залози

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Аннали системи охорони здоров’я Наварри

друкована версія В ISSN 1137-6627

Anales Sis San NavarraВ vol.29В Suppl.2В PamplonaВ травень/серпень 2006 р

Трансплантація підшлункової залози

Трансплантація підшлункової залози

М. С. Монтьєль, Ф. Пардо, Ф. Ротеллар, В. Валента, К. Пастор, Ж. Гільварес Сіенфуегос

Кафедра загальної хірургії. Університетська клініка. Памплона. Наварра.

Ключові слова. Хірургія підшлункової залози. Пересадка підшлункової залози. Острівці підшлункової залози.

Цукровий діабет є проблемою здоров’я першого порядку, враховуючи високий рівень пов’язаної захворюваності та смертності. Завдання, щоб уповільнити розвиток його ускладнень до того, як вони стануть незворотними, базується на правильному метаболічному контролі. Високий рівень захворюваності, пов’язаний з хірургічним втручанням при трансплантації васкуляризованої підшлункової залози, та високий показник відторгнення протягом трьох десятиліть створювали перешкоду для того, щоб це вважалося вагомою альтернативою для лікування цих пацієнтів. У наш час трансплантація підшлункової залози зайняла ключове місце завдяки новим режимам імуносупресії та досконалості хірургічних методів.
У цій статті ми розглядаємо еволюцію трансплантації підшлункової залози від її початку до сучасного стану.

Ключові слова. Хірургія підшлункової залози. Пересадка підшлункової залози. Островок підшлункової залози.

Вступ

З цієї причини СД разом із ускладненнями є однією з найвищих витрат на охорону здоров'я в західних країнах. За підрахунками, від 6,3 до 7,4% іспанського бюджету на охорону здоров'я спрямовано на цю хворобу.

Історія трансплантації підшлункової залози

Показання

Трансплантація нирок-підшлункової залози

Одночасна трансплантація нирки та підшлункової залози становить 88% усіх проведених трансплантацій підшлункової залози. Оцінка реципієнта на SPK подібна до оцінки, проведеної для ізольованої трансплантації нирки, з деякими модифікаціями 2 .

Це становить приблизно 10% усіх трансплантатів підшлункової залози. Для центрів з більшим досвідом виживання трансплантата нирки вище при ПАК, ніж при ізольованій трансплантації нирки. Однак у ретроспективному дослідженні в період 1995-2000 рр. Смертність пацієнтів з ПАК була вищою, ніж у пацієнтів, які залишились у списку очікування. Тому цей тип трансплантації слід пропонувати тим пацієнтам з трансплантацією нирки, які страждають на цукровий діабет 1 типу, які відповідають тим самим критеріям, що і для КПС, і які також підтримують поганий контроль за своїм діабетом. Ці пацієнти повинні відповідати наступним вимогам 2:

Ізольована трансплантація підшлункової залози

Станом на 1997 рік було виконано лише близько 100 ізольованих трансплантацій підшлункової залози. Кандидати - це пацієнти з діабетом 1 типу із кліренсом креатиніну> 60 мл/хв та протеїнурією 2:

1. Часті метаболічні ускладнення, такі як гіпоглікемія, гіперглікемія, кетоацидоз, що вимагають медичного обслуговування.

2. Вимкнення клінічних та емоційних проблем, спричинених введенням інсулінотерапії.

3. Неможливість контролю інсулінотерапії для запобігання гострих ускладнень.

Трансплантація підшлункової залози при діабеті 2 типу

Це винятковий показник. Пацієнти повинні відповідати прийнятим критеріям трансплантації у пацієнтів з діабетом 1 типу, а також наступним вимогам: п'ять і більше років на терапії інсуліном, інсулін потребує не більше однієї одиниці/кг/добу та ІМТ ≤ 30 кг/м 2 .

Протипоказання

Донор підшлункової залози та острівців

Умови, необхідні для донорської підшлункової залози, є більш обережними, ніж для трансплантації нирки. Рекомендований віковий період - від 10 до 45 років. В еру циклоспорину було встановлено, що донори старше 45 років пов’язані зі значним збільшенням тромбозів судин, черевної інфекції, повторного хірургічного втручання та свищів дванадцятипалої кишки. Однак на етапі такролімусу дослідження не показали статистично значущих відмінностей щодо віку. В даний час вік старше 45 років не є протипоказанням, але він заслуговує суворої оцінки.

Ідеальний донор - це людина, яка померла внаслідок травми голови або внутрішньочерепного крововиливу внаслідок вад розвитку судин. Однак частота цих кандидатів зменшується на користь донорів з роками, коли наявність супутніх захворювань, таких як гіпертонія та артеріосклероз, може вплинути на результати трансплантації. Стан клубових судин має важливе значення для правильної реконструкції судин та його правильного подальшого функціонування. В Університеті Міннесоти донорів, які померли через цереброваскулярні катастрофи, було отримано як незалежний фактор ризику тромбозу судин. Смерть від отруєння не є протипоказанням, за винятком метанолу, який може підвищити рівень аміласемії, викликати панкреатит або панкреонекроз.

Ізольоване підвищення рівня амілази в плазмі крові за відсутності інших супутніх захворювань не є протипоказанням для донорства. Таким чином, гіперамілаземія часто асоціюється з донорами, які померли через травму голови, як наслідок прямої травми слинних залоз. Є й інші обставини, за яких гіпераміласемія справді виправдовує протипоказання до донорства, наприклад пряма травма підшлункової залози, метастатичний рак або важка ниркова недостатність.

З введенням розчину Вісконсін прийнятий холодний ішемічний час нормальної роботи трансплантата підшлункової залози становить до 30 годин. Хоча існує кілька досліджень, які спостерігали збільшення частоти інтраабдомінальних інфекцій та тромбозів у тих трансплантатів із тривалими ішемічними часами. За даними RITP, в останні роки середній час холодної ішемії становив 15 годин для ізольованої трансплантації підшлункової залози та 13 годин для одночасної підшлункової залози та нирок.

Широко визнано, що правильне скасування зупинки кардіореспіратора не є протипоказанням до видалення підшлункової залози. Так, ми повинні звертати особливу увагу на вживання вазоактивних препаратів та на необхідність застосування високих доз для підтримки гемодинамічної стабільності.

Видобуток

Після завершення розсічення на внутрішньогрудному та черевному рівнях вводять внутрішньовенний гепарин (≥ 70 Од/кг), надклітинну аорту затискають і починають інфузію розчину Вісконсін (2 л через аорту та 1 л через портальний шлях приблизно).

Лава операція

Операція на приймачі 3

Опубліковані результати щодо виживання пацієнта та трансплантата є однаковими в обох групах при одночасній трансплантації нирки та підшлункової залози. Однак при ізольованій трансплантації підшлункової залози рівень виживання трансплантата залишається вищим при дренуванні сечового міхура.

Хірургічні ускладнення

Можна спостерігати загальні ускладнення, пов'язані з великими операціями на черевній порожнині, такі як післяопераційна кишка, кишкова непрохідність, холецистит, гастропарез, інфекція або хірургічне зневоднення рани. Хоча в цьому розділі ми згадаємо лише конкретні ускладнення, отримані в результаті цієї операції 5 .

Судинні ускладнення

2. Крововилив. Хоча незначними кровотечами можна керувати консервативно, рання релапаротомія, вторинна після внутрішньочеревної кровотечі, не рідкість. Важливим фактором ризику є застосування антикоагулянтів.

Внутрішньочеревні інфекції (IIA)

Це серйозне ускладнення, яке може значно зменшити трансплантат і виживання пацієнта. Відповідальними причинами ІІА є панкреатит через реперфузійну травму, бактеріальне забруднення та транслокацію в дванадцятипалу кишку донора, витікання анастомозу та некроз трансплантата. Більшість центрів використовують флуконазол як протигрибкову профілактику, а комбінацію іміпенему або піперациліну разом з ванкоміцином як бактеріальну профілактику.

Трансплантат панкреатиту

Це проявляється тривалою гіпераміласемією. Це було пов’язано з нестабільністю гемодинаміки, введенням вазоактивних препаратів, об’ємом і тиском при перфузії консервуючого розчину та реперфузійною травмою. У разі дренування сечового міхура найпоширенішою причиною панкреатиту є рефлюкс через затримку сечі. Октретид можна використовувати для профілактики або лікування цього ускладнення.

Витік анастомозу

Ускладнення, пов’язані з дренажем сечового міхура

За даними Міжнародного реєстру трансплантацій підшлункової залози, при одночасній трансплантації нирок і підшлункової залози однорічне виживання пацієнта, трансплантат підшлункової залози та нирок покращилися на 90%, 74% та 83% відповідно за період 1987-1989 рр., На 95%, 83% та 88% протягом періоду 1996-2000 рр. У пацієнтів, які отримували лікування в США (табл. 1) 6. У той час як при трансплантації підшлункової залози, що супроводжується нирками та ізольованій підшлунковій залозі, виживання трансплантата підшлункової залози на рік у цей останній період становило 73% та 70% відповідно 7 (Таблиця 2).

Виживання пацієнта

У спостережному дослідженні, проведеному в 124 центрах США з 1995 по 2000 рік, було виявлено, що виживання пацієнтів з ізольованою трансплантацією підшлункової залози було гіршим, зі статистичною значимістю, ніж виживання тих пацієнтів, які входили до списку очікування 9 .

Відсутність контрольованих клінічних випробувань є перешкодою для розуміння та порівняння ризиків та переваг ізольованої трансплантації підшлункової залози та підшлункової залози з подальшою трансплантацією нирки. Смертність, пов’язана з післяопераційним періодом, без видимих ​​переваг довготривалого виживання повинна пом’якшити ентузіазм щодо цих двох типів трансплантації 10 .

Виживання трансплантата нирки

Виживання трансплантата нирки при одночасній трансплантації у пацієнтів з діабетом 1 типу порівнянне з виживанням трансплантата нирки при ізольованій трупній трансплантації нирки.

Однак різні гіпотези стверджують, що очевидна користь для трансплантованої нирки є, якщо є хороша функція трансплантата підшлункової залози. У пацієнтів з одночасною трансплантацією, які спостерігаються через 2,5 роки після операції, порівняно з тими, у кого ізольована трансплантація нирки, не спостерігається потовщення базальної мембрани клубочка (92% проти 35%) або збільшення мезангіального об'єму (82% проти 12%). Крім того, було помічено, що прогресування гломерулопатії у пацієнтів з трансплантацією нирки може зупинитися протягом двох років після відстроченої трансплантації підшлункової залози.

Метаболічні ефекти

Метаболізм ліпідів після трансплантації підшлункової залози покращується або, принаймні, підтримується в більшості проведених досліджень.

Серцево-судинне захворювання

Прогресування встановленої макросудинної хвороби спостерігалося, незважаючи на успішну трансплантацію підшлункової залози, а потім ампутації, інсульт та серцево-судинні захворювання. Вплив трансплантації підшлункової залози на еволюцію безсимптомних судинних захворювань ще не з’ясований.

Ретинопатія

Якість життя

Трансплантація острівців підшлункової залози (ІПТ)

TIP завжди вважався ідеальним методом лікування хворих на цукровий діабет 1 типу, але він ніколи не застосовувався в клінічній практиці. З моменту публікації Едмонтонського протоколу в 2000 році в Університеті Альберти, Канада, ця реальність стала ближчою. Усі пацієнти, яким пересадили острівці від двох до чотирьох донорів, досягли незалежності від інсуліну. В даний час понад 45 центрів по всьому світу проводять клінічні випробування з трансплантації острівців 11 .

Бібліографія

1. Стегалл доктор медицини, Ларсон Т.С., Кудва Ю.К., Гранде Дж. П., Ніберг С.Л., Прієто М та ін. Трансплантація підшлункової залози для профілактики діабетичної нефропатії. Mayo Clinic Proc 2000; 75: 49-56. [Посилання]

2. Іспанський журнал трансплантацій 2005 р .; 14: 207-251. [Посилання]

3. Трансплантація підшлункової залози. Райнер В.Г. Грусснер, Девід Е.Р. Сазерленд. Ред. Спрінгер, 2004. [Посилання]

4. Demartinesa N, Schiessera M, Claviena PA. Доказовий аналіз одночасної трансплантації лише підшлункової залози, нирок та підшлункової залози. Я пересаджую 2005; 5: 2688-2697. [Посилання]

5. Трансплантація підшлункової залози та острівців. Hakim N, Stratta R, Gray D. Ed. Oxford University Press, 2002. [Посилання]

6. Kahl A, Bechstein WO, Frei U. Тенденції та перспективи розвитку підшлункової залози та одночасна трансплантація підшлункової залози та нирок. Curr Opin Urol 2001; 11: 165-174. [Посилання]

7. Міжнародний реєстр трансплантацій підшлункової залози. Ред. Б. Дж. Бленд, Міннеаполіс, штат Міннесота, США. Http: //www.iptr.umn.edu. [Посилання]

8. Sutherland DER, Gruessner RWG, Dunn DL, matas AJ, kandaswamy R, mauer SM et al. Уроки, отримані з більш ніж 1000 трансплантацій підшлункової залози в одному закладі. Ann Surg 2001; 233: 463-501. [Посилання]

9. Venstrom J, McBride MA, Rother KI, Hirshberg B, Orchard TJ, Harlan DM et al. Виживання після трансплантації підшлункової залози у пацієнтів з діабетом та збереженою функцією нирок. JAMA 2003; 290: 2817-2823. [Посилання]

10. Натан Д.М. Ізольована трансплантація підшлункової залози при цукровому діабеті 1 типу. JAMA 2003; 290: 2861-2863. [Посилання]

11. Gaglia JL. Стан трансплантації острівців. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2006; 13: 199-204. [Посилання]

Листування:
Університетська клініка Наварри
Avda.PГo XII, 36
31008 ПАМПЛОНА
Телефон 948 255400
Факс. 948 296500

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons