Італійський анестезіолог Лучано Гаттіноні, який є видатним у лікуванні дихальної недостатності, попереджає, що коронавірус являє собою інший тип пневмонії і що належне лікування має важливе значення для зниження смертності.

кисень

Опубліковано 22.04.2020 12:46 Оновлено

Однією з найбільших таємниць клінічної презентації коронавірусу ГРВІ-Cov-2 є те, що багато пацієнтів з’являються в лікарні з дуже низьким рівнем насичення крові киснем, але не страждають на дихальний дистрес і вони не відчувають, що тонуть. У багатьох випадках вони втрачають легеневу здатність, і погіршення стану та поступлення в реанімацію або смерть можуть бути дуже швидкими. Пульмонологи з усього світу працюють з різними гіпотезами, але одним з найвидатніших, італійським анестезіологом Лучано Гаттіноні, Він стверджує, що має пояснення та засоби захисту цих ситуацій. Доктор Гаттіноні працює в Геттінгенському університеті, Німеччина, і вважається видатним у галузі дихальної недостатності та реанімації, і саме він популяризував схильну техніку кілька десятиліть тому пацієнтам з дихальною недостатністю. Він та його команда опублікували деякі результати у журналі "Інтенсивна терапія", в яких вони описують прогресування стану легенів пацієнтів із Covid-19 з часом та зміну їх ригідності, спричинену погіршенням захворювання. Ми спілкувались із ним у відеоконференції через кілька днів після публікації цих цікавих результатів.

У чому причина, чому деякі пацієнти мають низьке насичення крові киснем, але не страждають задишкою, поки не пізно?

Чи це змушене дихання спричиняє шкоду?

Коли ви робите ці вдихи, ваш внутрішньогрудний тиск стає дуже негативним. І цей негативний тиск поглинає більше крові з периферії, якщо ви збільшуєте більше цього тиску у запаленій легені, вона починає фільтрувати більше води ззовні і викликає так званий набряк, легеня стає більш вологою і важчою, і це починає задишку, оскільки з однаковими зусиллями ви берете менше повітря. Отже, у цьому секрет, у цих легенях, які не мають дуже пошкодженої альвеоли, погіршення прогресує так, пацієнти не помічають, що відбувається, і це збільшує пошкодження. Звичайно, якщо ви дасте пацієнтові дихати таким чином, це було б катастрофою, проблема полягає в тому, як перервати це вимушене дихання. Ви можете давати кисень, іноді за допомогою маски або шолома пацієнт продовжує це робити, але якщо ви дозволяєте йому це робити протягом декількох днів, це катастрофа, оскільки набряки збільшуються.

"Найрозумніше - тримати пацієнта спокійним і інтубірованим, зупиняти цю страшну штуку примусового дихання"

Що потрібно зробити тоді, це запобігти подальшій шкоді?

На даний момент пошкодження видно дуже добре за допомогою сканера. Розумний підхід полягає в тому, щоб тримати пацієнта в стані спокою та інтубації, зупиняти цю жахливу штуку примусового дихання, а потім чекати, оскільки це дуже тривала хвороба, у цій ситуації потрібно 10-20 днів.

Ви виділяєте два типи ситуацій у пацієнтів, Н і Л, з чого вони складаються?

L означає легеню чорним кольором на рентгенограмі, без набряку, а H - важку легеню з набряком. Між ними є час переходу, але вони є двома кінцями можливого спектра, тому це залежить. Коли пацієнт приїжджає, його необхідно спостерігати. Можливо, через страх поїхати до лікарні, я приїжджаю, чекаючи вдома п'ятнадцять днів, і вже маю задишку. Адже ця шкода вже сталася. Я вважаю, що Covid-19 - це одна хвороба, але вона може проявлятися по-різному, багато в залежності від часу, коли він спостерігається. Отже, еволюція суворо пов’язана з часом.

"Пошкодження не в їх альвеолах, як у бактеріальній пневмонії, в якій вони повні речовини"

Чи сильно він відрізняється від інших пневмоній?

Основна причина, чому деякі пацієнти мають гіпоксемію і не страждають задишкою, полягає не в пошкодженні альвеол, як при бактеріальній пневмонії, в якій вони наповнені речовиною, і ви не можете вводити повітря. При пневмонії Ковіда газ знаходиться в легенях, але для гарної оксигенації у вас є газ з одного боку, а кров - з іншого, якщо не вдається поєднатись, у вас закінчується гіпоксемія. У цій ситуації ви починаєте більше дихати, і так справа продовжується.

Тобто проблема виникає з боку крові, хоча ми розглянули вентиляційну частину ...

Це безпечно. Основною проблемою є кровоносні судини, ендотелій, який є внутрішньою частиною судин. Легке - головна мішень вірусу, але дихальна недостатність відрізняється від того, що ми звикли бачити. Ви повинні бачити це по-іншому, це просто так. Тут ми маємо інший тип пневмонії, інтерстиціальну пневмонію, яку ви не можете лікувати, як важку пневмонію, при якій ми звикли спостерігати, використовуючи високий тиск, в цьому стані ви можете завдати шкоди, роблячи це.

Чи потрібно це робити, щоб легені більше зрошувались судинами, які є основним вогнищем інфекції?

Звичайно, легені отримують всю кров, але враховують також вдихання, яке є першою областю, з якою вірус стикається, потрапляючи в організм. Це також залежить від наших захисних сил, тоді ви можете знайти його в нирках, печінці, мозку, ви можете знайти його скрізь. А також вірус не тільки виробляє це переривання, він також може викликати тромбоз, а це означає, що він виробляє високу згортання, що може перервати кровотік, це може статися через кілька днів, це не відразу, і саме тому вони ' дають пацієнтам гепарин. Хоча гепарин не вбиває вірус, він зупиняє одне з найбільш шкідливих наслідків, які викликає вірус.

Інші пневмонії абсолютно різні, тут вони гинуть, тому що мають поліорганну недостатність, при якій важлива легеня

Чи були у вас доступ до розтину пацієнтів Covid-19, зроблених в Італії?

Дані не публікувались, але у мене є дані розтину в Бергамо, я можу запевнити вас, що вони сповнені тромбозу. Ми бачимо, що інші пневмонії абсолютно різні, тут вони гинуть, тому що мають поліорганну недостатність, в якій важлива легеня. Проблема в тому, що всі одержимі оксигенацією, але проблема полягає в самій хворобі. Ви не вмираєте за низький рівень кисню, ви завжди можете це трохи виправити, ви вмираєте за все інше, запалення судин, оксигенація - не найбільша проблема.

"Перше потрапляння відбувається в судини, але перша жертва - легені"

Тож ми подумали, що це класичне респіраторне захворювання, і виявляється, що це не так вже й багато?

Так, але це системне захворювання, також респіраторне. Перше потрапляння відбувається в судини, але перша жертва - це легені. Але у деяких пацієнтів у вас немає жертв, у більшості нічого, вони починають і зупиняються на будь-якому з тих проміжних етапів, які відокремлюють легке від дуже серйозного стану.

У своїй роботі вони говорять про еластичність та роль жорсткості легенів під час захворювання, наскільки важливим є цей аспект?

Ви розрізняєте ці два типи пацієнтів або стани, коли у них починає накопичуватися набряк. Еластичність - це функція того, яка частина легенів утримується відкритою для вентиляції. Чим менша частина здорової легені здатна потрапляти в повітря, тим важче дихати. Ми називаємо це "дитяча легеня", тому що ви починаєте з дорослої легені, і вона починає зменшуватися.

"Ви намагаєтесь отримати більше повітря, і ви потрапляєте в якусь спіраль, в яку ви дуже швидко падаєте і погіршуєтеся"

Чи пояснює той факт, що задишка проявляється до пізнього часу і що хвороба прогресує безшумно, раптовим погіршенням стану пацієнтів, які погіршуються за години?

Це трапляється у невеликої частини пацієнтів, де присутня гіпоксемія, не дуже велика, і вони мають лише аномальну оксигенацію. Якщо у вас нормальна еластичність, ви кілька днів дихаєте трохи більше і нічого не помічаєте. Найкраще для них - це залишатися вдома. Ключовим моментом є те, коли пацієнт відчуває задишку, і в цей момент у них може бути набряк з тієї причини, про яку я вам раніше говорив. Можливо, пацієнти, які були добре, через кілька годин погіршуються або помирають, так. Ви частіше буваєте кілька днів, починаєте з набряку, намагаєтесь отримати більше повітря, тому збільшуєте причину набряку і потрапляєте в якусь спіраль, в яку дуже швидко падаєте і погіршуєтесь, швидкі зміни дуже добре пояснені.

"Деякі одиниці мають рівень смертності 5%, а в інших підрозділах рівень смертності становив 95%"

Як ці знання про вентиляцію можуть допомогти лікувати хворобу?