| В В | В |
Індивідуальні послуги
Журнал
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Стаття
- Іспанська (pdf)
- Стаття в XML
- Посилання на статті
Як цитувати цю статтю - SciELO Analytics
- Автоматичний переклад
- Надішліть статтю електронною поштою
Показники
- Цитується SciELO
Пов’язані посилання
- Подібне в SciELO
Поділіться
Перуанський журнал гінекології та акушерства
версія В он-лайн В ISSN 2304-5132
Преподобний Перу. гінеколь. акушер.В т.64В No3В ЛімаВ липень/набір.В 2018
http://dx.doi.org/https://doi.org/10.31403/rpgo.v64i2114В
Клінічний випадок
Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок у вагітної жінки першого триместру. Звіт про справу
Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок у вагітної жінки першого триместру. Звіт про справу
Фанні Рамірес-Кальдерон 1, а, Роландо Васкес-Альва 1,2, б, Деніс Е. Лазо-Горділло 1, в, Сара К. Замора-Чавес 2, д
1 Лікарня Е. Ребальяті М., Ес-Салуд, Ліма, Перу
2 Медичний факультет Національний університет Сан-Маркос, Ліма, Перу.
до. Лікар швидкої допомоги, відділення невідкладної допомоги
b. Лікар-інтерніст, магістр викладання та досліджень здоров’я
c. Рентгенолог, Служба радіології
d. Акушер, магістр з питань політики та планування охорони здоров’я
Венозна тромбоемболія є основною причиною материнської захворюваності та смертності з частотою від 0,5 до 2,2 з 1000 вагітностей. Вагітні пацієнти мають в 5 разів підвищений ризик порівняно з невагітними жінками; це друга причина смерті серед цієї популяції. Ми представляємо випадок 27-річної вагітної жінки з 11 тижнями вагітності без істотного анамнезу, яка потрапила до відділення невідкладної допомоги через 24 години болю, збільшений об’єм нижньої кінцівки та незначну функціональну імпотенцію для ходьби. УЗД нижніх кінцівок венозного доплера виявило тромбоз глибоких вен лівої нижньої кінцівки. Обговорюються діагностика та лікування тромбозу глибоких вен під час вагітності та необхідність своєчасного розпізнавання.
Ключові слова: Вагітність, тромбоз глибоких вен, антикоагуляція.
Венозна тромбоемболія є основною причиною материнської захворюваності та смертності з частотою 0,5-2,2 з 1000 вагітностей. Вагітні жінки представляють ризик, що збільшився у 5 разів порівняно з невагітними жінками, що є другою причиною смерті у цій популяції. Ми представляємо випадок із 27-річною пацієнткою жіночої статі, вагітною на 11 тижні, без істотного анамнезу, яка потрапила до відділення невідкладної допомоги через 24-годинний біль та збільшений об’єм нижньої кінцівки, а також функціональну імпотенцію ходьба. Проведено венозне доплерівське ультразвукове дослідження нижніх кінцівок, яке виявило тромбоз глибоких вен лівої нижньої кінцівки. Обговорюється діагностика та лікування тромбозу глибоких вен під час вагітності, необхідність своєчасного розпізнавання, яке може бути незрозумілим.
Ключові слова. Гестація, тромбоз глибоких вен, антикоагуляція.
Вступ
Тромбоз глибоких вен (ТГВ) входить до групи тромбоемболічних захворювань вагітності, яка, в свою чергу, включає легеневу емболію. Обидва суб'єкти поділяють загальні діагностичні та лікувальні підходи, тому їх часто називають разом як тромбоемболічні захворювання під час вагітності (1). Збільшення венозної тромбоемболії в 5-10 разів більше, ніж у невагітних жінок і в чотири рази більше, ніж у невагітних жінок дітородного віку; цей ризик зростає протягом післяпологового періоду. Симптоми та ознаки венозного тромбозу, а також лабораторія можуть бути нечіткими під час гестації, враховуючи фізіологічні зміни під час гестації, включаючи збільшений об'єм кінцівок (2,3).
Діагноз включає високу клінічну підозру, враховуючи фактори ризику та час гестації, знімки на УЗД венозної дози та лабораторію за допомогою тесту D-димеру. Необхідно виключити наявність тромбофілій. Низькомолекулярний гепарин переважно використовується при лікуванні та нефракціонований гепарин у деяких клінічних ситуаціях. Профілактика венозної тромбоемболії змінюється через необхідність збереження материнсько-плодового добробуту. Терапевтична та профілактична доза недостатньо встановлена. Низькомолекулярний гепарин являє собою безпечну та ефективну антикоагуляцію під час вагітності (4).
Клінічний випадок
27-річна пацієнтка, корінна жителька міста Кахамарка з Ліми, професія помічника бухгалтера, яка заперечувала алергію на наркотики та важливу медичну та сімейну історію. Друга вагітна жінка, яка тривала 11 тижнів, повідомляла за 24 години до прийому, збільшення обсягу та біль у нижній лівій кінцівці. На 12 годині еволюції йому було важко ходити через біль. З цієї причини він звернувся до гінеко-акушерської невідкладної допомоги.
Під час фізичної оцінки пацієнт був не сплячим, орієнтованим, співпрацюючим, без ціанозу, артеріальний тиск 90/60 мм рт.ст., частота серцевих скорочень 86 хв, частота дихання 16 х хв, температура 37 ° С, вага 54 кг, зріст 1,63 см, шкіра з легкою блідістю везикулярний шум добре проходив в обох легеневих полях, ритмічні серцеві звуки хорошого тонусу і без шуму, пригнічуваний м’який живіт із звуками повітряно-рідинної форми. Я був усвідомлений і орієнтований у часі, просторі та людині. Вона показала збільшення обсягу нижньої лівої кінцівки від стегна до гомілки з болем при пальпації та позитивним знаком Гофмана (рис. 1).
Проведено акушерське УЗД, яке показало матку в антеверсії 125 х 79 х 60 мм; Всередині було зафіксовано одиночний плід 51,9 мм із серцевою діяльністю 179 за хвилину. Після передачі службі екстреної допомоги дорослим було проведено доплерівське УЗД нижніх кінцівок, яке виявило масивний тромбоз глибоких вен лівої нижньої кінцівки (рис.2).
Лабораторні тести показали L-димер 4,25, H-димер 34,06, протромбіновий час 13,84 сек, aPTT 60,29 сек, тромбіновий час 27,37 сек; гемограма, біохімія, електроліти, профіль печінки мали нормальні параметри. Антинуклеарні антитіла, антикардіоліпіновий профіль (IgG/IgM), анти-В2 глікопротеїн 1, вовчак антикоагулянт були негативними. Білок С 95,3% (VN від 70 до 140), Білок S 39,6% (VN від 70 до 140).
Лікування розпочали нефракціонованим гепарином 20000 ОД на добу, а потім низькомолекулярним гепарином, еноксапарином 2 мг на кілограм на добу, розділеним на два прийоми. Тест на контроль добробуту плода був адекватним. У пацієнтки спостерігався сприятливий розвиток із зменшенням болю в лівій нижній кінцівці та зменшенням об’єму кінцівки, через що її виписали через 10 днів госпіталізації. Під час обстеження через 13 днів пацієнта обстежували за допомогою доплерівського ультразвуку, виявляючи оклюзійний тромбоз з ознаками реперфузії, що охоплює вени лівого стегна (малюнки 3 та 4).
Тромбоз глибоких вен (ТГВ) у вагітних є рідкісною патологією, і в той же час його не так просто визначити, оскільки вагітна жінка зазвичай має набряк нижніх кінцівок, і не завжди думають, що це може бути наслідком тромбозу вен глибокий, як це представлено у випадку.
ТГВ не є загальним явищем, але він є важливою причиною захворюваності та смертності. Частота, пов’язана з вагітністю, становить 1 випадок із 1000 вагітностей, а частота у 4–5 разів вища, ніж у невагітної жінки. Тромбоемболія легеневої артерії є другою причиною смерті плода та 20% ймовірністю смерті матері (1).
У пацієнта 27 років був значний ТГВ у лівій нижній кінцівці. Серед факторів ризику вказано вік старше 35 років та частіше представлення зображення в нижній лівій кінцівці. Це пов’язано з фізіологічними гемодинамічними змінами під час вагітності, що спричиняють помітне захворювання вен. Таким чином, розслаблення гладких м’язів, розширення судин, некомпетентність клапанів, збільшення об’єму крові, зменшення швидкості крові та застій, при варикозному розвитку вен у 8% - 20% жінок збільшують венозну популярність. Варикозне розширення вен спостерігається у 13% первісток, у 30% жінок середнього віку та до 57% жінок, що родили багато дітей (5).
Під час вагітності матка здавлює ліву клубову вену і може пояснити більш поширений ТГВ з лівого боку у більш ніж 80% випадків. Тріада Вірхова складається із стазу, гіперкоагуляції та пошкодження стінки судини. Венозний застій пов’язаний зі зміною ємності та стисненням жил маточкою; це більше у нижній порожнистій вені (4).
Жодних інших факторів ризику, пов’язаних із цим пацієнтом, не виявлено. Описується багатоплідна вагітність, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, запальні захворювання кишечника, інфекція сечовивідних шляхів, цукровий діабет, госпіталізація з неакушерських причин (> 3 дні), індекс маси тіла (ІМТ) ≥ 30 кг/м2. Протягом післяпологового періоду ризик найвищий у перші шість тижнів, а також при кесаревому розтині, супутніх медичних захворюваннях (захворюваннях серця), індексі маси тіла (ІМТ) ≥ 25 кг/м2, передчасних пологах
Антифосфоліпідний синдром порівняно часто спричиняє венозний тромбоз. Близько 20% випадків тромбозу глибоких вен із тромбоемболією легенів або без неї можуть бути пов'язані з антифосфоліпідними антитілами. Ці негативні антитіла у пацієнта можна виявити в тестах на вовчаковий антикоагулянт та антикардіоліпінові антитіла (8,9).
Найбільш поширеними є симптоми, представлені пацієнтом, такі як дискомфорт від 80 до 90%, набряки в нижній кінцівці від 80 до 88%. Це може бути пов'язано з болем внизу живота або тазу через його проксимальне розширення до тазової вени і може бути прийняте як патологія, характерна для вагітності. Посттромботичний синдром - можуть виникати хронічні болі в ногах, набряки, що не піддаються лікуванню, і виразки на ногах (4).
Клінічними предикторами, які слід враховувати, є симптоми в лівій нозі, різниця в окружності навколо ноги> 2 см протягом першого триместру, але не ізольовано, а при інших обстеженнях (10).
Компресійний ультразвук (компресійний ультразвук CUS) плюс допплер - це методика першого ряду при підозрі на ТГВ у вагітних, оскільки у них більша участь у проксимальній вені, ніж у невагітних, і це призводить до високого ризику емболізації; тому рекомендується CUS (6). В огляді Chan та співавторів було встановлено, що 17% ТГВ були в клубовій вені; якщо УУС негативний, слід провести венографію або магнітно-резонансну томографію (9). У представленому випадку пацієнт продемонстрував очевидні зміни при тромбозі глибоких вен за допомогою УЗД, компресії та доплерографії (10).
Пацієнту вводили низькомолекулярний гепарин (НМГ) на основі клінічної картини та даних УЗД. Згадується, що коли існує велика клінічна підозра на ТГВ, емпірична антикоагулянтна терапія призначається перед діагностичною оцінкою на основі зображень, яка може бути прийнята в тих центрах, де ультразвук тимчасово недоступний, що слід своєчасно спробувати.
Варфарин перетинає плацентарний бар’єр і є тератогенним, тому слід уникати його застосування, особливо у першому триместрі вагітності, коли він може спричинити кровотечу у плода та збільшити частоту спонтанних абортів. У другому триместрі вагітності зберігається ризик кровотечі плоду. Застосування пероральних інгібіторів тромбіну (дабігатран) і фактор Ха (ривароксабан, апіксабан та едоксабан), які також перетинають плаценту (11).
Низькомолекулярний гепарин є найкращим антикоагулянтом при вагітності, оскільки він не проникає через плаценту і не переходить у грудне молоко. Відповідно до міжнародного консенсусу, заснованого на експертній думці, зазначається, що лікування НМГ у вагітних із глибоким тромбозом вен слід продовжувати до шести тижнів після пологів та мінімальної тривалості 3 місяці (12).
Терапевтичне рішення є складним, і слід враховувати тромботичний ризик та ризик кровотечі. Акушерські обставини залежать від перебігу вагітності та швидкості змін, що відбуваються. Лікування базується на дозуванні та тривалості лікування (10).
Цей звіт про випадки допомагає нам зрозуміти, що кожну вагітну жінку слід комплексно оцінювати, враховуючи, що фізіологічні зміни можуть маскувати картину венозного тромбозу, тому слід провести хороший фізичний огляд, побачити диференціальні діагнози, і таким чином визначити та забезпечити своєчасне лікування та досягти неускладненого материнсько-плодового благополуччя.
Вдячність
Інституту оцінки та досліджень технологій охорони здоров’я (IETSI) EsSalud за підтримку розвитку цього рукопису через його програму Наставництво. Так само до пацієнтки, яка дозволила нам прослідкувати її справу.
Внески авторів: FRC та RVA брали участь у задумі та оформленні статті та затвердженні остаточної версії рукопису. FRC підготував перший проект статті. FRC, RVA, DLG та SZCH здійснили збір даних та критичний огляд вмісту.
Джерела фінансування: Самофінансування.
Конфлікт інтересів: На момент задуму дослідження та публікації статті автори працювали в EsSalud.
Процитувати як: Рамірес-Кальдерон F, ВаскесАльва R, Лазо-Горділло DE, Замора-Чавес SC. Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок у вагітної жінки першого триместру: звіт про випадок. Преподобний Перу Ginecol Obstet. 2018; 64 (3): 473-478. DOI: https://doi.org/10.31403/rpgo.v64i2114
Бібліографічні посилання
1. Sánchez MR, Martínez V, Gregorietti F, Guimaraenz M. Венозна тромбоемболія під час вагітності Повідомлення про випадок. 4. Серцева недостатність. 2016; 11 (2): 104-7. [Посилання]
2. Бейтс С.М., Грир І.А., Міддельдорп С., Веенстра Д.Л., Прабулос А-М, Вандвік П.О. ВТЕ, тромбофілія, антитромботична терапія та вагітність: Антитромботична терапія та профілактика тромбозів, 9-е видання: Американський коледж лікарів грудної клітини, що базуються на фактичних рекомендаціях щодо клінічної практики. Грудна клітка. 2012 лютого; 141 (2 доповнення): e691S-e736S. DOI 10.1378/скриня.11-2300. [Посилання]
3. Villani M, Ageno W, Grandone E, Dentali F. Профілактика та лікування венозної тромбоемболії під час вагітності. Експерт Rev Cardiovasc Ther. 2017 20 квітня; 15. DOI 10.1080/14779072.2017.1319279. [Посилання]
4. Khan F, Vaillancourt C, Bourjeily G. Діагностика та лікування тромбозу глибоких вен при вагітності. Brit Med J. 2017 31 травня; 357. DOI 10.1136/bmj.j2344. [Посилання]
5. Лор Дж. М., Буш Р. Л. Венозна хвороба у жінок: епідеміологія, прояви та лікування. J Vasc Surg. 2013 1 квітня; 57 (4): 37S-45S. DOI 10.1016/j.jus.2012.10.121. [Посилання]
6. Камель Х, Наві ВВ, Шрірам Н, Овсепіян Д.А., Девере Р.Б., Елкінд МСВ. Ризик тромботичної події після 6-тижневого післяпологового періоду. N Engl J Med. 2014 3 квітня; 370 (14): 1307-15. DOI 10.1056/NEJMoa 1311485. [Посилання]
7. Марік П.Є., завод LA. Венозна тромбоемболічна хвороба та вагітність. N Engl J Med.2008, 6 листопада; 359 (19): 2025-33. DOI 10.1056/NEJMra 0707993. [Посилання]
8. Джеймс AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Венозна тромбоемболія під час вагітності та післяпологового періоду: захворюваність, фактори ризику та смертність. Am J Obstet Gynecol. 2006 травень; 194 (5): 1311-5. DOI 10.1161/ATVBAHA.109.184127. [Посилання]
9. Фермер-ботмайт М.К., Рубі РАН. Венозний тромбоз при антифосфоліпідному синдромі. Атеросклероз, тромбоз та судинна біологія. 2009 березня 1; 29 (3): 321-5. DOI 10.1161/ATVBAHA.108.182204. [Посилання]
10. McLean KC, James AH. Діагностика та лікування ВТЕ під час вагітності. Clin Obstet Gynecol. 2018 червня; 61 (2): 206. DOI 10.1097/GRF.0000000000000354. [Посилання]
11. Девіс П, Кнуттінен М.Г. Тромбоз глибоких вен під час вагітності: частота захворювання, патогенез та ендоваскулярне лікування. Cardiovasc Diagn Ther. 2017 грудня; 7 (додаток 3): S309-19. DOI 10.21037/cdt.2017.10.08. [Посилання]
12. D'Alton ME, Friedman AM, Smiley RM, Montgomery DM, Paidas MJ, D'Oria R, et al. Національне партнерство у справах матері: безпека консенсусу щодо венозної тромбоемболії. J Акушерське жіноче здоров’я. 2016 вересня 1; 61 (5): 649-57. DOI 10.1111/jmwh.12544.
Листування:
Дра. Фанні Елізабет Рамірес Кальдерон
Служба екстреної допомоги лікарні Ребальяті, соціальне забезпечення, EsSalud. Домінго Куето N ° 120, Хесус Марія. Ліма Перу
012654967 прибудова 15313
[email protected]
Отримано:22 травня 2018 р
Прийнято: 7 червня 2018 р
В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons