ: верхня третина до роздвоєння (18-24 см) kp. третя область біфуркації (24-32 см) нижня третина до 40 см. Черевний відділ: зустріч стравоходу та кардії близько 2-3 см.

Поширення Плоскоклітинний рак може поширюватися на просвіт і позасвітлово, але також може поширюватися внутрішньошкірно, повзаючи по стінці. Навколишні тканини часто інфільтруються: напр. стравохід, аорта аденоків розвиваються в нижніх третинах, часто на ґрунті ураження Баррета, що запобігає раку. Метастази в лімфатичні вузли даються регіонально, а надключичні, середостінні та чревні целіакія - не рідкість. зустрілися. сім.

TNM T1: Пухлина інфільтрує власну пластинку, підслизова оболонка T2: Пухлина інфільтрує м’язові власні речовини T3: Пухлина інфільтрує адвентицію T4: Пухлина інфільтрує навколишні структури N1: Регіональні метастази M1: Далекі метастази, включаючи целіакію

Діагноз: анамнез: резекція шлунка, пухлина гіпофарингею, частіше при ГЕРХ, схильність до куріння, алкоголю, гарячої гострої дієти. Фізичний огляд: втрата ваги, утруднене ковтання. Ендоскопія: езофагоскопія, бронхоскопія.

Ендоскопічне зображення трахео-стравохідного свища

Догляд Переважно хірургічна, лише радикальна хірургічна операція може бути лікувальною Променева терапія: післяопераційне ложе пухлини RT, остаточне RT в непрацездатному випадку, паліативна RT Хіміотерапія: недостатньо ефективна сама по собі, у поєднанні з RT покращує результати резекцій Postop. KT не має користі Найкращий результат, найдовше виживання в придобі. Очікується K-RT та подальша радикальна операція. Сильна підтримка через громіздке годування

ОДИНРОВА РАДІОХІМОТЕРАПІЯ 30 мг/м2 ЦИСПЛАТИН на тиждень 1x опромінення 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Макроскопічна пухлина стравоходу та оточуюча зона безпеки, циркулярно 2 см, поздовжній 5-5 см, що включає лінію очікуваного внутрішньомурального та лімфатичного поширення. Доза 45 Гр + поступово зменшується, при частці 1,8 Гр до 70 Гр

Процеси індикації променевої терапії в межах комплексного плану лікування, інформація про пацієнта Підготовка: розміщення пацієнта, запис, моделювання-ct-3d дизайн, настройка стимуляції, перевірка поля, звуження поля опромінення Управління пацієнтами, допоміжна допомога

Етапи планування 3D-опромінення 1. Сканування зрізів зображення (КТ) (віртуальний 3D-пейзаж тіла) 2. Контур об'єму (-ів!) Та органів ризику на кожному зрізі 3. Визначення параметрів опромінення (кількість полів, розмір, кут), енергія опромінення, якість/фотон або електрон, кут коліматора, кут столу, клини, болюси, блоки тощо/4. Оцінка різних варіантів конструкції, призначення дози

ПРОЦЕСИ ОПРОМІНЕННЯ Запис місця розміщення пацієнта Візуалізація КТ 3D-дизайн Перевірка дизайну коригування MR-PET-CT Оцінка дизайну Динамічне зменшення PTV

Паліативна брахітерапія 3x5 Гр Для стенозуючого стравоходу, лише паліація

Лікування стенозу стравоходу

Онкологічне лікування раку шлунка

Рак шлунка - епідеміологія Друга провідна причина смертності від раку у всьому світі (7-е місце в США)> 60% нових випадків захворювання припадає на країни, що розвиваються Шлайзенгер і Фордтран (9-е видання)

Дієта є важливим фактором. Дієта з високим вмістом копченої їжі та низьким вмістом фруктів та овочів може збільшити ризик раку шлунка. Інші фактори, пов’язані з захворюваністю на рак шлунка, включають хронічне запалення шлунка, анемію, виразку шлунка, інфекцію H. pylori, генетику, куріння, дієту, бідну клітковиною, і вживання алкоголю

Рак шлунка - епідеміологія http://info.cancerresearchuk.org/ cancerstats Sleisenger and Fordtran (9-е видання)

Рак шлунка - епідеміологія http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats

Клінічна презентація раку шлунка Первинний діагноз зазвичай відкладається через відсутність ранніх симптомів. Лише 50% мають неспецифічні шлунково-кишкові шлунково-кишкові шлунково-кишкові шляхи (тобто диспепсію), які не відрізняються від доброякісних захворювань. Sxs може покращитися при ІПП (загоєння злоякісної виразки пропустили ЕГД ) Необхідно утримувати ІПЦ для нових диспептичних sxs у балах> 45 років до після EGD До 90% західних шлункових клітин вперше виявились із запущеним раком Tan YK та Fielding JWL. Eur J Gastroenterol and Hepatol (2006). Carl-McGrath S та ін. Терапія раку (2007).

Оцінка диспепсії AGA Recs Gastroenterology 2005; 129: 1753-1755

Загальні принципи Починаючи з будь-якої ділянки шлунку Розмноження внутрішньо та позашлуночково Лімфатичне поширення на перигастральний, шлунково-епіплойний, а потім porta hepatis nycs Гематогенне поширення найчастіше через венозний портал на печінку Гістологія найчастіше аденок. Особливо 5-6. десятиліття, але може бути і лімфомою.

Рак шлунка http://www.rnpedia.com/home/notes/medical-surgical-nursing-notes/gastric-cancer

Carl-McGrath S та ін. Терапія раку (2007).

Послідовність кореї раку шлунка Потенційно оборотна Нормальна хронічна форма гастриту Атрофія слизової оболонки Кишкова метаплазія Не HGD Дисплазія Карцинома кишкового типу Збільшення ризику Hartgrink HH, et al. Ланцет (2009). Фогельграм CRC http://www.hopkinscoloncancercenter.org

Попередження Пошкодження Природознавства Корреа П і Хоутон Дж. Гастро (2007).

Рак шлунка - патогенез H. pylori (HP) є основним патогенним фактором розвитку хронічного АГ та ІМ (ризик АГ: 1-3%/рік зараження) Класифіковано ВООЗ як канцероген класу I у 1994 р. Відіграє роль у 60% випадків шлункової трансплантації Атрофічний гастрит та ІМ можуть регресувати після ерадикації HP Здорові носії не мають шлунково-кишкового тракту після ерадикації. точка неповернення Тільки у 1-2% інфікованих HP пацієнтів розвивається шлунковий са (підвищений ризик у 2-3 рази) Carl-McGrath S, et al. Терапія раку (2007). Шлейзенгер і Фордтран (9-е видання) Тан Ю.К. та Філдінг JWL. Eur J Gastroenterol and Hepatol (2006). Вауконен М. та ін. Best Prac & Res Clin Gastroenterol (2006).

Роль раку шлунка H. pylori http://www.jpp.krakow.pl/journal/archive/12_05/articles/01_article.html

Системи постановки раку шлунка Визначає 2 різні гістологічні сутності клінічно та епідеміологічно. Клінічне значення обмежене Carl-McGrath S, et al. Терапія раку (2007). Вауконен М. та ін. Best Prac & Res Clin Gastroenterol (2006).

Системи постановки раку шлунка TNM: найважливіший клінічний прогностичний фактор http://www.hopkins-gi.org http://www.medscape.com/viewarticle/543068_3

Шлунок TNM T1: слизова, підслизова T2: сероза T3: поширюється за межі серози, але не інфільтрує навколишній орган T4a: інфільтрує навколишній орган (крапельниця, жирова тканина, перехід товстої кишки, селезінка, дванадцятипала кишка T4b: печінка, підшлункова залоза, черевна стінка, надниркова залоза, нирка N1: 3 nycs в межах см N2: nycs понад 3 см N3: PAO nycs

Діагноз в анамнезі: шлункові захворювання, ГЕРХ, гастрит, виразка, поліп, можуть схильні до дуже соленої, гострої дієти, пілорії хелікобактерів? Фізичний огляд: втрата ваги, утруднення спорожнення шлунка, біль Ендоскопія: гастроскопія Візуалізація: рентген шлунка, УЗД черевної порожнини/рентген КТ грудної клітки, біопсія КТ грудної клітки, гістологія

Легка гостра аномалія слизової шлунка

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ПУХЛИНИ Хірургія Променева терапія Хіміотерапія Специфічна терапія: моноклональний антиген BNCT генна терапія редиференціація вакцинація

Рак шлунка - лікування тису, дослідження показали> 95% 5- та 10-річної виживаності з ендоскопічною резекцією. Шлункова гастректомія, рекомендована для T1N0/T2N0, обмежені довгострокові дані До та після операції XRT не змінює виживання Ад'ювантна/неоад'ювантна хіміотерапія має мінімальну користь від виживання. Можливо, користь для пацієнтів з розвиненою шлунковою кал. Післяопераційна хіміо/xrt може покращити виживання Ланцет (2009).

Рак шлунка Японська історія У 1960 р. На шлунковий збір припадає 51,6% смертей у чоловіків та 38,4% у жінок. Програма масового скринінгу розпочалася протягом> 40 років. Значне посилення діагностики ранньої шлункової калії та покращення виживання Зараз 60% раку шлунка діагностується як ранній рак (10-20% у західних країнах) Tan YK та ін. Eur J Gastroenterol & Hepatol (2006).

Чи можна запобігти раку шлунка? Випереджається дуже тривалим періодом латентності Передраковий каскад існує (IGCA) H. pylori відповідає за більшість шлункових ca. Сироваткові маркери показують певний зв’язок із ризиком раку Пепсиноген: рівні, пов’язані з атрофічним гастритом HP Abs: Засіб скринінгу на диспептичні захворювання віком 40-45 років. (> 55 років на AGA) вимагають EGD eval 90 IA хірургічний 60-80 IB хірургічний, KRT 50-60 II хірургічний + krt 30-50 IIIA хірургічний + krt приблизно 20 IIIB хірургічний + krt, preop.krt! приблизно 10 IV кулька. Хірургія KT, RT, S -> ECF x 3 Епірубіцин (50 мг/м2) D1 Цисплатин (60 мг/м2) D1 Фторурацил (200 мг/м2) CIVI D1-21 Цикли q3 тижні

Результати виживання Хірургічна операція поза клітиною Вигода від 2-річної виживаності 50% 41% 9% 5-річна виживаність 36% 23% 13% Медіана виживання 24 міс. 20 міс. 4 місяці Результати незмінними при багатовимірному аналізі з урахуванням віку, ПС, місця захворювання та статі.

Висновки для магічного випробування Перше випробування з неоад'ювантною хіміотерапією, щоб показати переваги PFS/OS. Патологічне стадіювання показало поліпшення скорочення первинної пухлини. Хіміотерапія переноситься досить добре. Значення післяопераційної хіміотерапії невідомо (лише 42%, що завершили тест) порівняння періоксації ЕКХ з ЕКХ + бевацизумабом.

Ад'ювантна променева терапія Британське дослідження групи раку шлунка (післяопераційна променева терапія проти спостереження) Локальний рецидив найчастіше зустрічається при резектабельному раку шлунка (87%) - (пухлинне русло) Користь від виживання при РТ не спостерігалася, але місцевий рецидив був меншим

Ад'ювантна хіміопроменева установка MacDonald, NEJM 2001; 345: 725 556 резектована аденокарцинома Шлунок/GE-перехід Хірургічне втручання лише N = 275 Ад'ювантне випромінювання та 5FU/LV N = 281

Результати-медіана f/u 5 років MacDonald NEJM 2001; 345: 725 Середня ОС: хірургічне втручання - 27 місяців Хіміопромінення - 36 місяців (с