Хуан Карлос Картахена Альбертус 1
Хав'єр Енгель Манчадо 2
Серхіо Мойя Гарсія 3
Хуан Франциско Боррего Массо 4
1 Locum Vet Великобританія
2 група найкращих друзів, Великобританія
3 Ветеринарна клініка доктора Моя, Торремолінос (Малага)
4 Онкологічний відділ Медичний центр тварин (Angell Animal Medical Center) (Бостон, США)
Зображення, надані авторами

гіперкальціємії

Гіперкальціємія визначається як підвищення загальної концентрації кальцію в крові вище норми (> 12,0 мг/дл).

Кальцій у плазмі або сироватці крові можна знайти у трьох різних формах:
• Пов’язане з білком: на нього припадає 34% від загальної концентрації кальцію. У цьому стані він не може дифундувати через мембрани і не може використовуватися тканинами.
• Вільний або іонізований кальцій: це фізіологічно активна форма. Він становить 50-60% від загальної концентрації кальцію.
• Хелатний або утворюючий комплекси кальцію: він може зв’язувати бікарбонат, сульфат, цитрат та лактат. На цю форму припадає 10% загального кальцію.

Фізіологія кальцію в сироватці крові
Три фактори регулюють концентрацію кальцію та фосфору в сироватці крові:
1. Активний вітамін D (кальцитріол): збільшує утворення білків, які контролюють всмоктування кальцію в епітелії кишечника в кров. Цей ефект вітаміну D зберігається протягом декількох тижнів. Це важливо, коли ми говоримо про токсичність цього вітаміну, оскільки всмоктування кальцію в кишечнику триває, навіть якщо вітамін D закінчився. Специфічним ефектом вітаміну К є гіперкальціємія та гіперфосфатемія [4].

2. Паратиреоїдний гормон (ПТГ): секретується паращитовидними залозами у відповідь на зміни рівня кальцію в сироватці крові. ПТГ збільшує скелетну мобілізацію кальцію та фосфору в сироватці крові. Це спричинює швидку фосфатурію, одночасно збільшуючи реабсорбцію кальцію. Кінцевим результатом є збільшення вмісту кальцію в сироватці крові та зменшення фосфору [4].

3. Кальцитонін: має незначний ефект зниження рівня кальцію в сироватці крові через зменшення активності реабсорбції остеокластів та утворення нових остеокластів.

Гіперкальціємія може бути наслідком збільшення реабсорбції кальцію в кістках, зниження ниркової екскреції кальцію, посиленого шлунково-кишкового всмоктування або їх поєднання.

Гіперкальціємія може бути токсичною для всіх тканин, але особливо токсична для нирок, нервової системи та серцево-судинної системи.

Помірна або важка гіперкальціємія може зменшити швидкість клубочкової фільтрації та нирковий потік, спричиняючи звуження судин нирок та знижений коефіцієнт ультрафільтрації клубочків.

Взаємодія з фосфором у сироватці крові є важливою, і в тих випадках, коли продукт кальцію, що надходить у фосфор, перевищує 70, дуже ймовірно, що в тканині відбуваються серйозні зміни, пов’язані з мінералізацією.

Паранеопластична гіперкальціємія
Це найважливіша причина гіперкальціємії. Деякі пухлини, особливо лімфоми та аденокарциноми апокринових залоз, продукують пептид, подібний до ПТГ (prPTH), наслідки якого викликають реабсорбцію кістки та кальцію в ниркових канальцях.

Інші пухлини можуть метастазувати в кістку та генерувати місцеві фактори, які спричинять резорбцію кістки. Ми будемо розробляти цей пункт пізніше.


Заражений анальний мішок. У деяких випадках ця інфекція спричинена тампонадою мішка пухлиною.

Диференціальний діагноз з аденокарциномою апокринних залоз анальних мішків.

Гіпоадренокортицизм
Можна спостерігати гіперкальціємію, оскільки збільшується реабсорбція кальцію в ниркових канальцях і збільшується спорідненість обмінного білка до кальцію. На додаток до гіперкальціємії, ми можемо спостерігати гіпонатріємію та гіперкаліємію.

Ниркова недостатність
У більшості собак і котів з хронічною нирковою недостатністю буде нормальний або низький рівень кальцію в сироватці крові, але іноді може спостерігатися незначна гіперкальціємія з кількох можливих причин:
• Зниження ниркової екскреції кальцію.
• Надмірне утворення комплексів цитрату кальцію.
• Розвиток третинного гіперпаратиреозу, при якому утворення іонізованого кальцію збільшується без інгібування продукції ПТГ.

Первинний гіперпаратиреоз (PHP)
Це рідкісна причина гіперкальціємії у собак та котів. Пацієнти з PHP часто протікають безсимптомно.

Родентициди на основі холекальциферолу (вітамін D)
Вони метаболізуються в печінці та перетворюються на кальцифедіол (25-гідроксихолекальциферол). Кальцифедіол метаболізується в нирках до кальцитріолу (1,25-дигідроксихолекальциферол). Холекальциферол збільшує всмоктування кальцію в кишечнику, стимулює реабсорбцію кісток і збільшує реабсорбцію кальцію в нирках. Все це призводить до важкої гіперкальціємії. Мінімальна токсична доза родентициду холекальциферолу становить 0,5-3 мг/кг. Клінічні ознаки зазвичай проявляються через 18-36 годин після прийому.

Інші причини гіперкальціємії
Гіперкальціємія також може розвинутися через:
• Незлоякісні ураження скелета: бактеріальний або грибковий остеомієліт, гіпертрофічна остеодистрофія та остеопороз.
• Надмірне вживання продуктів, що стимулюють всмоктування фосфору в кишечнику.
• Надмірна добавка кальцію (карбонат кальцію).
• Гіпервітаміноз А.
• Молочно-лужний синдром. Цей синдром часто зустрічається в медицині. Це спричинено надмірним споживанням молока (багатого кальцієм) та розчинних антацидів лужного типу, що застосовуються при гастриті або виразці шлунку (особливо карбонату кальцію або бікарбонату натрію). При цьому синдромі відкладення кальцію можуть виникати в нирках та інших тканинах. Цей стан погіршується при споживанні вітаміну D, який часто додають у молоко, яке ви купуєте в супермаркеті.
• Тіазидні діуретики.
• Акромегалія.
• Тиреотоксикоз.
• Гранулематозні ураження, пов’язані з грибковими захворюваннями.
• Після трансплантації нирки.
• Отруєння алюмінієм.

Гемограма
Результати можуть бути нормальними або ненормальними залежно від причини, що породила гіперкальціємію.

Біохімічний профіль
Зміни можуть включати азотемію та підвищений фосфор у випадках, коли спостерігається ниркова недостатність із зміною електролітів (гіперкаліємія та гіпонатріємія) у пацієнтів із гіпоадренокортицизмом.

Відрегульований загальний кальцій (мг/дл) = Загальний кальцій (мг/дл) - Альбумін (г/дл) + 3,5.

Визначення PTH і prPTH (пептид, пов'язаний з PTH)
У багатьох випадках для визначення причини гіперкальціємії необхідно визначити концентрацію ПТГ та прПТГ. Загалом рівень ПТГ зазвичай є нормальним або високим при гіперпаратиреозі (первинному, вторинному або третинному), і ми знайдемо його низьким, коли є інші причини гіперкальціємії (гіпервітаміноз, пов’язаний зі злоякісним процесом, ниркова недостатність, гіпоадренокортицизм, гіпервітаміноз А, тощо).

Остеосаркома (зліва) та остеомієліт та переломи (праворуч). Диференціальна діагностика.

Клінічні ознаки
Невелике збільшення іонізованого кальцію може мати серйозні наслідки для одних тварин, тоді як велике збільшення кальцію може не мати клінічних проявів у інших.

У більшості тварин з гіперкальціємією, що перевищує 15 мг/дл, спостерігатимуться такі ознаки, як: полідипсія, поліурія, анорексія, депресія, слабкість, блювота та запор. Рідше ми спостерігатимемо серцеві аритмії, судоми та тремтіння м’язів.

На електрокардіограмі ми можемо спостерігати подовження інтервалу P-R та скорочення інтервалу Q-T. В інший час ми можемо робити чітко гіпертонічні вимірювання артеріального тиску.

В інших випадках ми можемо спостерігати мінералізацію м’яких тканин та уроліти кальцію. Рівень кальцію, що перевищує 18 мг/дл, може спричинити дуже серйозні захворювання, а смерть може перевищити 20 мг/дл.


Лікування, лікування та профілактика
Лікування гіперкальціємії сильно залежить від тяжкості клінічних ознак, основної причини та ступеня гіперкальціємії.

Легка гіперкальціємія, мабуть, не небезпечна, і ми встигнемо встановити остаточний діагноз перед початком лікування. Якщо ми виявимо серйозні клінічні ознаки, пов'язані з гіперкальціємією, нам доведеться уніфікувати діагностику та терапію.

Для оцінки нашого діагностичного плану ми врахуємо:
• Швидкість розвитку гіперкальціємії
• Тенденція до подальшого наростання гіперкальціємії
• Наявність гіперфосфатемії
• Кислотно-лужний дисбаланс
• Функція нирок
• Функція мозку
Не існує єдиного ефективного протоколу щодо всіх причин гіперкальціємії. Тому кожному пацієнтові слід лікувати індивідуально після встановлення причини.

Специфічне лікування
Усунення основної причини є остаточним методом лікування гіперкальціємії, але ми не завжди можемо.

Підтримуюче лікування
Ключовими моментами підтримуючого лікування гіперкальціємії є збільшення виведення кальцію з сечею та уникнення реабсорбції кальцію в кістках.

Рідинна терапія
Ваша мета - виправити зневоднення:
• 0,9% фізіологічний розчин для внутрішньовенного вживання: застосовується для лікування гіперкальціємії від легкої до важкої форми. Він протипоказаний при застійній серцевій недостатності та гіпертонії.
• 0,9% фізіологічна сольова сироватка SC: у випадках легкої гіперкальціємії.

Діуретики
Після регідратації при важкій та перманентній гіперкальціємії ми можемо використовувати фуросемід (1-4 мг/кг кожні 8-12-24 годин внутрішньовенно, підшкірно або пігментно), якщо відсутня супутня ниркова недостатність.

Глюкокортикоїди
Вони є нашим третім варіантом лікування у тих випадках, які погано реагують на рідинну терапію та діуретики. Основними його ефектами є:
• Уникайте резорбції кісток.
• Зменшують всмоктування кальцію в кишечнику.
• Збільшення виведення кальцію з нирками.

Глюкортикоїди можуть знижувати рівень гіперкальціємії у пацієнтів з лімфомою, множинною мієломою, гіпоадренокортицизмом, гіпервітамінозом D або при гранулематозних захворюваннях, але при інших захворюваннях вони не представляють терапевтичного інтересу. Їх не слід застосовувати без остаточного діагнозу.
• Преднізолон: 1,0-2,2 мг/кг кожні 12 годин перорально, внутрішньовенно або внутрішньовенно.
• Дексаметазон: 0,1-0,22 мг/кг кожні 12 годин внутрішньовенно або внутрішньовенно.

Бісфосфонати
Бісфосфонати діють, пригнічуючи нормальну та аномальну резорбцію кістки. Вони впливають на розведення кристалів гідроксиапатиту або безпосередньо на остеокласти.

Бісфосфонати використовуються в медицині людини для лікування гіперкальціємії з дуже різноманітною етіологією з великим успіхом, включаючи гіперкальціємію, що походить від численних пухлин.

Ветеринарні дослідження не дуже великі, але вони показують середньо-довгостроковий контроль гіперкальціємії з дуже малою кількістю побічних ефектів і ефективні при гіперкальціємії різної етіології.
• Памідронат: 1,3-2,0 мг/кг у 150 мл 0,9% ССФ при внутрішньовенній інфузії протягом 2 годин. Його можна повторити через 1-3 тижні. Це дорого.
• Клодронат: 20-25 мг/кг у вигляді інфузій протягом 4 годин.
• Етрідонат: 5 мг/кг/перорально щодня.
• Дідронель: 5 мг/кг/перорально щодня.


Дієта з низьким вмістом кальцію
Дієта з низьким вмістом кальцію корисна тваринам, у яких проблема полягає в надлишку метаболітів вітаміну D або коли кишкова абсорбція підвищена.

Пригнічення всмоктування кальцію
Використовується для протидії токсичності гіпервітамінозу D.

Синтетичний кальцитонін, одержуваний з лосося: 4-8 МО/кг кожні 8-12-24 годин SC. Реакція, як правило, нетривала.

Диференціальна діагностика
• Лабораторна помилка
• Гіперальбумінемія
• Гостра або хронічна ниркова недостатність
• Первинний гіперпаратиреоз
• Гранулематозні захворювання
• бластомікоз
• Отруйні речовини, які є або виробляють метаболіти вітаміну D
• Гіпоадренокортицизм.