Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Слідкуй за нами на:
Виразкова хвороба є результатом дисбалансу між агресивними факторами та захисними факторами слизової шлунково-дванадцятипалої кишки. Ця дисфункція захисного механізму може спричинити різний ступінь травми: гастрит, ерозія, виразки та сама виразка.
У цій першій частині аналізується етіологія, клінічна та діагностика виразкової хвороби, а також гігієнічно-дієтичні заходи, які можуть зупинити розвиток захворювання. У другій частині буде проведено огляд фармакологічного лікування, зазначеного при цій хворобі.
Виразкова хвороба визначається як обмежена виразка слизової оболонки, яка проникає в слизову оболонку м’язів і впливає на ділянку, що зазнає дії кислоти та пепсину. Більшу частину часу вони з’являються в перших кількох сантиметрах дванадцятипалої кишки, в так званій цибулині дванадцятипалої кишки (виразці дванадцятипалої кишки). Вони також поширені вздовж меншої кривизни шлунка (виразка шлунка). Рідше виразки розташовуються в пілоричному каналі (пілоричні виразки), у дванадцятипалій кишці відразу після цибулини (постбульбарні виразки) або в дивертикулі Меккеля, що містить острівці секреторної слизової шлунка. Після гастроеюностомії, з частковою резекцією шлунка або без неї, виразки в шлунку можуть розвинутися на краю анастомозу (крайова або анастомотична виразка в роті) або в тонкій кишці безпосередньо після анастомозу (виразки товстої кишки). Також можуть бути виразки на дистальному кінці стравоходу.
Взагалі, є лише одна виразка, але можна виявити дві, а іноді і більше (дванадцятипалої кишки, шлунка або обох). Виразки шлунка зазвичай розташовані вздовж меншої кривизни шлунка, де пілоричні залози оточують окситичні залози. Його розмір може коливатися від декількох міліметрів до декількох сантиметрів. Загалом, існує гастрит, що оточує. Виразки дванадцятипалої кишки, як правило, менше 3 см від пілоруса, також мають різний розмір, але, як правило, менше, ніж виразки шлунка. В середньому вони мають діаметр близько 1 см.
Виразки, як правило, круглі або овальні, з чітко окресленими межами. Навколишня слизова часто гіперемована і набрякла. Виразки проникають в підслизовий або м’язовий шар. Загалом, тонкий шар сірого або білого ексудату покриває основу кратера, який складається з шарів волокнистої, грануляційної та фібриноїдної тканини. Під час загоєння волокниста тканина біля основи стискає виразку і може спотворити навколишні тканини. Грануляційна тканина заповнює основу, і в процесі загоєння епітелій, що виникає по краях, покриває його поверхню.
Виразки дванадцятипалої кишки майже завжди доброякісні, тоді як виразка шлунка може бути злоякісною. Злоякісне переродження з доброякісної виразки шлунка - рідкісне явище. Однак злоякісна виразка шлунка іноді неправильно трактується як доброякісна, і навіть, хоча і рідко, вона, як видається, заживає при лікуванні.
Виразкова хвороба вважається результатом дисбалансу між агресивними факторами та захисними факторами слизової шлунково-дванадцятипалої кишки. Ця дисфункція захисного механізму може призвести до різного ступеня травми. Таким чином, ми говоримо про гастрит, коли є просто подразнення та запалення, про ерозію, коли втрачається речовина, яка впливає лише на слизову, про виразку, якщо вона поширюється на підслизову оболонку, і про саму виразку, якщо уражена слизова оболонка м’язів. .
Захисні механізми слизового бар'єру
Термін слизовий бар’єр визначає сукупність факторів, що сприяють підтримці цілісності слизової в кислому середовищі шлунка. Основні фактори, які беруть участь у цьому процесі, коментуються нижче.
Виділення слизу та бікарбонату
Клітини епітелію на поверхні виділяють слиз і бікарбонат. Секреція бікарбонату відбувається через Cl/HCO - обмін в мембрані клітин епітелію. Для кожного іона H +, що виділяється парієтальною клітиною, молекула CO 2 з крові перетворюється в бікарбонат.
Екзогенне введення простагландинів серії Е запобігає утворенню уражень слизової шлунково-дванадцятипалої кишки на експериментальних моделях
Слиз - це в’язкий гель, що складається в основному з глікопротеїдів, який утворює шар товщиною близько 200 мкм, який прилипає до поверхні слизової. Його функції - захищати цілісність поверхневих клітин, змащувати слизову і зволожувати її, утримуючи воду.
Кровотік слизової шлунка
Її цілями є задоволення метаболічних потреб, що вимагаються різними секреторними процесами або процесами відновлення та заміщення слизової оболонки, та втягування кислоти, яка дифундувала через епітелій. Підтримання цілісності слизової оболонки шлунково-дванадцятипалої кишки вимагає належного кровотоку.
Збільшення цього потоку є захисним механізмом слизової від місцевих пошкоджуючих агентів. Зниження кровотоку слизової оболонки є основним механізмом пошкодження слизової шлунка при гострих стресових виразках або деякими ульцерогенними агентами. Однак його роль у патогенезі хронічної виразкової хвороби недостатньо встановлена.
Простагландини в гастродуоденальній зоні пригнічують секрецію кислоти та активують захисні механізми слизового бар’єру. Екзогенне введення простагландинів серії Е запобігає утворенню уражень слизової оболонки шлунково-кишкового тракту на експериментальних моделях. Цей цитопротекторний ефект простагландинів пояснюється стимуляцією секреції слизу та бікарбонату, збільшенням слизового кровотоку та підвищеною здатністю до регенерації поверхневих клітин.
Секреція кислоти та пептична активність
Слизова шлунка відіграє важливу роль у виділенні кислоти, необхідної для кислотно-пептичного травлення, що регулюється складною взаємодією нервових та гуморальних механізмів.
Щодо секреції кислоти, тім’яні клітини відповідають за секрецію кислоти, представляючи рецептори ендогенних стимулюючих речовин (гастрин, ацетилхолін та гістамін безпосередньою дією на рецептори H 2) та інгібітори, головним чином простагландини. Всі ці конвергентні механізми модулюють активність Н +, К + -АТФази, протонного насоса, розташованого на секреторній поверхні тім'яної клітини і відповідального за обмін Н + на К +, кінцевий етап секреції кислоти.
Виділення кислоти ритмічне, залежно від їжі. У міжтравний період рН шлунку близький до 2, а секрет слабкий, майже нульовий. Під час їжі секреція шлункової кислоти збільшується до максимуму через 2 години, повертаючись до базового рівня через 4-5 годин.
Як група, у хворих на виразку дванадцятипалої кишки підвищений базальний та стимульований секрет кислоти та довша секреторна реакція на їжу, ніж у здорових людей. Ця гіперсекреція кислоти не має жодної визнаної причини, пов'язана з різними факторами, такими як збільшення маси парієтальних клітин або існування дефектів у гальмівних механізмах ретроконтролю.
Зміна захисних механізмів слизового бар'єру
Серед численних агресивних факторів, які можуть скомпрометувати стійкість слизового бар'єру, варто виділити інфекцію Helicobacter pylori та НПЗЗ, оскільки вони є частими.
Існує майже загальна думка, що 90-95% виразок дванадцятипалої кишки та 70% виразок шлунка пов'язані з інфекцією H. pylori. Фактори, що беруть участь у вірулентності цієї бактерії, включають специфічні білки, які прилипають до шлункового епітелію, уреазну активність та продукцію фосфоліпаз та цитокінів. Його наслідки характеризуються пошкодженням епітелію та інтенсивною запальною реакцією.
Незважаючи на високу поширеність гастриту H. pylori серед загальної популяції, лише невеликий відсоток інфікованих пацієнтів розвине пептичну виразку. Цей факт може бути зумовлений факторами, властивими бактеріям, але, перш за все, він, здається, пов’язаний з індивідуальною сприйнятливістю, яка визначатиме відмінності в імунній та запальній реакції.
Нестероїдні протизапальні засоби
Ураження, спричинені ацетилсаліциловою кислотою та іншими НПЗЗ, зумовлені прямим пошкоджуючим впливом на слизову шлунка та непрямим, спричиненим пригніченням синтезу простагландинів, що знижує захист слизової.
Найпоширенішим симптомом виразкової хвороби є біль у животі. Типовий біль знаходиться в епігастрії і часто описується як печіння, їдкий біль або відчуття болючого голоду. Біль, як правило, являє собою погодинний ритм, пов'язаний з прийомом. Він рідко з’являється перед сніданком, але зазвичай трапляється через 1-3 години після їжі і, як правило, стихає під час прийому їжі або лугу. 50-80% пацієнтів відзначають нічний біль.
У більшості випадків виразкова хвороба перебігає хронічний рецидивуючий перебіг із симптоматичними спалахами, які тривають кілька тижнів, часто з чіткими сезонними взаємозв’язками (бажано навесні чи восени), а потім спонтанними ремісіями без місячних чи місяців. Анорексія та втрата ваги не рідкість, і лише 20% хворих на виразку дванадцятипалої кишки відзначають підвищений апетит. Нудота і блювота можуть виникати за відсутності пілоричного стенозу. Пацієнти часто повідомляють про інші диспептичні симптоми, такі як відрижка, здуття живота, непереносимість жиру або печія. Хоча ця симптоматика може представляти сугестивну клінічну картину, больові характеристики неспецифічні, і багато пацієнтів повідомляють про атипові характеристики. Подібним чином деякі пацієнти залишаються безсимптомними, представляючи захворювання з певними ускладненнями. Така ситуація нерідка у пацієнтів літнього віку та тих, хто отримує НПЗЗ.
Існує майже загальна думка, що 90-95% виразок дванадцятипалої кишки та 70% виразок шлунка пов'язані з інфекцією H. pylori .
Фізичний огляд при неускладненій виразці зазвичай є нормальним або може виявити болючість глибоко в епігастрії, що є абсолютно неспецифічним виявленням. Однак фізичний огляд може виявити ускладнення. Таким чином, наявність блідо-слизової слизистості свідчить про крововилив, пальпація живота на столі з ознаками подразнення очеревини відображатиме наявність перфорації, а наявність шлункової штампування в голодному стані призведе до підозри на пілоричний стеноз. Фізичний огляд також повинен виявити ознаки супутніх захворювань, особливо серцевих, респіраторних або печінкових, які збільшують ризик хірургічних ускладнень у цих пацієнтів.
Щодо природної історії виразкової хвороби, слід зазначити, що це відносно доброякісний стан із загальною смертністю 2,5% через ускладнення та хірургічне втручання. 80% виразок дванадцятипалої кишки та 50% виразок шлунка повторяться протягом 12 місяців після загоєння, і приблизно 20% пацієнтів зазнають ускладнень під час захворювання.
Методика, яка застосовувалась і застосовується донині в деяких центрах для діагностики виразкової хвороби, - це барієва соска. Однак він має багато обмежень, і у великих серіях є 40% помилкових негативів. З цієї причини в даний час ендоскопію травлення рекомендують при диференціальній діагностиці диспептичних проблем, що є абсолютно необхідним при виразці шлунка, оскільки від 5 до 10% з них є злоякісними, незважаючи на їх доброякісний вигляд у рентгенології. Ендоскопія дозволяє проводити біопсію не тільки для патологічних досліджень, але і для мікробіологічних. У ньому менше 5% помилкових негативів і, на відміну від передбачуваного, добре переноситься. Визначення базального гастрину було б показано невеликій групі пацієнтів.
Ендоскопія також використовується для визначення активності захворювання, і хоча в багатьох випадках клінічна картина є достатньою, не існує ідеальної кореляції.
Аналітичні дані мають незначну достовірність, як правило, є нормальними. Визначення гематокриту та гемоглобіну допомагає нам виявити кровотечу. Загальний аналітичний контроль може допомогти нам у диференціальному діагнозі з іншими захворюваннями. У випадках рефрактерної виразки, постбульбарного розташування або у всіх підозр на синдром Золлінгера-Еллісона, пацієнта слід направити в лікарню для оцінки та визначення рівня гастрину в сироватці крові. Якщо результат сумнівний, слід провести тест на стимуляцію секретину. Асоціація каменів у нирках та виразкової хвороби вимагає запиту кальцію в сироватці, щоб виключити гіперпаратиреоз.
Через неспецифічність симптомів необхідно поставити об’єктивний діагноз захворювання. І ендоскопія, і рентгенологія здатні продемонструвати наявність типових уражень, але рентгенологія має 40% помилкових негативних негативних наслідків. Тому в цей час доцільно проводити ендоскопію з самого початку, оскільки крім чутливості, близької до 100%, вона оцінює активність ураження, наявність супутніх захворювань, дозволяє проводити диференціальну діагностику з іншими ураженнями, такими як як хвороба Крона або рак, і дозволяє брати біопсію для мікроскопічних та мікробіологічних досліджень.
Найсерйознішими ускладненнями виразкової хвороби (шлункової або дванадцятипалої кишки) є перфорація та кровотеча. Ми також побачимо пілоричний стеноз як типове ускладнення.
Частота його виявлення не може бути визначена, оскільки велика кількість хворих на виразку не включені до статистичних даних. У пацієнтів, госпіталізованих з приводу виразкової хвороби, частота гострої перфорації коливається від 2% до 25%. Однак можна сказати, що пірсинг набагато частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок. Також визнано, що частота перфорації найвища у віці від 25 до 50 років.
Вік виразки, як шлунку, так і дванадцятипалої кишки, схоже, не впливає на швидкість, з якою виразково-запальний процес проникає в м’язовий і серозний шари. Гостра виразкова хвороба може швидко перфорувати стінку шлунка або кишечника без типових симптомів виразки в анамнезі. З іншого боку, загальноприйнята ситуація, коли хронічна виразка зберігається протягом декількох років, не прогресуючи вглиб і не охоплюючи серозу. Однак ні хронічна виразка з важкими та постійними симптомами, ні повторна виразка не позбавлені небезпеки перфорації. Не можна передбачити, наскільки швидко травний ефект кислоти зі шлункового соку зруйнує шари стінки і дійде до серозної оболонки.
Ці заходи спрямовані на уникнення факторів, які можуть негативно впливати на розвиток хвороби. Загалом вони спричиняють зміни у способі життя пацієнтів, що ускладнює їх подальше спостереження, особливо якщо врахувати, що виразка поводиться у спалахах з тривалими безсимптомними періодами, коли дуже часто повертаються до початкових звичок.
Важливо дуже добре проінформувати пацієнта про характер, перебіг та можливі ускладнення захворювання, якщо не вжити відповідних заходів.
Деякі загальноподані поради:
Зменшити та придушити стимулятори шлункової секреції: тютюн, алкоголь, жирна їжа, кава, спеції тощо. Цей момент тягне за собою найвищий ступінь невиконання, тому він передбачає зміну способу життя.
Їжте регулярно, не рясно і правильно розподіляючи протягом дня.
Добре пережовуй їжу.
Втрата ваги у разі ожиріння.
Уникайте "газогенної" їжі (бобових, газованих напоїв).
Не носіть дуже тісний одяг, що пригнічує живіт.
Призупиніть або контролюйте, особливо якщо це необхідно, лікування ульцерогенними препаратами, такими як НПЗЗ.