Резюме
Синдром Швахмана-Даймонда - рідкісне аутосомно-рецесивне розлад, що характеризується екзокринною дисфункцією підшлункової залози, метафізарним дизостозом та дисфункцією кісткового мозку з прихильністю до важких гематологічних ускладнень. Алогенна трансплантація кісткового мозку застосовується як терапевтичний підхід для пацієнтів із СДС із серйозними гематологічними відхиленнями зі змішаними результатами. Існує певне занепокоєння щодо того, що ці пацієнти можуть бути більш сприйнятливими до ранніх ускладнень, пов’язаних з трансплантацією. (1 Синдром характеризується екзокринною недостатністю підшлункової залози, метафізарним дизостозом та дисфункцією кісткового мозку. Мієлодисплазія. Близько у 20% пацієнтів з СДС розвивається апластична анемія, у 3 20–33% розвивається мієлодисплазія 4, 5 і 12–25% з часом трансформуються в гострий лейкоз. 3, 4, 5, 6 З початкового опису приблизно 300 випадків повідомлено.
Інформація про довготривале виживання обмежена. Прогнозована середня виживаність для всіх пацієнтів становить 35 років, причому основними причинами смертності є інфекція та кровотеча. Як і слід було очікувати, виживання є коротшим у пацієнтів зі значними гематологічними проблемами, середня виживаність становить 14 років у пацієнтів з апластичною анемією та 9 років у пацієнтів з лейкемією. 2 Підтримуюче лікування трансфузіями, антибіотиками та ферментами підшлункової залози дозволяє довго виживати, не змінюючи ризику розвитку серйозних гематологічних ускладнень. Однак лікування мієлодисплазії або лейкозної трансформації хіміотерапевтичними препаратами пов'язане з низьким рівнем відповіді та несприятливим прогнозом.
Алогенна трансплантація кісткового мозку стає цінним терапевтичним варіантом, особливо коли розвинувся лейкоз або медулярна аплазія. Через рідкість синдрому досвід обмежений, і остаточні показання до трансплантації не встановлені. Перші спроби були пов'язані зі значною токсичністю та смертністю, які вважали пов'язаними з неспецифічною дисфункцією органів, спричиненою синдромом. 7 Ми повідомляємо про пацієнта з SDS, який отримав алогенну трансплантацію без значної токсичності, пов’язаної з трансплантацією, протягом 100 днів. Ми також розглядаємо результати інших пацієнтів, опубліковані в літературі, і спостерігаємо кілька тенденцій, які можуть дати певні вказівки під час проведення алогенних трансплантацій у пацієнтів із SDS.
Звіт про справу
Обговорення
Цей випадок описує пацієнта, який не зазнав серйозних ускладнень, пов’язаних з ранньою трансплантацією, але зрештою помер від ускладнень, пов’язаних з рецидивом його мієлодисплазії. Включаючи цей випадок, у літературі повідомляється про 15 відомих випадків алогенних трансплантацій у SDS (табл. 1). Основними показаннями до трансплантації були MDS або аплазія кісткового мозку, і вони були розподілені приблизно рівномірно між пацієнтами. Половина пацієнтів отримала трансплантацію від неспоріднених донорів. Найпоширенішими цитогенетичними аномаліями, що спостерігались, були аберації в хромосомі 7 та складні цитогенетичні аномалії. Загалом дев'ять пацієнтів померли після алогенної трансплантації. З цих дев'яти пацієнтів троє мали рецидив, загальна смертність від трансплантації становила 40%. Тривалість спостереження після трансплантації становила від 9 місяців до майже 3 років.
Повний розмір таблиці
Неможливо дати чітких рекомендацій, враховуючи поточну інформацію про алогенну трансплантацію у пацієнтів з SDS. Однак є деякі загальні моменти, які можна зробити. Здається, що пацієнти, яким була проведена алогенна трансплантація на мієлодисплазію або лейкемію, мали значно гірше виживання, ніж пацієнти, яким пересаджували за інших станів. Також, схоже, не спостерігається значного збільшення захворюваності та смертності, пов’язаної з трансплантацією, у пацієнтів із СДС порівняно з іншими популяціями трансплантантів, на відміну від попередніх спостережень. 7
Пацієнти, які отримували алогенну трансплантацію з приводу аплазії кісткового мозку, мали значно кращу виживаність порівняно з пацієнтами, яким трансплантували з інших причин. Четверо з п'яти пацієнтів з аплазією кісткового мозку не мали захворювань щонайменше 9 місяців після трансплантації, на відміну від інших показань, коли лише двоє пацієнтів виживали більше одного року. Це схоже на результати, які спостерігаються серед загальної популяції, де пацієнти з мієлодисплазією та вторинним ОМЛ мали більш несприятливий результат для трансплантації порівняно з пацієнтами з первинним ОМЛ.
Майже у всіх пацієнтів з SDS, яким трансплантували MDS/AML, були відхилення в хромосомі 7. Спиріто та співавт. 8 характеризували цитогенетичні відхилення 19 пацієнтів з MDS/AML та відзначали значну кількість з відхиленнями в хомосомі 7. Хромосома аберацій 7 не є унікальні для SDS та відносно поширені у MDS, особливо у MDS, пов’язаних із впливом алкілуючих агентів. Якщо популяцію MDS розділити на цитогенетику згідно з Міжнародною системою оцінки прогнозу, 7-річна виживання без подій (EFS) для пацієнтів після алогенної трансплантації становить 51%, 40% та 6% для хороших пацієнтів, середніх та бідних підгрупи ризику, відповідно. 9 Нерецидивна смертність (NRM), хоча і не була статистично значущою, становила 37%, 54% та 68% відповідно. EFS та GRN, що спостерігаються у пацієнтів із SDS, становлять 14% та 57% відповідно. Це ставить пацієнтів із СДС у категорію ризику, яку можна продати цитогенетичній підгрупі з низьким ризиком. Через невелику кількість випадків неможливо визначити, чи є суттєвими спостережувані відмінності.
Захворюваність та смертність, пов'язані з ранньою трансплантацією (10 Okcu та співавт. 7, повідомляли про серію з восьми пацієнтів: шість мали значні ускладнення, що загрожували життю, більшість із яких відбулися на початку (протягом 100 днів) курсу трансплантації. може залучати інші органи, крім кісткового мозку та підшлункової залози.2. Савілатті та співавт. 11 описали вісім пацієнтів із SDS, які мали значні зміни міокарда при розтині. Ці спостереження призвели до висновку, що пацієнти з SDS мають високий ризик ускладнень після BMT.7
Зі звіту Okcu та співавт., Подальші алогенні трансплантації SDS не повідомляли про значну смертність, пов’язану з трансплантацією. У чотирьох пацієнтів не виникло значних ускладнень під час трансплантації, і явних відмінностей між спорідненими та неспорідненими донорами не спостерігалося. Найчастішим ускладненням, яке спостерігалося, було РТПХ ІІ ступеня або вище. Загальна 100-денна виживаність алогенних трансплантатів при SDS становить 66%. Locatelli та співавт. 12 повідомили про смертність, пов’язану з трансплантацією, серед дитячих MDS у 21%. Різниця у ранній смертності між цими двома групами не є суттєвою, і незрозуміло, чи є ця різниця статистично значущою з огляду на невеликий розмір обох когорт. Це означає, що у пацієнтів із СДС, які переходять до алогенної трансплантації, може не бути підвищеного ризику ускладнень, пов’язаних із ранньою трансплантацією.
Трансплантація кісткового мозку, як видається, є життєздатним варіантом для пацієнтів із СДС із важкими цитопеніями. Дрор та співавт. 13 припускають відхилення як у гемопоетичних родоначальниках, так і в медулярному мікросередовищі як причину змінних цитопенії, виявлених у цих пацієнтів. Через погані результати, пов’язані з трансплантацією мієлодисплазії та лейкемії у пацієнтів із СДС, рання трансплантація кісткового мозку до розвитку мієлодисплазії або лейкеми заслуговує серйозного розгляду. Схоже, у цих пацієнтів підвищений ризик ускладнень. У міру накопичення досвіду в алогенній трансплантації SDS, можна робити більш чіткі рекомендації.
Висловлення подяки
Роберт Бродський - науковий співробітник клінічного товариства з лейкемії та лімфоми.