Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Сімейна медицина - SEMERGEN є засобом зв'язку Іспанського товариства лікарів первинної медичної допомоги (SEMERGEN) у його місії сприяти дослідженню та професійній компетентності лікарів первинної медичної допомоги для покращення здоров'я та догляду за населенням.
Сімейна медицина - SEMERGEN прагне визначити питання щодо первинної медико-санітарної допомоги та надання якісної допомоги, орієнтованої на пацієнта та/або громаду. Ми публікуємо оригінальні дослідження, методології та теорії, а також вибрані систематичні огляди, які базуються на сучасних знаннях для вдосконалення нових теорій, методів або напрямків досліджень.
Сімейна медицина - SEMERGEN - це рецензований журнал, який у своїй політиці публікацій прийняв чіткі та суворі етичні вказівки, дотримуючись вказівок Комітету з питань етики публікацій, і який прагне визначити та відповісти на питання щодо первинної медико-санітарної допомоги та надання високоякісних орієнтована на пацієнта та громадська допомога.

Індексується у:

MedLine/PubMed та SCOPUS

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

профілактичне

"Ми повинні розробити лікування, пристосоване для пацієнта"

Головні болі - найчастіша причина неврологічних консультацій у Первинній медичній допомозі, 90% з них - первинного типу, головний біль напруги або мігрень. Мігрень є однією з найбільш частих і інвалідизуючих головних болів і може серйозно змінити якість життя тих, хто страждає нею. Коли ми аналізуємо головний біль пацієнта, у якого ми підозрюємо, що може страждати на мігрень, ми повинні не тільки поставити адекватний діагноз, але ми також повинні проаналізувати особливі характеристики його головного болю, особисті обставини пацієнта та супутню патологію, щоб орієнтуватися йому найбільш підходяще лікування 1. Цей терапевтичний підхід завжди включатиме лікування нападів, яке повинно бути якомога індивідуалізованішим, навіть призначати різні препарати або форми прийому залежно від їхніх особливих особливостей, а у деяких пацієнтів і профілактичне лікування. Профілактичне лікування стає одним з найважливіших моментів у лікуванні наших хворих на мігрень, і враховуючи, що у великому відсотку ми будемо підтримувати його більше 6 місяців, ми повинні вибрати найбільш підходящий препарат 2 .

Рішення про призначення профілактичного лікування та вибір його повинні бути передані пацієнту, і ми повинні враховувати його уподобання. У цьому сенсі немедичні обставини, такі як робота, заняття спортом чи риси особистості, будуть основними факторами, крім переваг, коли мова йде про страждання від будь-яких побічних ефектів, або навіть використання медикаментозних побічних симптомів на нашу користь; тобто у людей, які мають проблеми з харчуванням або важко набирають вагу, ми можемо вибирати препарати, що підвищують апетит або викликають збільшення ваги, якщо ті, що викликають сонливість, страждають безсонням тощо. Маючи різноманітну кількість можливостей, ми можемо спробувати знайти ідеальний профіль наркотиків.

ПОКАЗАННЯ ДО ПРОФІЛАКТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ

Показання до профілактичного лікування відносно гнучкі, і, як ми коментували, вони залежать від факторів, властивих мігрені, медичних обставин, індивідуальних уподобань, робочих уподобань тощо. Однак ми зазвичай розглядаємо можливість профілактичного лікування у пацієнтів, які відповідають будь-якому з наступних обставин 2,3:

1) Рецидивуюча мігрень, яка заважає звичній діяльності пацієнта (більше 2-4 на місяць).
2) Протипоказання, неефективність або побічні ефекти лікування нападів.
3) Зловживання ліками під час криз.
4) Особливі обставини через тип мігрені, відключення аури, геміплегічний, базилярний тощо.
5) Дуже часті мігрені з ризиком відновлення головного болю.
6) уподобання, висловлені пацієнтом.

Цілями, які ми прагнемо в рамках профілактичного лікування, є зменшення частоти, тривалості та інтенсивності гострих нападів мігрені, підвищення реакції на лікування нападів мігрені, покращення функціональності та запобігання інвалідності. Вони повинні бути чітко пояснені пацієнту, не створюючи помилкових надій, які можуть перетворити терапевтичний успіх на провал 2,3 .

"Кожен препарат має свого пацієнта, але ще не кожен пацієнт має свій препарат"

В даний час ми маємо велику кількість препаратів, що належать до різних фармакологічних груп (альфа-агоністи, протиепілептичні препарати, антидепресанти, бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію, антисеротонінергічні препарати, вітаміни, нестероїдні протизапальні засоби [НПЗЗ] тощо) 4- 6. З багатьох з них ми не знаємо механізму, за допомогою якого вони ефективно запобігають мігрені.

Деякі бета-блокатори показали свою ефективність у багатьох дослідженнях. Найбільш вивченим був пропранолол, з якого ми маємо кілька доказів його ефективності. Однак не всі бета-блокатори корисні, тому ми повинні вибирати серед тих, які довели свою профілактичну дію. Деякі з них мають спорідненість до 5-HT, однак цей факт не означає його ефекту. Ми можемо вибрати найбільш підходящий для нашого пацієнта бета-блокатор, виходячи з його ефективності, споживання та метаболізму (Таблиця 1).

Ми повинні бути особливо обережними у пацієнтів, які страждають на бронхіальну гіперреактивність, серцеву недостатність (оцініть метопролол або бісопролол у цих випадках), діабетиків, синдром Рейно, атріовентрикулярну (АВ) блокаду, аортальний стеноз або захворювання периферичних артерій. Вони є особливо корисною фармакологічною групою для тих мігрені, які також страждають фібриляцією передсердь або тахікардією, високим кров'яним тиском, ішемічною хворобою серця, серцевою недостатністю, занепокоєнням або суттєвим тремором. Це може бути корисним для пацієнтів з нейромедіальною непритомністю, хоча в даний час це показання є класом III 2,4-7 .

Вони можуть спричинити втому, ортостатизм, депресію, порушення сну, проблеми з пам’яттю, зниження толерантності до фізичних вправ і рідше імпотенцію, брадикардію або погіршення м’язових захворювань.

Антагоністи кальцію

Флунаризин, верапаміл, німодипін та ніфедипін показали свою ефективність у різних дослідженнях. У нас є кілька досліджень, які демонструють ефективність флунаризину (табл. 2) порівняно з плацебо та пропанололом, метопрололом, пітозифеном, циннаризином та метисергідом. Це один із найпоширеніших препаратів у нашій країні. Серед найпоширеніших побічних ефектів виділяються сонливість, депресія, збільшення ваги та екстрапірамідні зміни. Це протипоказано при вагітності, при паркінсонізмі та при наявності депресії в анамнезі. Флунаризин може бути корисним при нічних дозах 2,5 мг. Оскільки він не продається в США, пояснюється, що він не з’являється у багатьох наукових оглядах. Можливо, через його профіль побічних ефектів ми повинні зарезервувати його для окремих випадків 2 .

Також було виявлено, що верапаміл ефективний у трьох подвійних сліпих перехресних дослідженнях із дозами від 240 до 320 мг на день. Побічні ефекти включають запор, нудоту та блювоту, AV-блокаду, набряки та гіпотонію. Він протипоказаний у випадках брадикардії, AV-блокади, синусової хвороби, лікування бета-адреноблокаторами, аортального стенозу та серцевої недостатності. Це корисний препарат для пацієнтів, пов’язаних з артеріальною гіпертензією (НТН) та фібриляцією передсердь, і яким бета-адреноблокатори протипоказані. Беручи до уваги його профіль ефективності та побічні ефекти при мігрені, його слід зарезервувати для окремих випадків 2 .

Вони все частіше використовуються як профілактичні засоби при мігрені. Біологічна правдоподібність пояснюється наявністю кортикальної збудливості як при мігрені, так і при епілепсії. Однак не всі протисудомні засоби ефективні при мігрені. Вальпроат, топірамат та габапентин найбільш використовуються для мігрені та ламотриджину для немігренозної аури 2,6-8 .

Вальпроєва кислота показала свою ефективність у дозах 500 мг. Серед повідомлених побічних ефектів - тремор, збільшення ваги, гормональні порушення у жінок, алопеція та седативний ефект. Він не взаємодіє з оральними контрацептивами. Гепатотоксичність є винятковою у дорослих, і не потрібно проводити показники рівня, проте може бути рекомендована система крові для оцінки можливої ​​тромбопенії.

Топірамат - ефективний протимігренозний препарат у дозі 100 мг на добу, розділений на два прийоми. Його ефективність подібна до ефективності пропанололу. Він не взаємодіє з оральними контрацептивами, і його побічні ефекти включають олігогідроз, парестезії, порушення мови, нефролітіаз, втрату ваги та закритокутову глаукому.

Габапентин може бути корисним у деяких пацієнтів. Існує небагато досліджень з дозами 900-2400 мг/добу. Побічні ефекти включають нестабільність, сонливість та астенію.

Леветирацетам може бути ефективним завдяки своїй здатності запобігати деполяризації кори. У дозі 1500-2 500 мг при прогресуючому титруванні це може бути корисним препаратом. Найпоширенішими побічними ефектами є сонливість, запаморочення та інфекції верхніх дихальних шляхів 9,10. Зонісамід може бути цікавим препаратом при тугоплавкій мігрені; він прийнятно добре переноситься при дозах 100-400 мг. Найчастішими побічними ефектами були парестезія, втома, тривога, дисфорія, гіпорексія та втрата ваги 9,10 .

Амітриптилін - антидепресант, який в багатьох дослідженнях продемонстрував свою ефективність. Решта не були оцінені настільки послідовно. Вони є корисними препаратами у пацієнтів, які страждають безсонням або пов’язують депресію з мігренню. Інші антидепресанти, такі як сертралін, пароксетин або флуоксетин, можуть бути корисними для лікування депресії, пов’язаної з мігренню, але їх ефективність як антимігрена сумнівна 2. Трициклічні антидепресанти (амітриптилін та нортриптилін) часто мають такі побічні ефекти, як підвищений апетит, сонливість або сухість у роті. Вони також можуть індукувати ортостатичну гіпотензію та кардіотоксичність, і їх слід обережно застосовувати людям похилого віку та у випадках когнітивних порушень. Інші антидепресанти можуть бути корисними, такі як інгібітори серотоніну та норадреналіну (венлафаксин), однак необхідні подальші дослідження. Нефазодон є потужним антагоністом 5-НТ2 та помірним зворотним захопленням серотоніну та норадреналіну, який виявився ефективним при хронічній мігрені у дозах 300 мг на добу. Побічні ефекти включали втому, нудоту, запаморочення, сухість у роті та дратівливість.

Нестероїдні протизапальні засоби

Ібупрофен або напроксен корисні в коротких режимах при менструальній мігрені, рекомендуючи їх використовувати за дні до кровотечі.

Лізиноприл - інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), який продемонстрував свою ефективність як профілактичне лікування мігрені у дозах 20 мг на добу. Найпоширенішими побічними ефектами є кашель, ортостатична гіпотензія та втома. Кандесартан належить до групи антагоністів рецепторів ангіотензину II (АРБ) і показав свою ефективність у дозах 16 мг. Обидва вони можуть застосовуватися у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, при серцевій недостатності або у діабетиків. Рибофлавін у дозі 400 мг та магній у дозі 1500 мг перорально показали кращу ефективність порівняно з плацебо, а також можуть застосовуватися у контексті пацієнтів із нічними судомами 2 .

Тизанідин є пресинаптичним альфа-2 адренергічним агоністом, який може бути корисним для профілактики у хворих на хронічну мігрень, однак побічні ефекти відносно часті, спостерігаючи сонливість, запаморочення та ксеростомію.

Петазити - це екстракт срібла Petasites hibridus, який може бути корисним в якості профілактики мігрені у дозі 50 мг кожні 12 годин. У тварин він продемонстрував гепатотоксичність та канцерогенез. Коензим Q може бути корисним у дозі 300 мг на день. Ботулінічний токсин завдяки своєму теоретичному антиноцицептивному ефекту може бути корисним у деяких пацієнтів з мігренню (табл. 3).

"Лікування та очікування результатів повинні узгоджуватися з пацієнтом"

Лікування слід призначати при загостреннях, і у більшості пацієнтів після них його можна назавжди або тимчасово відмінити. Зазвичай ми будемо збільшувати дози поступово протягом тижнів або місяців, до появи побічних ефектів. Щоб оцінити його ефективність, нам, як правило, слід почекати 4-8 тижнів. Ми продовжимо лікування, якщо воно буде ефективним протягом 6 місяців до року; однак у деяких пацієнтів це буде встановлено на більш тривалі періоди часу. Дві третини пацієнтів зазнають зменшення судом більш ніж на 50%. Зазвичай рекомендується поступове скасування лікування. Іноді під час відміни ліків у пацієнта спостерігається клінічне погіршення стану. Нам доведеться пояснити своїм пацієнтам наші цілі, можливу тривалість лікування та побічні ефекти 8,9 .

У деяких пацієнтів ми будемо використовувати асоціації профілактичних методів лікування. Класично пов’язані бета- та трициклічні блокатори. В даний час прийнятною асоціацією є бета-адреноблокатори та нейромодулятори. Комбінації можна розглядати у рефрактерних пацієнтів, хоча слід враховувати, що вони збільшують можливість взаємодії. Остерігайтеся препаратів, які мають подібні побічні ефекти (гіпотензивні та ін.).

Зіткнувшись з терапевтичною невдачею, ми повинні оцінити діагностичну помилку або погане дотримання, і бажано переглянути препарат для нападів мігрені та інших методів лікування, які приймає пацієнт. .

"Потрібно налаштувати"

Більшість профілактичних препаратів демонструють подібну ефективність у дослідженнях, тому ми повинні оцінити протипоказання, побічні ефекти та особливі ситуації. У дітей із зайвою вагою слід уникати препаратів, що збільшують вагу, таких як вальпроєва кислота; однак тим, хто страждає від розладів харчування, можуть бути корисними ті, хто підвищує апетит. У спортивних дітях ми уникатимемо тих, що знижують фізичну працездатність, бета-блокаторів або антагоністів кальцію. При головному болі середньої та середньої тяжкості хорошим варіантом є вітамін В2 і магній. Ми будемо

також майте на увазі, що у високого відсотка пацієнтів, можливо, недостатня відповідність. Бета-блокатори є корисними препаратами в коронарних артеріях, а лізиноприл та топірамат - у діабетиків, однак слід бути обережними з бета-адреноблокаторами, тоді як топірамат є відповідним варіантом у пацієнтів із ожирінням. У пацієнтів з гіпертонічною хворобою хорошими варіантами є бета-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів, лізиноприл або кандесартан 2,9 .

Під час вагітності в принципі ми уникатимемо їх і будемо пробувати нефармакологічні методи лікування. Однак метопролол та магній можуть бути варіантом, інші можуть бути корисними, але не були підтверджені в адекватних дослідженнях. У літніх людей ми повинні уникати взаємодій; проте вальпроат, лізиноприл та ARA II є хорошими варіантами. У жінок, які приймають пероральні контрацептиви, вальпроат і топірамат є хорошими варіантами. У разі депресії ми вдамось до амітриптиліну, вальпроєвої кислоти та уникатимемо блокаторів флунаризину та бета-рецепторів. Магній та/або рибофлавін є хорошими варіантами 2 у натуропатичних пацієнтів або пацієнтів, які не хочуть приймати наркотики (табл. 4).

"Поговоріть з пацієнтом, розробіть спеціальне лікування, домовтеся про досяжні цілі".

Фундаментальним стовпом у лікуванні мігрені є профілактична терапія. З його допомогою ми не тільки зменшуємо частоту, інтенсивність та тривалість криз, але й робимо їх більш чутливими до наркотиків у гострих фазах та покращуємо якість життя та функціональність пацієнта. В даний час ми маємо різноманітну пропозицію ліків з профілактичною дією при мігрені, що дозволяє нам забезпечити індивідуальне лікування для кожного пацієнта. Таким чином ми можемо уникнути певних побічних ефектів або вибрати побічні дії, що прагнуть досягти максимальної вигоди, уникаючи погіршення якості життя та чітко покращуючи відповідність (Таблиця 5).

Листування: А.Л. Агілар Ши
C/Clara del Rey 58, 1. або D. 28002 Мадрид.
Електронна адреса: [email protected]; [email protected]; [email protected]

Надійшла 06-06-2007; прийнято до друку 07.07.2008.