Тромбоз глибоких вен (MVT) та пов'язана з ним емболія легенів (ТЕЛА) є основною проблемою охорони здоров'я в розвинених країнах. Окрім інфаркту міокарда та інсульту, це стало основною причиною смерті.
ВТЕ консервативне лікування базується на трьох опорах:
- Розчинення гострого тромбу (тромболіз),
- запобігання прогресуванню/рецидиву процесу (антикоагуляція) та
- усунення оклюзії тромбу органу (реканалізація).
В останні кілька років поява нових пероральних антикоагулянтів принесла значні зміни у цьому. Вони мають прямий вплив на каскадні точки згортання (прямі інгібітори Ха і тромбіну). Вони називаються NOAC (новий пероральний антикоагулянт) або нещодавно DOAC (прямий пероральний антикоагулянт). Для їх появи були проведені нові багатоцентрові дослідження, тому ми дізнались більше про кінетику тромботичних та реканалізаційних процесів, значення гемодинамічних відмінностей для режиму та тривалості лікування.
На основі великих досліджень з різними рецептурами окреслено кілька способів розпочати антикоагулянтне лікування.
- Класичним методом є охоплююче застосування НМГ (зведення) з антагоністами вітаміну К - VKA - до досягнення терапевтичного рівня INR.
DOAC швидко діють проти VKA, тому немає необхідності охоплювати/перекривати.
- Є склади, які змінюються одразу після первинного введення НМГ 5-10 днів (swiching) Для DOAC (дабігатран, едоксабан)
- найбільш інноваційне рішення, де адміністрування НМГ не є обов’язковим (одиничний підхід до наркотиків), але вища доза вважалася необхідною на початку лікування (3 тижні для ривароксабану та 10 днів для апіксабану).
Хоча результати випробувань поступово стають доступними з усіма рецептурами DOAC, вони в даний час доступні у всьому світі Ривароксабан на сьогоднішній день є найбільш досвідченим у лікуванні ВТЕ. Відповідно, результати досліджень з цим препаратом проливають світло на новітні аспекти, які, можливо, послужили основою для початкових схем лікування, але ми також можемо бачити підтвердження цієї концепції з досвіду отримання дозволу на застосування ривароксабану.
Терапевтична рекомендація для ривароксабану полягає в тому, що пероральну терапію у дозі 2х 15 мг слід розпочинати негайно після виявлення ВТЕ і продовжувати протягом 3 тижнів. Після цього дозу слід зменшити до 20 мг один раз на день.
Тоді питання, з одного боку, полягає в тому чому спочатку слід приймати більшу дозуs (або чому для інших продуктів новий продукт не був обраний вихідною точкою), з іншого боку чому він був змінений через 21 день для ривароксабану двічі на день введення один раз на день.
Наступні оголошення можуть бути корисними для відповіді.
Спираючись на природний перебіг венозної тромбоемболії, визначальна стаття Кірона звертає увагу, серед багатьох інших важливих уявлень, на той факт, що на ранніх стадіях захворювання прогресування та рецидив ВТЕ значно вищі. Як результат, немає рекомендацій припиняти антикоагулянтну терапію більше 3 місяців. (1)
В іншому звіті зазначається, що на додаток до тієї ж дози інгібітора IIa ксимелагатрану протягом усього періоду спостерігалося більш високе прогресування та рецидив ВТЕ у ранній період. (2)
Імовірно, через негативний досвід цього дослідження, ще кілька досліджень DOAC залишились на додаток до класичного початкового лікування НМГ, оскільки ми знаємо, що рання спонтанна реканалізація може бути більш ефективною за умови належної антикоагуляції, що є важливим для функціонування ендогенної фібринолітичної системи ( вказане нами фібринолітичне лікування).).
Сьогодні ми також знаємо більше про більш точний механізм пізньої реканалізації, який є повільним і набагато менш ефективним процесом. Тож ми можемо це припустити початковий час лікування ВТЕ - це свого роду "золотий вік", використання яких принципово визначає подальшу долю пацієнта.
Однак дослідження з визначенням дози ривароксабану підтвердили мужній підхід, який зумовив єдиний підхід до лікарських засобів. Зрозуміло, наскільки це далекосяжний крок з точки зору догляду за пацієнтами замість ін’єкційної терапії може бути використана ефективна пероральна терапія, яка вимагає незначного контролю.
Рішення було обґрунтованим. З одного боку, ступінь тромбозу/реканалізації оцінювали за допомогою детального компресійного ультразвуку (CCUS) (3). Метод дуже важливий, оскільки порушує традицію, що достатньо провести експеримент із стисненням вен (CUS) у паховій області та підколінній траншеї, але слід детально обстежити всю систему нижніх кінцівок/тазових вен подібним чином. Таким чином, ми можемо мати точну інформацію про ступінь тромбозу, ступінь реканалізації. Виконання такого широкого спектра контролю також може допомогти більш об’єктивно визначити тривалість лікування та час переривання.
Таким чином, за допомогою цього контролю було визначено необхідну дозу ривароксабану, при якій не відбувається прогресування/рецидив та ризик кровотечі не збільшується. (4)
На основі фармакокінетичних досліджень у великій популяції пацієнтів також можна було прийняти рішення про перехід на 1 раз на день через 21 день, що є дуже важливим, оскільки прихильність до наркотиків гірша в довгостроковій перспективі при багаторазовому щоденному дозуванні. (5)
В даний час в рекомендаціях прописано не менше 3 місяців антикоагулянтного лікування, але на практиці це означає більше півроку. Після цього продовження лікування було виправданим лише в декількох випадках (високий тромбоз, якщо основна причина зберігається, важка тромбофілія - недостатня реканалізація - або повторний тромбоз).
Однак розширені дослідження з DOAC (наприклад, дослідження Ейнштейна-розширення) показали, що тривале лікування антикоагулянтами запобігає рецидивам, навіть у тих випадках, коли воно в іншому випадку було б припинено згідно з попередніми принципами. можна подовжити терапевтичну рекомендацію на кілька років.
Отже, сьогодні краще зрозуміти кінетику тромботичного процесу за допомогою ривароксабану це дає нам ефективну, але в той же час більш комфортну терапію, що може бути набагато більше, ніж поточний нам доведеться подавати заявку на більш тривалий період часу.
Цьому сприяє точна оцінка недостатності венозного кровообігу та ступеня реканалізації, регулярний огляд наприклад, шляхом розширення використання кількісно вимірюваного тесту CCUS.
Крім того, ми дедалі більше знайомі з точним механізмом пізньої реканалізації на додаток до ранньої (тромболізис) (6), тому окрім підвищення ефективності антикоагулянтного лікування, вплив на ці дуже складні процеси допоможе розробити персоналізоване лікування і уникати пізніх ускладнень.
Література:
1, Кірон: Природна історія венозної тромбоемболії. Тираж 2003; 107: I-22 - I-30.
2, Fiessinger JN та ін.: Ксимелагатран проти низькомолекулярного гепарину та варфарину для лікування тромбозу глибоких вен: рандомізоване дослідження. ДЖАМА 2005; 293: 681–689.
3, Schwarz T. et al.: Угода Interobserver про повне компресійне УЗД при клінічно підозрюваному тромбозі глибоких вен. Clin Appl Thromb Hemost 2002 8:45
4, Agnelli G et al: Лікування проксимального тромбозу глибоких вен оральним прямим інгібітором фактора Xa ривароксабаном (BAY 59-7939): ODIXa-DVT (пероральний інгібітор фактора Xa BAY 59-7939 у пацієнтів з гострими симптоматичними глибокими тромбоз вен) дослідження. Тираж 2007; 116: 180–187
5, Mueck W та співавт .: Ривароксабан: популяційний фармакокінетичний аналіз у пацієнтів, які отримували гострий тромбоз глибоких вен, та моделювання експозиції у пацієнтів з фібриляцією передсердь, які отримували лікування профілактики інсульту. Clin Pharmacokinet 2011; 50: 675-686.
6, Пракаш С. та ін.: Лейкоцити та природна історія тромбозу глибоких вен: сучасні концепції та подальші напрямки. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011; 31: 506-512
- Гостре (гостре) центральне запалення
- Єдине комплексне терапевтичне лікування, яке допомагає вилікувати артроз коліна, - артроз
- Жувальна гумка може допомогти лікувати пацієнтів з гіперфосфатемічною хворобою нирок
- Гострі та хронічні розлади сну, про які свідчать ці ознаки - Посібник із охорони здоров’я
- Гострий гангренозний апендицит перфорований, вузлуватий, флегмональний Компетентний для здоров'я