Оральні прояви, вторинні після онкологічного лікування. Вказівки щодо стоматологічних дій

усні

Хеморадіотерапія - індуковані пероральні прояви. Стоматологічне управління

Сабатер Реколон М.М. *, Родґеґес де Рівера Кампілло М.Є. *, LГіpez LГіpez J. **, Chimenos KГјstner E. **

* Професор, доцент медицини порожнини рота. Стоматологічний факультет. Університет Барселони.
** Титулярний професор Усна медицина. Стоматологічний факультет. Університет Барселони.

Ключові слова: Хіміопроменева терапія, побічні ефекти, порожнина рота, лікування зубів.

В даний час лікування раку в основному базується на призначенні хіміопроменевої терапії. Мішенню більшості протипухлинних засобів є базальні клітини епітелію. Хіміотерапія пов’язана з місцевими та системними побічними ефектами. Серед них найбільш частими є мієлосупресія, мукозит порожнини рота, нудота, блювота та облисіння.
Ротова порожнина зазвичай уражається, як правило, у формі мукозиту, який іноді впливає на якість життя пацієнта. Не існує універсальних стандартних методів лікування для запобігання або лікування побічних ефектів хіміотерапії. У цій роботі ми продемонструємо кілька стоматологічних протоколів для вирішення проблеми.

Ключові слова: Хіміопроменева терапія, побічні ефекти, порожнина рота, стоматологічне лікування.

Вступ

Пероральні побічні ефекти лікування раку

Основні побічні ефекти пероральної хіміотерапії можна згрупувати за чотирма основними розділами: мукозит, ксеростомія, інфекції та крововиливи.

Мукозит - це запальна реакція, яка вражає слизову оболонку всього шлунково-кишкового тракту, хоча зазвичай вона набуває більшої ролі в області ротоглотки. Він має поширеність, яка коливається між 30-85% і є однією з найважливіших причин захворюваності після призначення хіміотерапії (3,4,7,8).

Етіопатогенез його до кінця не з’ясований, хоча був описаний ряд факторів ризику, пов’язаних з його появою, головним чином пов’язаних із видом лікування раку та окремими факторами пацієнта. Схеми хіміотерапії, що включають циклофосфамід, ара-С, мелфалан, бусульфон, 5-фторацил або метотрексат, пов'язані з більшою частотою мукозиту (33-100%) (3,7,9). Подібним чином різні автори повідомляють про хороший стан порожнини рота та належну гігієну порожнини рота під час лікування раку, з меншою частотою і тяжкістю мукозиту (3,10-12).

Клінічно мукозит може мати різний ступінь ураження, від мінімальної еритеми, набряку або відчуття печіння до великих і болючих виразок, які перешкоджають годуванню пацієнта ротовою порожниною і вимагають введення похідних опіоїдів. Коли мукозит є вторинним у порівнянні з хіміотерапією, він в основному знаходиться в не-ороговілому епітелії (м’яке піднебіння, вестибулярна слизова оболонка, всередині губ, черевне обличчя язика та дно рота). Якщо воно з’явиться після введення променевої терапії, ураження вплине на всю область опромінення, тому не буде зон, «імунних» до мукозиту (2,13,14).

Біль, що супроводжує мукозит, може бути настільки інтенсивним, що змінює якість життя пацієнта, обмежуючи основні функції ротової порожнини, такі як мова, ковтання слини або їжа (2,4).

Сухість у роті також є поширеним побічним ефектом після хіміотерапії. Його поява посилить мукозит, зробивши слизову оболонку порожнини рота більш сприйнятливою як до травмуючих факторів, так і до можливих інфекцій. Крім того, у середньостроковій перспективі це призведе до вищої частоти карієсу зубів, особливо шийного та корінцевого (2,15,16).

Попередня сухість у роті та мукозит, дисгевзія та глосодінія можуть з’явитися через залучення мовних сосочків хіміотерапією та демієлінізацію нервових волокон. Крім того, у слині пацієнтів, які отримують хіміотерапію, виявлено деякі цитостатики, включаючи 5-фторацил, етопозид, метотрексат або мелфалон, які, як правило, пов’язані з більшою частотою мукозиту (6,9,16, 17).

Вказівки щодо стоматологічних дій

Ми розділимо лікування усних ускладнень лікування онкології на три розділи (6):

1. Перед початком лікування онкології

2. Під час лікування онкології

Серед цих протоколів виділяється протокол, рекомендований спеціалістами з лікарняної фармакології (24), та протокол Леві-Полака (25), що мають досить подібні характеристики. В основному вони складаються з видалення бактеріального нальоту (сольовий розчин/розчин бікарбонату), полоскань 0,12% хлоргексидином, типового застосування повидон йоду та полоскань ністатином кожні 8 год.

Після початку хіміотерапії декілька досліджень сходяться на думці про важливість дотримання гігієни порожнини рота як фактора, який зменшує частоту та тяжкість токсичності слизової оболонки (3,10,23). Гігієну порожнини рота слід проводити чищенням чи промиванням 3 рази на день після основних прийомів їжі. По можливості чищення щіткою буде пріоритетом, за винятком пацієнтів зі зміненими гематологічними показниками (зазвичай лейкоцити 3, тромбоцити 3) або які не можуть чистити щітку через тяжкість ураження слизової. У цих випадках їх можна промити 0,9% сольовим розчином хлориду натрію або 5% розчином бікарбонату для видалення детриту (2,6,18). Полоскання перекисом водню, розведені у воді або фізіологічному розчині, не рекомендуються більше одного-двох днів, оскільки вони ускладнюють грануляцію тканини (24).

У розділі харчування пам’ятайте, що під час нейтропенних фаз дієта повинна містити низьке мікробне навантаження. У цьому сенсі ви не можете їсти сиру їжу (салат, фрукти, овочі), а також свіжу (сири, йогурти), і вода повинна бути розлита по пляшках. Також не дозволяється гостра, гостра або солона їжа, що сприятиме збільшенню змін слизової оболонки (4,18).

Після завершення лікування онкології не слід забувати про догляд та підтримку ротової порожнини, оскільки певні побічні ефекти з’являються пізніше. У пацієнтів, опромінених новоутвореннями голови та шиї, інтенсивна сухість у роті, що залишається і часто остаточно, збільшує ризик карієсу, особливо карієсу шийки матки та кореня, ускладнює встановлення протезів і може бути однією з причин некрозу м’яких тканин. Так само ксеростомія робить слизову оболонку порожнини рота більш сприйнятливою до травматичних подразнень та інфекцій. Щоб полегшити сухість у роті, слід підтримувати мінімальне споживання води 1,5 літра води на день. Замінники слини доступні у магістральних складах на основі карбоксиметилцелюлози, гліцерину та сорбіту, але вони, як правило, погано переносяться пацієнтом через їх в’язкість, викликаючи нудоту. У деяких випадках буде показано призначення пілокарпіну, хоча і контролювати можливі побічні ефекти (5-10 мг перорально 2 в/добу) (23,24,39).

Якщо тризм виникає через фіброз жувальних м’язів після опромінення, може бути проведена механотерапія або кінезіотерапія (6,39).

Не рекомендується проводити будь-яке агресивне стоматологічне втручання (переважно екстракції) до 6 місяців після закінчення хіміотерапії або через 1 рік після променевої терапії, щоб уникнути ризику остеорадіонекрозу. Якщо, не дивлячись на запобіжні заходи, виявляється, гіпербаричний кисень буде вводитись за таким графіком: 100% киснева маска, тиск 2,4 атм, 90 хвилин на день/5 днів на тиждень) і буде проведена резекція кістки області (6 ).

Бібліографія

1. Слапак К.А., Куфе Д.В. Принципи лікування раку. В: Гаррісон-Принципи внутрішньої медицини. Том I, 14ВЄ вид. Мадрид. Mc Graw-Hill Interamericana de España-SAU, 1998: 596-11. [Посилання]

2. Айзен Д, Еселл Дж, Браун Е.Р. Ускладнення порожнини рота при трансплантації кісткового мозку. Семінари з шкірної медицини та хірургії 1997; 16: 265-72. [Посилання]

3. Бараш А, Петерсон Д.Є. Фактори ризику виразкового мукозиту порожнини рота у хворих на рак: питання без відповіді. Oral Oncol 2003; 39: 91-100. [Посилання]

4. Епштейн Й.Б., Шуберт М.М. Мукозит ротоглотки в терапії раку. Огляд патогенезу, діагностики та лікування. Онкологія 2003; 17: 1767-79. [Посилання]

5. Blijlevens NMA, Donnelly JP, De Pauw BE. Пошкодження слизового бар’єру: біологія, патологія, клінічні аналоги та наслідки інтенсивного лікування гематологічної злоякісної пухлини: огляд. Трансплантація кісткового мозку 2000; 25: 1269-78. [Посилання]

6. OÃ ± ate RE, Cabrerizo C. Стоматологічна допомога хворим на рак. В: Bullón P, Macchuca G. Стоматологічне лікування у спеціальних пацієнтів. Лабораторія Нормон, 2ВЄ, випуск 2004: 407-43. [Посилання]

7. Knox JJ, Puodzinas ALV, Feld R. Хіміотерапія, спричинена мукозитом порожнини рота. Профілактика та управління. Наркотики та старіння 2000; 17: 257-67. [Посилання]

8. Габріель Д.А., Ши Т, Оладжіда О, Сероді Й.С., Комо Т: Вплив орального мукозиту на захворюваність та смертність при трансплантації кісткового мозку. Семін Онкол 2003; 30: 76-83. [Посилання]

9. McCarthy GM, Awde JD, Ghandi H, Vincent M, Kocha WI. Фактори ризику, пов'язані з мукозитом у онкологічних хворих, які отримують 5-фторацил. Oral Oncol 1998; 34: 484-90. [Посилання]

10. Dodd MJ, Miaskowki C, Dibble SL, Paul SM, MacPhail L, Greenspan D et al. Фактори, що впливають на мукозит порожнини рота у пацієнтів, які отримують хіміотерапію. Практика раку 2000; 8: 291-7. [Посилання]

11. Рубенштейн Е.Б., Петерсон Д.Є., Шуберт М., Кіф Д., Макгуайр Д., Епштейн Дж та ін. Керівні принципи клінічної практики для профілактики та лікування раку та шлунково-кишкового мукозиту, спричиненого терапією раку. Рак 2004; 100: 2026-46. [Посилання]

13. Стійкий П. Мукозит, пов’язаний з трансплантацією стовбурових клітин: сучасний стан та інноваційні підходи до управління. Трансплантація кісткового мозку 2001; 27: S3-11. [Посилання]

14. Sonis ST, Elting L, Keefe D, Peterson DE, Schubert M, Hauer-Jensen M et al. Перспективи пошкодження слизової оболонки, спричиненої терапією раку. Патогенез, вимірювання, епідеміологія та наслідки для пацієнтів. Рак 2004; 100: 1995-2025. [Посилання]

15. Епштейн Дж. Б., Шуберт М. Пероральний мукозит при терапії мієлосупресивного раку. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88: 273-6. [Посилання]

16. Епштейн Й.Б., Цанг А.Х., Варкентін Д, Корабель Я. Роль функції слини в модулюванні індукованого хіміотерапією орофарингеального мукозиту. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94: 39-44. [Посилання]

17. Slavik S, Wu J, Riley C. Екскреція слиною протипухлинних препаратів. Ann NY Acad Sci 1993; 694: 319. [Посилання]

20. Mozzafari E, Mupparappu M, Otis L. Недіагностована множинна мієлома, що спричиняє значні зубні кровотечі: звіт про випадок та огляд. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral radiol Endod 2002; 94: 448-53. [Посилання]

21. Puyal M, Jimenez C, Chimenos E, López J, JuliГ A. Протокол вивчення та лікування мукозиту порожнини рота у пацієнтів зі злоякісними гемопатіями. Med Oral 2003; 8: 10-8. [Посилання]

22. Borowski B, Benhamou E, Pico JL, LapJanche A, Mairgainaud JP, Hayat M. Профілактика мукозиту порожнини рота у пацієнтів, які отримували високі дози хіміотерапії та трансплантації кісткового мозку: рандомізоване контрольоване дослідження, що порівнює два протоколи стоматологічної допомоги. Eur J Cancer B Oral Oncol 1994; 30B: 93-7. [Посилання]

23. Demarosi F, Bez C, Carrassi A. Профілактика та лікування хіміо- та радіотерапевтичного мукозиту. Мінерва Стоматол 2002; 51: 173-86. [Посилання]

25. Леві-Полак, депутат, Себеллі П, Полак, Нідерланди. Захворюваність на усні ускладнення та застосування профілактичного протоколу у дітей з гострим лейкозом. Стоматолог Spec Care 1998; 18: 189-93. [Посилання]

26. Кенні С.А. Вплив двох протоколів догляду за порожниною рота на частоту виникнення стоматиту у хворих на гематологію. Cancer Nurs 1990; 13: 345-52. [Посилання]

27. Kennedy HF, Morrison D, Tomlison D, Gibson BES, Bagg J Gemmell CG: Гінгівіт та зубні щітки: потенційна роль у бактеріємії стрептококів viridans. J Infect 2002; 46: 67-70. [Посилання]

29. Ченг KKF, Molassiotis A, Chang AM, Wai WC. Cheung SS. Оцінка втручання за протоколом догляду за порожниною рота для профілактики мукозиту ротової порожнини, спричиненого хіміотерапією, у педіатричних пацієнтів. Eur J Cancer 2001; 37: 2056-63. [Посилання]

30. Epstein JB, Hancock PJ, Nantel S. Оральний кандидоз у пацієнтів з трансплантацією гемопоетичних клітин: аналіз на основі результатів. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96: 154-63. [Посилання]

31. Solomon C, Arendrf T, Shaikh A. Бензидаміну гідрохлорид покращує стан здоров’я слизової оболонки порожнини рота у пацієнта з ослабленим імунітетом. South Afric Med J 1996; 86: 1136-7. [Посилання]

32. Епштейн Дж. Б., Стівенсон-Мур П. Бензидаміну гідрохлорид у профілактиці та лікуванні болю при мукозиті порожнини рота, пов'язаному з променевою терапією. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 62: 145-8. [Посилання]

33. Pitten FA, Kiefert T, Buth C, Doelken G, Kramer A. Чи хворі на рак хворим на лейкопенію, спричинену хіміотерапією, корисні від антисептичного полоскання на роті на основі хлоргексидину? Подвійне сліпе, рандомізоване, контрольоване дослідження. J Hosp Inf 2003; 53: 283-91. [Посилання]

34. Elad S, Cohen G, Zylber-Katz E, Findler M, Galili D, Garfunkel AA et al. Системна абсорбція лідокаїну після місцевого застосування для лікування мукозиту порожнини рота у пацієнтів з трансплантацією кісткового мозку. J Oral Pathol Med 1999; 28: 11: 23-6. [Посилання]

35. Епштейн Дж. Б., Вонг, Флорида. Ефективність суспензії сукральфату для профілактики мукозиту порожнини рота завдяки променевій терапії. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28: 693-8. [Посилання]

36. De Cordi D, D’’Andrea P, Giorgutti E, Martina S. Gelclair: потенційно та ефективне лікування мукозиту, спричиненого хіміотерапією: Італійська протипухлинна ліга. III з’їзд професійних онкологічних медсестер. Конельяно, 2001: Автореферат. [Посилання]

37. Innocenti M, Moscatelli G, Lopez S. Ефективність Gelclair у зменшенні болю у пацієнтів паліативної допомоги з ураженнями порожнини рота: попередні результати відкритого пілотного дослідження. J Pain Symp Manag 2002; 24: 456-7. [Посилання]

39. Silvestre FJ, Plaza CA, Serrano MC. Профілактика та лікування усних ускладнень, отриманих в результаті променевої терапії, у пацієнтів з пухлинами голови та шиї. Med Oral 1998; 3: 136-47. [Посилання]

Адреса для листування
MВЄ del Mar Sabater Recolons
С/Мандрі, 21
08022 Барселона
Факс: 93-2633346
Електронна пошта: [email protected]

Прийнято до друку: лютий 2006 р.

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons