ТЕХНІЧНІ АСПЕКТИ РОТАЛЬНОЇ АНТИКОАГУЛЯЦІЇ

Антоніо Акедо Мартінес

Секція гематології та гемотерапії
Лікарня Vega Baja. Оріуела. Аліканте. Іспанія.

Все частіше використання пероральних антикоагулянтів, у дедалі старшому віці та за різними показаннями, робить все частішим зустріч пацієнтів, які проходять лікування цими препаратами на консультаціях. Такі терміни, як I.N.R., розбіжності в діапазонах антикоагуляції в одних і тих же показаннях, різні способи початку антикоагуляції, лікарські взаємодії, ставлення до клінічних ситуацій кровотечі або просто надмірної антикоагуляції тощо можуть бути незрозумілими для непосвячених.

Мета цієї роботи - пояснити деякі концепції та рекомендувати певні настанови для дій, які є загальновизнаними. Для цього я переглянув літературу (Medline) з 1996 по 1998 роки та деякі роботи та публікації поза цим періодом, які через свою зацікавленість та своєчасність видалися доречними.

Я прошу поблажливості читача, оскільки я розглядав невідворотний підхід до фізіології гемостазу та фармакології антикоагулянтів як важливу вимогу до розуміння мотивації певних клінічних та терапевтичних установок.

Фізіологічна пам’ять

Фігура 1
Внутрішній шлях

ротальної

Малюнок 2
Зовнішній шлях

Вітамін К широко поширюється в продуктах харчування, особливо в зелених листових овочах. Іншим дуже важливим джерелом вітаміну К є те, що забезпечується активністю нормальної кишкової флори. Це жиророзчинний вітамін, що передбачає необхідність певного споживання жирів для їх засвоєння, а також правильного метаболізму їх. В даний час ми маємо фармацевтичні форми водорозчинного вітаміну К (фітоменандіон), що вводяться внутрішньовенно.

Антикоагулянтні препарати

Таблиця 1

Білок Півжиття
Фактор II 60 годин і більше
Фактор VII Від 4 до 6 годин
Фактор IX Від 20 до 24 годин
Х-фактор Від 48 до 72 годин
Білок С 6 годин
Білок S 42 години

Таблиця 2

Підвищення реакції
Ацетамінофен Анаболічні стероїди Пропафенон
Аміносаліцилова кислота Стрептокіназа Пропіл-тіоурацил
Етахронова кислота Фенілбутазон Пропоксифен
Мефенамінова кислота Фенопрофен кальцію Хінін
Наліднсова кислота Фторхінолони Хінідин
Алкоголь (гостра інтоксикація) Глюкагон Саліцилати
Аллопуринол Хлоралгідрат Сульфінпіразон
Аміодарон Гормони щитовидної залози Сульфаніламіди
Трициклічні антидепресанти Ібупрофен Суліндак
Цефамандол Індометацин Тамоксифен
Циметидин Ізоніазид Тетрацикліни
Клофібрат Кетопрофен Тіазиди
Левоміцетин Ловастатин Урокіназа
Ко-тримоксазол Меклофенамат Вакцина проти грипу
Даназол Метронідазол Вітамін Е
Діазоксид Міконазол
Дифлунісал Метил-тіоурацил
Дисульфірам Неоміцин
Еритроміцин Пентоксифілін
Зменшення реакції
Алкоголь (хронічний алкоголізм) Глютетимід Рифампіцин
Аміноглутетимід Гризеофульвін Спіронолактон
Барбітурати Меркаптопурин Тразодон
Карбамазепін Метаквалон Сукральфат
Кортикостероїди Нафцилін Вітамін К
Кортикотропін Пероральні контрацептиви (естрогени)

Фармацевтичні презентації

Аценокумарол (Sintrom ®) широко використовується в нашій країні у формі 4 та 1 мг. У нас також є варфарин (Aldocumar ®) у формі 10 мг на таблетку, що незручно для пацієнтів, які потребують малих доз антикоагулянта.

В англосаксонських країнах переважає використання варфарину (Marcumar ®) у таблетках по 1, 3 та 5 мг. Навпаки, у Франції зазвичай застосовується антикоагулянт Превіскан ®, анісиндіон: феніндіон, представлений у таблетках по 20 мг.

На відмінності між різними антикоагулянтами вказувалося раніше, але їх можна узагальнити через більш тривалий період напіввиведення варфарину, який дозволяє уникнути коливань рівня антикоагуляції, в обмін на проблеми зі збереженням ефекту у разі передозування. Протилежність аценокумаролу, з меншим періодом напіввиведення та меншою стійкістю антикоагулянтної дії.

У таблиці 3 представлені основні міжнародні презентації пероральних антикоагулянтів, більшість з яких не використовуються. Найчастіше використовуються підкреслені.

Таблиця 3

Міжнародна непатентована назва Презентації Звичайна доза, що використовується Час зникнення ефекту (дні)
Бісідроксикумарин: дикумарол Дикумарин

Маркумар

Контроль антикоагуляції

Таблиця 4

У 1981 р Довідкове бюро Європейського економічного співтовариства встановила нову модель, засновану на кореляції логарифмів отриманих часів, замість співвідношень. Таким чином отримується лінія регресії форми:

Дорівнює:

В тому, що тY - час у секундах, отриманий з еталонним тромбопластином та тх що отримано з проблемою тромбопластину, і м значення нахилу лінії регресії.

Значення м є мірою чутливості проблемного тромбопластину і відомий як I.S.I. (Міжнародний індекс чутливості).

Підставляючи час на співвідношення між часом, отриманим від пацієнта, та контролем та знаходячи антилогарифми, отримуємо:

Клінічні аспекти

Таблиця 5

Очевидна залежність між рівнем антикоагуляції та геморагічними проблемами 17, іноді серйозними (табл. 6), та впровадженням низькопрофільних протезів клапанів, інертних поверхонь тощо спонукала авторів переглянути діапазони антикоагуляції з метою зменшення, наскільки це можливо, ризики.

Таблиця 6

Біопротезування

Механічні клапани

Комітет спеціальна Європейського кардіологічного товариства, заснованого в 1993 р. наступними критеріями антикоагуляції пацієнтів із клапанними протезами (табл. 7).