Судинні ускладнення та їх лікування при діабетичній та недіабетичній нирковій недостатності Доктор Янош Сегеді Б. Браун Авітум Угорщина Зрт. Діалізний центр, навчальна лікарня Андраша Йоси, некомерційна компанія, I. Внутрішня медицина, Ніредьгаза. XVI. Дні нефрології Дебрецена, Дебрецен, 1-4 червня 2011 р.

лікування

Зв'язок між хронічною хворобою нирок та серцево-судинною хворобою ХХН Традиційні фактори серцево-судинного ризику Нетрадиційні серцево-судинні фактори ризику серцево-судинної хвороби ХХН = хронічна хвороба нирок ССЗ = серцево-судинна хвороба Menon V et al. Am J Ниркові дис. 2005; 45 (1): 223–232.

інфаркт міокарда, серцева недостатність, важкий аритмічний інсульт, часта і рання смерть у хворих на хронічні захворювання нирок, ниркова недостатність пов’язана не в першу чергу з нирковою недостатністю, а серцево-судинні захворювання: інфаркт міокарда, серцева недостатність, важкі порушення ритму. CM Chan: Гіперліпідемія при хронічній хворобі нирок 2005; 34: 31-35.

Смертність хворих на діаліз у 2006-2008 рр. Становила 38,8% через серцеві причини. Пацієнти з поширеним діалізом 2006-2008 рр. USRDS 2010,

Профілактика серцево-судинних захворювань та інтервенційна радіологічна хірургія Внутрішня медицина Немедикаментозне лікування Інтервенційна радіологія

Первинна та вторинна серцево-судинна профілактика у пацієнтів з ХХН та ШОЗ Лікування основного захворювання Лікування гіпертонії Лікування цукрового діабету Лікування протеїнурії Лікування дисліпідемії Лікування інших факторів ризику (куріння, ожиріння тощо) TAG

Найпоширеніші судинні фактори ризику при хронічній нирковій недостатності A. Традиційні B. Нетрадиційні I. Незмінні вік, стать, спадкові фактори, етнічна приналежність, низька вага тіла при народженні. II. Модифікується гіпертонія, ожиріння, цукровий діабет, дисліпідемія, протеїнурія, спосіб життя, куріння, рясне вживання алкоголю, дієта, зниження фізичної активності. I. Зниження функції нирок, пов’язане з хронічними захворюваннями нирок, окислювальним стресом, хронічним запаленням, нирковою анемією, надмірною вагою, розладом метаболізму Са-Р, підвищеним рівнем сечової кислоти, зниженням рівня вітаміну D. II. Гіпотонія, пов’язана з діалізом, біосумісність мембран, високопотокова терапія, гепарин Na.

Фактори прискореного атеросклерозу, що беруть участь у розвитку серцево-судинних захворювань у хворих на уремію Імунна недостатність (Т- і В-клітини, фагоцитоз, утворення Ig Прискорений атеросклероз Уремія Дисліпідемія (ТГ ↑, АпоВ ↑, АпоА1 тьфу, мала) ЛПНЩ) Окислювальний стрес (АФК, AGE, AOPP) Гіпотрофія Запальна активність ADMA ↑ Ендотеліальна дисфункція TB Ab Uremia TG: тригліцериди; HDL: ліпопротеїди високої щільності; LDL: ліпопротеїди низької щільності; ROS: активні форми кисню;: підвищене окислення білків плазми, ADMA: асиметричний диметиларгінін BC BC al., Kidney Int. 2003; 63 (Suppl 84): S204 - S206.

Частота розладів ліпідів при захворюваннях нирок Загальний холестерин> 6,2 ммоль/л ХС ЛПНЩ> 3,3 ммоль/л ХС ЛПВЩ 2,3 ммоль/л Середня популяція 20% 40% 15% ХХН + Нефроз 90% 85% 50% 60% ХХН 1 -4 год. 30% 10% 35% CKD-5 HD 45% CKD-5 PD 25% Дослідження AURORA (Дослідження з оцінки використання розувастатину у суб'єктів, які проводять регулярний гемодіаліз: оцінка виживання та серцево-судинних подій) Початок І квартал 2003 року 20 країн (Північ Америка, Європа, Австралія) Приблизно 3000 пацієнтів з HD у чоловіків та жінок Вік 50-80 років Незалежно від попередньої історії серцево-судинної хвороби та вихідних ліпідів Кінцеві точки Загальна смертність Серцево-судинні події Вплив на фракції ліпопротеїнів Запальні маркери Проблеми безпеки Mátyus J., Paragh Gy.: Метаболізм . VIII. сорт, спеціальний друк. 9 травня 2010 р

У разі дисліпідемії, яка спостерігається при хронічних захворюваннях нирок, підвищену увагу слід приділяти протеїнурії, виключенню діабету та оцінці ліків. При лікуванні дисліпідемії виправдано дотримуватися рекомендацій щодо способу життя, що діють для загальної популяції у разі хронічних захворювань нирок (відмова від куріння, збільшення фізичної активності, досягнення оптимальної маси тіла). У хворих на гемодіалізі використання мембран із високим потоком, НМГ, сприятливо впливає на дисліпідемію. Дослідження AURORA (Дослідження для оцінки використання розувастатину у суб’єктів, що займаються регулярним гемодіалізом: оцінка виживання та серцево-судинних подій) Початок І кварталу 2003 р. 20 країн (Північна Америка, Європа, Австралія) Приблизно 3000 пацієнтів з ВГС чоловіків та жінок у віці 50-80 років Незалежно від попередньої історії серцево-судинної хвороби та вихідних ліпідів Кінцеві точки Загальна смертність Серцево-судинні події Вплив на фракції ліпопротеїнів Маркери запалення проблеми безпеки 10 10

Мета-аналіз КТТ (170 255 пацієнтів) * = підтвердження: Кожне зменшення холестерину ЛПНЩ на 1,0 ммоль/л зменшує частоту основних судинних подій на 20% щороку. Чим нижче значення ЛПНЩ, тим кращий показник атеросклеротичних подій 30% статину проти контролю (21 випробування) -15% 95% ДІ 11-18; р 4,9 ммоль/л Рівень тригліцеридів> 11,3 ммоль/л Функція печінки> 3 × NFH Гематологічне захворювання Не пов'язане з ESDR захворювання Судинне втручання, ХСН або ІМ перед зарахуванням 3 × NFH Попередня побічна реакція на статини або гіперчутливість до аспірину Поточне лікування протипоказане з препаратом Плацебо N = 224 UK HARP I1 N = 448 Симвастатин (20 мг/день) N = 224 РАНДОМІЗАЦІЯ Симвастатин (20 мг/день) N = 102 Великобританія HARP II2 N = 203 Езетиміб + Симвастатин (10/20 мг/день) днів) N = 101 1Первинні аналізи: зміни рівня вихідних показників ліпідів крові у місяці 1, 3, 6, 9 та 12 2Первинні аналізи: зміни вихідних показників рівня ліпідів крові у місяці 1, 3, 6 та 9 на місяць www.clinicaltrials. уряд

Зниження рівня ЛПНЩ у дослідженнях HARP-I та HARP-II у Великобританії UK HARP-I Плацебо 3,5 UK HARP-I Симвастатин Великобританія HARP-II Симвастатин Великобританія HARP-II Симвастатин + езетиміб 3,0 2,5 Рівень холестерину LDL (ммоль/л) 2,0 1.5 Рандомізація 3 місяці 6 місяців 12 місяців Відвідування Адаптовано від Landray M et al. Am J Ниркові дис. 2006; 47: 385–395.

Результати спільного інгібування двох джерел холестерину Кілька менших досліджень з езетимібом: безпечні та добре переносяться при помірній та важкій нирковій недостатності, зменшення дози зменшення ШКФ не потрібне. Результати лікування 203 пацієнтів у дослідженні UK-HARP II (United Kingdom Heart and Renal Protection II) (152 пацієнти на стадії додіалізу, 18 пацієнтів, які отримували перитонеальну терапію, 33 пацієнти, які отримували гемодіаліз): 20 мг/добу симвастатину проти. 20 мг симвастатину + 10 мг/день езетимібу. У групі, яка отримувала езетиміб, спостерігалося зниження рівня ЛПНЩ на 21% (p = 0,0001) порівняно з монотерапією. Введення езетимібу не збільшувало побічних ефектів. Harper and Jacobson JACC, том 51, № 25, 2008 Лікування дисліпідемії при ХХН 24 червня 2008 р .: 2375–84

Дослідження SHARP було проведено в 380 закладах 18 країн. Кількість пацієнтів у дослідженні становила 9 438, з них 3056 отримували діаліз. 23% пацієнтів були діабетиками. Пацієнти в дослідженні отримували терапію симвастатином + езетимібом. У стані рандомізації аналіз проводили окремо у діалізованих та недіалізованих пацієнтів. Дослідження AURORA (Дослідження для оцінки використання розувастатину у суб’єктів, що займаються регулярним гемодіалізом: оцінка виживання та серцево-судинних подій) Початок І кварталу 2003 р. 20 країн (Північна Америка, Європа, Австралія) Приблизно 3000 пацієнтів з ВГС чоловіків та жінок у віці 50-80 років Незалежно від попередньої історії серцево-судинної хвороби та вихідних ліпідів Кінцеві точки Загальна смертність Серцево-судинні події Вплив на фракції ліпопротеїнів Маркери запалення проблеми безпеки 41 41

Дослідження SHARP Рандомізація (9438) Езе/симвастатин (4193) Плацебо (4191) Рандомізація (886) Езе/симвастатин (4650) Плацебо (4620)

Важкі атеросклеротичні події SHARP Ключова кінцева точка: Тяжкі атеросклеротичні події 25 Співвідношення ризиків 0,83 (0,74 - 0,94) Логранк 2P = 0,0022 20 Плацебо 15 Езе/simv Важкі атеросклеротичні події (%) 10 5 1 2 3 4 5 Рік

Відповідність результатів тесту SHARP новому аналізу CTT Чим нижчий рівень холестерину, тим нижчий серцево-судинний ризик 30% статину проти контролю (21 дослідження) 25% SHARP 17% зниження ризику 20% "Більше проти менше" (5 досліджень) Частота атеросклеротичних події (95% ДІ) 15% ШАРП 32 мг/дл 10% (= 0,83 ммоль/л) http://www.ctsu.ox.ac.uk/

різкий/на основі 5% 0% 10 20 30 40 Різниця ХС ЛПНЩ між групами лікування (мг/дл) 44 44 44

SHARP: Великі судинно-атеросклеротичні події Eze/simv Плацебо RR та 95% ДІ (n = 4650) (n = 4620) Велика коронарна подія 213 (4,6%) 230 (5,0%) Ішемічний інсульт 131 (2,8%) 174 (3,8% )) Реваскуляризація 284 (6,1%) 352 (7,6%) Велика атеросклеротична подія 526 (11,3%) 619 (13,4%) 16,5% SE 5,4 зменшення (p = 0,0022) Інша серцева смерть 162 (3,5%) 182 (3,9%) Геморагічна інсульт 45 (1,0%) 37 (0,8%) Інша велика судинна подія 207 (4,5%) 218 ​​(4,7%) 5,4% SE 9,4 зменшення (p = 0,57) Велика судинна подія 701 (15,1%) 814 (17,6%) 15,3% SE 4,7 (p = 0,0012) 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 Eze/simv право Плацебо краще

Результати дослідження SHARP Зниження рівня холестерину ЛПНЩ на 0,82 ммоль/л за допомогою езетимібу/симвастатину зменшило частоту основних атеросклеротичних подій на 16,5% та основних серцево-судинних подій на 15,3%. Дослідження продемонструвало ефективність комбінації езетиміб/симвастатин. Після того, як у попередніх дослідженнях статини не були ефективними для цієї групи пацієнтів, ця комбінація пролила нове світло на роль езетимібу. Серйозних побічних ефектів при комбінованій терапії езетимібом/симвастатином не спостерігалося. Дослідження AURORA (Дослідження для оцінки використання розувастатину у суб’єктів, що займаються регулярним гемодіалізом: оцінка виживання та серцево-судинних подій) Початок І кварталу 2003 р. 20 країн (Північна Америка, Європа, Австралія) Приблизно 3000 пацієнтів з ВГС чоловіків та жінок у віці 50-80 років Незалежно від попередньої історії серцево-судинної хвороби та вихідних ліпідів Кінцеві точки Загальна смертність Серцево-судинні події Вплив на фракції ліпопротеїнів Маркери запалення проблеми безпеки 46 46

ARC. Конференція угорського серцево-судинного консенсусу 2009.11.06. Якщо рівень ліпопротеїдів/ліпідів залишається вище цільового значення після зміни способу життя або якщо ризик серцево-судинних безсимптомних станів становить ≥5% (таблиця SCORE), рекомендується доповнення ліками. Основною терапевтичною мішенню є холестерин ЛПНЩ, для зниження якого переважно використання статинів та статинів та езетимібу при гіперхолестеринемії. Якщо спостерігається гіпертригліцеридемія, слід підбирати комбіновану антиліпідемічну терапію (статинами, езетимібом, фібратом, нікотиновою кислотою, ω-3 жирними кислотами) залежно від метаболічного стану. На додаток до пріоритетності досягнення цілі бажано знизити рівень ЛПНЩ до> 50% і нижче 2 ммоль/л для досягнення регресу атеросклерозу за допомогою інтенсивної терапії статинами або комбінованої терапії. У разі дуже високого ризику, гострого коронарного синдрому та інсульту рекомендується інтенсивне, ефективне лікування статинами незалежно від значення Ch. Джерело: Рекомендація щодо оцінки, профілактики та лікування ризику ішемічних, цереброваскулярних та периферичних судинних захворювань IV. Конференція угорського серцево-судинного консенсусу 2009.11.06. 47 47

Дякую за вашу увагу !

Програма KEEP: Загальна смертність від ХХН та статусу серцево-судинних захворювань 10 20 30 0,85 0,90 0,95 1,00 Імовірність виживання в місяць Не-ХХН/не-серцево-судинна хвороба ХБН ХЗН + ССЗ Мак-Калоу П.А та ін. Arch Intern Med.2007; 167: 1122-1129. ХХН = хронічне захворювання нирок; ССЗ = серцево-судинні захворювання; KEEP = Програма раннього оцінювання нирок. 49 49

Серцево-судинна смертність у пацієнтів з ШОЕ 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 ≥85 0,001 0,01 0,1 1 10 100 ХП, ХП чоловіків, ХП жінок. чорний АП, білий діаліз, чоловічий діаліз, жіночий діаліз, чорний діаліз, білий Трансплантація Річна смертність (%) Вік (роки) Адаптовано з Foley RN et al. Am J Ниркові дис. 1998; 32 (5 Додаток 3): S112 - S119.