У довгостроковій перспективі прогресування фіброзу печінки є найважливішим прогностичним фактором при хронічних захворюваннях печінки.

Контекст та завдання

У довгостроковій перспективі прогресування фіброзу печінки є найважливішим прогностичним фактором при хронічних захворюваннях печінки. Мало відомо про поширеність фіброзу печінки серед загальної популяції. Метою дослідження було дослідити поширеність фіброзу печінки серед дорослого населення загалом із невідомими захворюваннями печінки.

Методи

Це популяційне поперечне дослідження, проведене в столичному районі Барселони. Особи у віці від 18 до 75 років були випадковим чином ідентифіковані через реєстр медичних послуг первинної ланки. З 4866 запрошених випробувань взяли участь 3076 (63,2%). Фіброз печінки оцінювали шляхом вимірювання ригідності печінки (RH) за допомогою перехідної еластографії (ET). Біопсію печінки проводили 92 суб'єктам із підвищеним ЧСС.

Результати

Оцінки поширеності підвищеного HR (>6.8, >8.0 та >9,0 кПа) становили 9,0%, 5,8% та 3,6% відповідно. Найбільш поширеною етіологією захворювань печінки була неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП), а потім алкогольна токсичність. Факторами, які були незалежно пов'язані із збільшенням ЧСС, були чоловіча стать, абдомінальне ожиріння, діабет 2 типу, сироваткова глюкоза, ліпопротеїди високої щільності та рівень тригліцеридів. Суб'єкти без факторів ризику розвитку НАЖХП або без вживання алкоголю мали дуже низьку поширеність збільшення ЧСС. Найкраще значення граничного значення ЧСС для значного фіброзу печінки (F2-F4) становило 9,2 кПа, з високою чутливістю та специфічністю. Еластографія або FibroScan® були більш точними, ніж визначення аланінамінотрансферази (ALT), показник фіброзу NAFLD або показник FIB-4. Запропоновано алгоритм для скринінгу фіброзу печінки за допомогою еластографії або FibroScan® у середовищі спільноти.

Висновки

Отримані дані показують високу поширеність тихої хвороби печінки з розвиненим фіброзом, головним чином пов’язаної з НАЖХП у дорослих європейських суб’єктів без відомих захворювань печінки. Значення RH менше 9,2 кПа передбачає відсутність значного фіброзу печінки з великою точністю і може бути використано для скринінгових цілей.

Вступ

Методи

Дизайн дослідження та учасники

Це популяційне перехресне дослідження, метою якого є дослідження поширеності фіброзу печінки, оціненого шляхом вимірювання ригідності печінки (RH) за допомогою перехідної еластографії (ET) або FibroScan®, широко прийнятого методу для неклінічних оцінка інвазивний фіброз печінки. Дослідження проводилось у кількох муніципалітетах північної частини столичного району Барселони в період з квітня 2012 року по січень 2016 року серед дорослого населення загалом без відомих захворювань печінки в міському районі Каталонії на південному заході Європи.

Система охорони здоров’я в Каталонії є загальнодоступною, і всі громадяни внесені до реєстру охорони здоров’я та призначені лікарем первинної медичної допомоги, який знаходиться в центрі первинної медичної допомоги, який знаходиться найближче до їхнього будинку. Учасники дослідження були випадковим чином ідентифіковані із загальної кількості 162 950 суб'єктів віком від 18 до 75 років із записів центрів первинної медико-санітарної допомоги муніципалітетів, включених у дослідження. Випадково ідентифікованих суб’єктів зв’язали по телефону та запросили взяти участь. Бажаючих взяти участь просили відвідати їхній центр первинної медико-санітарної допомоги, де член їх дослідницької групи, що складалася з лікаря первинної ланки та медичної сестри, ретельно пояснив протокол дослідження.

Процедури

Еластографію проводили за допомогою системи FibroScan® (402; Echosens, Париж, Франція). Використовували лише зонд М, оскільки зонд XL був недоступний.

Черезшкірну біопсію печінки проводили голкою Trucut за стандартною процедурою. Гістологію печінки оцінювали 2 патологоанатоми печінки (Н.О. та А.Д.), які не знали про результати вимірювання ЧСС, і стадію фіброзу класифікували від F0 до F4. НАЖХП та алкогольна хвороба печінки визначали із застосуванням стандартних діагностичних критеріїв.

Статистичний аналіз

Основною змінною результату була поширеність фіброзу печінки, оцінена за збільшенням RH (більше або менше 6,8 кПа). Це граничне значення було використано як основну змінну результату в аналізі, оскільки воно було попередньо визначено в протоколі дослідження. Однак, оскільки оптимальний рівень обмеження ЧСС для визначення значного фіброзу печінки змінився з моменту написання протоколу дослідження, також використовувались інші значення, 8,0 кПа та 9,0 кПа, які, як виявилося, корисні для визначення значного фіброзу печінки у велика популяція пацієнтів, особливо з НАЖХП.

Результати

Характеристика досліджуваної сукупності

З 4866 випробуваних, 3076 погодились взяти участь у дослідженні (рівень успіху, 63,2%). Були виключені 52 пацієнти: 46 (1,5%) через ненадійні вимірювання ЧСС і 16 з інших причин. Отже, популяція дослідження складалася з 3014 суб’єктів.

Поширеність підвищеної ригідності печінки: взаємозв'язок з факторами ризику хронічних захворювань печінки

поширеності

* Додаткова діаграма 2: Клінічна гастроентерологія та гепатологія. DOI: (10.1016/j.cgh.2017.12.048)

Існував зв’язок між стеатозом, як оцінювали за індексом жирової печінки (IHG) та HR. Поширеність підвищеного HR у пацієнтів з важким стеатозом (IHG 60) становила 20,3%, 13,7% та 8,9% із граничними значеннями 6,8, 8,0 та 9,0 кПа відповідно. Відповідні значення у пацієнтів з ІХГ 2 (верхня межа норми) і прийняті 179. 92 із цих 179 суб’єктів погодились провести біопсію печінки (31% усіх пацієнтів, які мають право на лікування). З цих 92 пацієнтів 81 мали НАЖХП, а 7 - алкогольну хворобу печінки. Решта 4 пацієнти не мали гістологічних відхилень. ЧСС була дещо вищою у пацієнтів, яким була проведена біопсія печінки, порівняно з тими, хто цього не зробив (10,1+5,3 проти 8.9+3,5 кПа, відповідно, p = 0,024).

ЧСС поступово зростала зі ступенем фіброзу при біопсії печінки - 8,4+1,9 у пацієнтів з F0 до F1 до 10,7+1,5, 14,2+1.6 та 30.8+10,8 кПа у пацієнтів з F2, F3 та F4 відповідно (P 6,8 кПа, 32% пацієнтів мали значний фіброз печінки - відсоток, який збільшився до 45% та 65% при значенні FibroScan® 8,0 кПа та 9,0 кПа відповідно.

Значення RH, яке найкраще передбачало наявність значного фіброзу печінки, становило 9,2 кПа, з чутливістю 93%, специфічністю 78% і точністю прогнозу 83%. Точність прогнозування HR для виявлення значного фіброзу печінки була кращою, ніж для рівнів ALT, а оцінка NAFLD та FIB-4 за фіброз - 2 бали, які корелювали з фіброзом печінки.

Розробка алгоритму виявлення фіброзу печінки в громаді

Далі ми вивчили розробку алгоритму, який може бути корисним для скринінгу фіброзу печінки у суб’єктів спільноти, використовуючи FibroScan® як скринінговий метод. Використовуваний граничний рівень становив 9,2 кПа, оскільки це значення мало найвищу точність прогнозування при значному фіброзі печінки, з дуже високим негативним прогностичним значенням і досить високим позитивним прогнозним значенням.

По-перше, поширеність значного фіброзу печінки аналізували у пацієнтів, класифікованих за наявністю або відсутністю факторів ризику фіброзу печінки (ожиріння, діабет 2 типу, гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія, метаболічний синдром або вживання алкоголю). Загалом, 57,9% випробовуваних мали 1 або більше факторів ризику. Примітно, поширеність RH> 9,2 кПа у пацієнтів без факторів ризику становив лише 0,4% порівняно з 5,0% у пацієнтів з 1 або більше факторами ризику (p 60. Поширеність RH> 9,2 кПа у цій групі високого ризику становить 8,7%. За такого підходу приблизно дві третини населення від 18 до 75 років не потребували б скринінгу на фіброз печінки. Алгоритм працював однаково добре у суб'єктів у віці від 45 до 75 років, і якщо були виключені суб'єкти, що вживають алкоголь (дані не наведені).

Обговорення

Це дослідження показало високу поширеність фіброзу печінки, оцінену за збільшенням ЧСС, виміряного за допомогою FibroScan®, у когорті 3014 європейських суб'єктів у віці від 18 до 75 років з раніше невідомими та випадково виявленими захворюваннями печінки серед загальної популяції. Сильними сторонами дослідження були наступні: (1) популяційне дослідження; (2) високий рівень участі тих, хто відповідає вимогам (майже дві третини); та (3) кореляцію між результатами HR та фіброзом печінки, оціненими біопсією печінки майже у третини суб'єктів із підвищеним HR.

Існує дуже мало досліджень, що вивчають поширеність фіброзу печінки серед загальної популяції. Точне граничне значення для RH не було визначено в цій сукупності; тому оцінки поширеності варіюються залежно від обраного значення RH. Келер та ін. повідомили про поширеність фіброзу печінки 5,6% із граничною величиною 8,0 кПа у 3040 осіб старше 45 років з Роттердама. У гонконгському дослідженні, оціночна поширеність серед 922 суб'єктів у віці від 18 до 72 років становила 2%, при граничному значенні 9,6 кПа. У цих 2 дослідженнях біопсія печінки не проводилась; отже, неможливо встановити ідеальний показник вологості. Нарешті, у дослідженні з Франції, яке включало 1358 осіб старше 45 років, передбачувана поширеність становила 7%, із заздалегідь визначеною граничною величиною 8 кПа. Фіброз печінки був підтверджений гістологічно у деяких суб'єктів із підвищеною ЧСС. У всіх 3 дослідженнях найпоширенішою причиною захворювання печінки була НАЖХП.

У поточному дослідженні оцінки поширеності значущого фіброзу печінки не змінювались від 9% при відключенні 6,8 кПа, до 5,8% при 8,0 кПа та 3,6% при 9,0 кПа. Найвищі показники спостерігались серед суб'єктів із факторами ризику розвитку НАЖХП та суб'єктів із вищим вживанням алкоголю. Незалежними прогностичними факторами, пов’язаними із збільшенням ЧСС, були чоловіча стать та компоненти метаболічного синдрому. Оцінки поточного дослідження вказують, що поширеність значного фіброзу печінки (F2-F4) серед європейського населення кавказького походження у віці від 18 до 75 років без відомих захворювань печінки становить 2,61%, а поширеність цирозу становить 0,4% . Екстраполяція цих даних на все європейське населення (738 мільйонів у 2016 році) вказує на те, що приблизно 10 мільйонів європейських громадян з невідомими захворюваннями печінки мають значний фіброз печінки, а приблизно 1,5 мільйона мають тихий (недіагностований) цироз.

Результати поточного дослідження показують, що FibroScan® має більш високу точність прогнозування у порівнянні з показником фіброзу NAFLD або FIB-4, вказуючи на те, що ці маркери фіброзу не є корисними для виявлення значного фіброзу печінки у загальній популяції. Це було дещо очікуваним, оскільки ці тести були розроблені для діагностики або виключення випадків із запущеним фіброзом, а їх ефективність при значному фіброзі печінки обмежена. Печінкові ферменти (АЛТ) також були запропоновані для виявлення захворювань печінки у пацієнтів із підозрою на НАЖХП. Ці результати показують, що майже 75% суб'єктів із ЛР> 9,2 кПа мали нормальний рівень АЛТ, що вказує на те, що багато суб’єктів зі значним фіброзом печінки можуть не діагностуватися, якщо для визначення рівня фіброзу печінки використовували рівні ферментів печінки.

На основі результатів цього дослідження було запропоновано алгоритм скринінгу фіброзу печінки в громаді, який включає 3 етапи: (1) виявлення суб'єктів з факторами ризику фіброзу печінки; (2) оцінка IHG; та (3) виконати FibroScan® для вимірювання RH. Оцінка поширеності фіброзу печінки серед пацієнтів без факторів ризику НАЖХП або без ризикованого вживання алкоголю була дуже низькою (0,4%); тому, згідно з цими результатами, суб'єкти без факторів ризику не повинні оцінюватися. Другий крок слід застосовувати до суб'єктів з факторами ризику і полягає у використанні бальної системи з високим негативним прогнозним значенням для ідентифікації суб'єктів з дуже низькою ймовірністю значного фіброзу печінки і які не потребують виявлення. У цьому відношенні найкращим показником був показник IHG, показник, який забезпечує неінвазивну оцінку кількості жиру в печінці, тоді як показник фіброзу NAFLD та показник FIB-4 були неефективними. Нарешті, третій крок полягає у виконанні FibroScan® у всіх випадках (вік 18-75 років) з факторами ризику фіброзу печінки та HGI.> 60.

Нижній віковий поріг може бути збільшений до 40-50 років через низьку поширеність фіброзу печінки у суб'єктів молодше цього віку, згідно з даними цих висновків. Суб'єкти з RH 9,2 кПа слід направити до лікарні для проведення гепатологічної консультації.

Аналіз економічної ефективності цього запропонованого алгоритму для скринінгу серед загальної сукупності не проводився. Однак доцільність такого втручання в галузі охорони здоров'я залежить виключно від конкретної групи, яку слід дослідити. Якщо застосовуватись до загальної популяції, кількість людей, яких потрібно вивчити, щоб правильно діагностувати новий випадок значного фіброзу, становить приблизно 36,7 особи. Однак, за поточних оцінок поширеності та в межах запропонованого алгоритму, ця кількість зменшується до 13,8, що представляє більшу ефективність у 2,65 рази порівняно з першим сценарієм.

Це дослідження мало деякі обмеження, про які слід згадати. По-перше, досліджуване населення було переважно кавказьким, лише 5% випробовуваних іншого етнічного походження. Тому ми не знаємо, чи застосовуються знайдені результати до інших етнічних груп. По-друге, зонд XL був недоступний. Використання цього зонда могло б зменшити кількість не оцінюваних вимірювань ЧСС, особливо серед осіб із ожирінням, а також ряд хибнопозитивних результатів. Крім того, було б цікаво кількісно визначити кількість жиру в печінці, використовуючи контрольований параметр загасання, систему, яка поєднана з вимірюванням RH; однак цей інструмент був недоступний. Нарешті, як уже згадувалося вище, було б ідеально мати більшу кількість суб’єктів з оцінкою гістології печінки; хоча для популяційного дослідження у безсимптомних пацієнтів із раніше невідомими захворюваннями печінки рівень біопсії печінки 31% є досить високим.

На закінчення результати цього популяційного дослідження показують несподівано високу поширеність значного фіброзу печінки, головним чином пов'язаного з НАЖХП, серед європейського міського населення віком від 18 до 75 років, кавказького походження, без відомих захворювань печінки. Ці дані підкреслюють значущість НАЖХП як важливої ​​проблеми охорони здоров'я та пропонують вживати ефективні заходи профілактики та виявлення для зменшення теперішнього та майбутнього впливу цієї хвороби на населення.

Коментарі ASSCAT щодо цього дослідження:

Це дослідження, проведене в районі Барселони, є дослідженням, яке показує, що FibroScan®, проведений серед загальної популяції без відомих захворювань печінки, був би хорошим скринінговим методом для виявлення НАЖХП (неалкогольної жирової хвороби печінки).

Внесок дослідження є суттєвим, оскільки воно порівнює результати FibroScan® з результатами біопсії печінки у тих людей, у яких вона проводилась.

Крім того, автори розробляють алгоритм, який може бути дуже корисним для виявлення того, що слід робити на рівні первинної медицини, та якого типу пацієнтів слід направляти на конкретну консультацію у людей, у яких НАЖХП (захворювання печінки) демонструється жир неалкогольного походження) як легкий, так і більш розвинений.

Слід визнати, що поширеність НАЖХП зростає в західних країнах і що вона може прогресувати до цирозу та гепатокарциноми (ГЦК), тому надзвичайно важливо ініціювати ініціативи щодо її кращого знання та управління, оскільки в даний час немає спеціальних методів лікування. все ще доступний.

Зі свого боку, ми можемо лише привітати вас із дослідженням і визнати, що інформаційні та навчальні кампанії будуть необхідні для команд початкових класів та залучених фахівців.

Слід також зазначити, що ця команда отримала грант від Європейського агентства ЗНО для проведення дослідження за участю 20 000 людей із загальної популяції за допомогою FibroScan® у різних містах Європи.