Нефрологія - офіційне видання Іспанського товариства нефрології. Журнал публікує статті про основні або клінічні дослідження, пов’язані з нефрологією, високим кров’яним тиском, діалізом та трансплантацією нирок. Журнал відповідає положенням системи рецензування, завдяки чому всі оригінальні статті оцінюються як комітетом, так і зовнішніми рецензентами. Журнал приймає статті, написані іспанською або англійською мовами. Нефрологія відповідає стандартам публікацій Міжнародного комітету редакторів медичних журналів (ICMJE) та Комітету з етичних публікацій (COPE).

анемію

Індексується у:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus та SCIE/JCR

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Вступ та завдання: Лікування анемії при гемодіалізі (ГД) заліза та стимулюючих еритропоез засобів (ЕРС) не завжди дозволяє досягти належного контролю над нею, пов’язане із запаленням. Протизапальний ефект пентоксифіліну (PTX) може бути корисним у цих випадках. Метою було вивчити можливий вплив PTX на анемію у хворих на гемодіалізі. Пацієнти та методи: Ретроспективне обсерваційне дослідження 18 випадків (які отримували PTX) та 18 контрольних груп (без PTX, з урахуванням віку та статі) при HD (Clínica Universidad de Navarra). Четверо пацієнтів приймали РТХ від судинних захворювань і 14 від резистентної анемії (визначення: гемоглобін [Hb] 20%). Дози Hb, MIRCERA ® та С-реактивний білок збирали перед лікуванням PTX (базовим рівнем), через 3 місяці та в кінці спостереження. Результати: У пацієнтів з PTX спостерігалося збільшення рівня Hb (p Висновки: PTX у дозі 800 мг/добу значно покращує рівень Hb у пацієнтів з HD у короткий термін (3 місяці) (відповідь близько 61%) і дозволяє зменшити рівень Дози ESA у середньо-довгостроковій перспективі Ефект зберігається з часом, а лікування добре переноситься.

Вступ та завдання: Лікування анемії при гемодіалізі (ГД) залізом та стимулюючим еритропоез агентом (ЕСА) не призводить до належного контролю анемії та пов'язане із запаленням. Протизапальний ефект пентоксифіліну (PTX) може бути корисним у цих випадках. Нашою метою було вивчити потенційний вплив PTX на анемію у хворих на гемодіалізі. Пацієнти та метод: Ретроспективне спостережне дослідження «випадок-контроль» на 18 пацієнтах (які отримували терапію PTX) та 18 контрольних групах (без PTX відповідно до віку та статі) на HD (Clínica Universidad de Navarra). Четверо пацієнтів отримували РТХ через судинні захворювання та 14 через рефрактерну анемію (яку визначали як гемоглобін [Hb] 20%). Hb, дозу MIRCERA ® та С-реактивний білок реєстрували перед початком лікування PTX (базовий рівень), через 3 місяці та наприкінці дослідження. Результати: У пацієнтів, які отримували PTX, спостерігалося збільшення рівня Hb (висновки P: У пацієнтів з HD, PTX у дозах 800 мг/добу значно покращує рівень Hb та в короткостроковій перспективі (3 місяці) у пацієнтів з HD (приблизно 61% відповідь) і дозволяє зменшити необхідну дозу ESA в середньо-довгостроковій перспективі. Цей ефект зберігається з часом, і лікування добре переноситься.

ВСТУП І ЗАДАЧІ

Анемія, ускладнення хронічної хвороби нирок (ХЗН), пов’язана з дефіцитом еритропоетину (ЕРО), має частоту вище 70% на запущених стадіях цього захворювання. Медикаментозне лікування включає введення стимуляторів еритропоезу (ЕРС) та періодичних препаратів заліза. Високий рівень відповіді на це лікування дозволив не лише уникнути переливання еритроцитів пацієнтам, які перебувають на гемодіалізі (HD), але й значно покращити якість їх життя. Однак з початку використання ЕРО було помічено, що існує група пацієнтів з резистентністю до ЕРА. У деяких випадках це обумовлено легко піддаються лікуванню факторами, такими як дефіцит заліза, важкий гіперпаратиреоз, неефективний діаліз, крововтрата, авітаміноз тощо; а в інших - запалення було запропоновано як механізм, в якому беруть участь 2,3. Насправді, у всіх пацієнтів, які перебувають на діалізі, спостерігається певний ступінь запалення, яке більшою чи меншою мірою пов’язане з анемією, залежно від випадків 2,4. Запалення може спричинити не тільки зниження вироблення ЕРО, але й нижчу реакцію клітин-попередників еритропоезу на зазначене лікування 5 .

Пентоксифілін (PTX), отриманий з метилксантину, є неспецифічним інгібітором фосфодіестерази, який, крім того, що має реологічні властивості 6 і застосовується як лікування периферичних судинних захворювань, має протизапальну активність. Насправді повідомлялося, що у пацієнтів із ЗН знижується рівень інтерлейкіну 6 (IL-6) та інші показники запалення. Щодо можливої ​​переваги його протизапальної дії при анемії у ниркових хворих, деякі дослідження показують, що він покращує гемоглобін (Hb) у пацієнтів із ХХН 8-10, проте немає таких чітких даних у пацієнтів, які регулярно проводять програму HD 11 .

Основною метою цієї роботи було оцінити зміну рівня Hb та дози ESA у пацієнтів із ЗН, які отримували ПТХ, порівняно з контрольною групою без зазначеного лікування.

Вторинними цілями були: 1) вивчення рівнів С-реактивного білка (СРБ) як маркера запалення у цих пацієнтів; і 2) проаналізувати переносимість та безпеку PTX у групі, яка отримувала лікування.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ

Було вивчено тридцять шість пацієнтів за регулярною програмою HD у Клінічному університеті Наварри, Памплона, з яких 18, розглянутих випадків, отримували лікування PTX, а 18 не отримували (контролі). Включення пацієнтів було проведено в березні 2011 року після отримання поінформованої згоди та схвалення дослідження комісією з питань етики лікарні.

Критеріїв включення для всіх (випадків та контрольних груп) було два: їм було більше 17 років і щонайменше три місяці раніше були у звичайній програмі HD. Випадки також приймали PTX перорально. Було зафіксовано, чи показанням для прийому PTX було захворювання периферичних судин або стійкість до звичайного лікування анемії. ESA, що застосовувався для лікування анемії, як у випадках, так і в контрольних групах, був MIRCERA ® (метоксиполіетиленгліколь-епоетин бета). Відсутність реакції на лікування анемії у нашому відділенні визначали як рівні Hb нижче 11 г/дл за останні три місяці, незважаючи на те, що дози ЕСК перевищували звичайну середню дозу у наших пацієнтів в 1,5 рази (звичайна доза: 100 мкг/місяць) і мають індекс насичення трансферину (IST) більше 20%. Критеріями виключення були: діагностика новоутворення або гематологічного захворювання; лікування стероїдами; серйозна хірургічна операція, кровотеча, тривалий прийом (більше 15 днів), переливання препаратів крові протягом останніх трьох місяців, зміни частоти та модальності діалізу протягом періоду спостереження, часті симптоматичні артеріальні гіпотонії на ГД (більше 1 сеансу на тиждень) ).

Усім пацієнтам проводили діаліз із геліконовою мембраною із середньою проникністю (1,4 або 1,8 м 2, залежно від випадку), потоком діалізу 500 мл/хв та бікарбонатом. Крім того, всі вони отримували лікування за допомогою низьких доз інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) та інгібітора HMG-CoA редуктази (статину) як частину звичайного протоколу лікування в нашому відділенні HD.

Це ретроспективне обсерваційне дослідження випадків та контролів, які збирали та аналізували дані у березні-квітні 2011 року. Включені пацієнти вивчались у період із серпня 2008 року по березень 2011 року, з тривалим періодом часу через різну дату початку лікування в кожному випадку . Елементи керування були обрані з тієї самої одиниці HD, що і ті, кого лікували, з урахуванням статі та віку. З клінічної історії всіх пацієнтів (випадки та контролі) були зібрані наступні дані (на ті самі дати для випадків та контролів): рівень Hb, доза MIRCERA ®, рівні СРБ та інтактний паратиреоїдний гормон (ПТГ). Ці дані збирали у три різні періоди: перед початком лікування РТХ, через три місяці та в кінці спостереження (час включення пацієнтів). Рівні феритину також реєстрували на початку та в кінці періоду спостереження. Середній вихідний IST у пацієнтів, які приймали PTX від рефрактерної анемії, становив 35,5% (стандартне відхилення [SD]: 2,9). Еволюційні дані (за три місяці та наприкінці дослідження) ІСТ були доступні не у всіх пацієнтів.

Крім того, для кожного пацієнта були зібрані такі змінні: суха вага, індекс маси тіла (ІМТ), об’єм розподілу, розрахований за формулою 12 Ватсона, індекс супутньої патології Шарльсона, діабет, причина ХХН, тип судинного доступу, модальність HD частота та тривалість сеансів, час, проведений на HD, і, як параметр ефективності діалізу, значення Kt.

Статистичний аналіз проводили за допомогою програми SPSS v17 (SPSS Inc, Чикаго), вважаючи p t або Χ 2 значущими, залежно від типу змінної. Для оцінки еволюції досліджуваних змінних з часом (базовий рівень, три місяці та остаточний результат) була використана лінійна модель повторних вимірювань.

Включення пацієнтів було проведено в березні 2011 року. Діапазон часу для прийому PTX з 18 пацієнтів, які отримували лікування до цієї дати, становив від 6 до 32 місяців, із середнім загальним часом спостереження 16,6 місяців. З 18 пацієнтів 4 приймали РТХ від судинних захворювань, а 14 від анемії без адекватної відповіді на стандартне лікування. Найчастіший режим дозування PTX, як початковий, так і кінцевий, становив 400 мг/12 годин. З цими дозами не було побічних ефектів або непереносимості, які призвели до зменшення дози або до призупинення прийому препарату.

Хоча існують публікації про використання PTX при захворюваннях нирок в цілому, наше дослідження з контролем випадків показує користь від використання цього препарату для контролю анемії у хворих на HD, що спостерігається через три місяці. PTX спричинив збільшення Hb у короткостроковій перспективі та зменшення доз ESA у середньо-довгостроковій перспективі, таким чином, що приблизно 61% пацієнтів (деякі з них класифіковані в нашому відділенні як стійкі до ESA) досягли рекомендований рівень Hb. Ці ефекти зберігалися з часом і були досягнуті із середньою дозою PTX 400 мг/12 годин, яка добре переносилась.

Щодо впливу PTX на анемію у ниркових пацієнтів, опубліковані спостережні дослідження з дозами 400 мг/добу. Один з них 8 включає 7 пацієнтів із розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації (РКШ) менше 30 мл/хв, а інший 10 включає 16 пацієнтів з HD. Обидва описують збільшення рівня Hb за півроку. Що стосується клінічних випробувань, є посилання на початок одного з 2008 року в Австралії з прогнозом включення 110 пацієнтів з РКШ менше 30 мл/хв, деякі з HD 13, але на даний момент без опублікування результатів, і ще 11, опублікований нещодавно, різниці між дозою Hb та ESA не було виявлено після шести місяців лікування 400 мг/добу PTX у порівнянні з плацебо у 50 пацієнтів з HD. У нашому дослідженні "випадок-контроль" поліпшення анемії спостерігалось при PTX, хоча початкова та кінцева середня доза була вищою (приблизно 800 мг/добу), ніж у згаданих дослідженнях. Це могло б пояснити, що ефект спостерігається вже через три місяці, навіть у пацієнтів з високою чіткістю, на відміну від описаного в опублікованому дослідженні. Можливо, дози 400 мг/добу може бути недостатньо для деяких пацієнтів із ЗН, хоча це доведеться підтвердити в наступних дослідженнях визначення дози.

Паралельно зі збільшенням Hb спостерігалось значне зменшення дози ESA, ставши порівнянним з дозою, отриманою контрольною групою. В одному з вищезазначених досліджень 8 лише у 1 із 14 пацієнтів, які завершили дослідження та зі збільшенням рівня Hb, дози ЕСА були зменшені. Оскільки це дослідження лише чотирьох місяців лікування, воно узгоджується з нашими результатами, оскільки ми не виявили зниження дози ЕСК на третьому місяці, навіть коли вже було підвищення рівня Hb. Можливий вплив PTX на зменшення дози ESA став очевидним у середньо-довгостроковій перспективі (кінець дослідження). Зниження ESA, яке спостерігається, хоча це і є логічним наслідком стійкого підвищення рівня Hb, представляє великий інтерес не лише через ризики, які можуть мати високі дози ESA за певних умов (гіпертонія та зміна тромбоцитів) 14-17, але також через економію витрат, яку може призвести уникнення цих доз, що є надзвичайно важливим у сучасній економічній ситуації.

Щодо можливої ​​ролі інших ідентифікованих клінічних факторів 3 резистентної анемії у лікуваній групі, слід зазначити, що на початковому етапі вони не виявляли більшої супутньої захворюваності, виміряної за індексом Чарльсона або васкулопатії, або гіршого контролю над гіперпаратиреозом. Щодо харчового статусу, хоча суха вага та ІМТ були нижчими у досліджуваній групі, вони не мали рівня недоїдання. Також не було відмінностей щодо причини ХХН та факторів, пов’язаних з діалізом 23, таких як кількість пацієнтів із катетерами (фактор, пов’язаний із запаленням та анемією), випадки звичайної ХД порівняно з он-лайн гемодіафільтрацією 24 та ефективністю HD 25. Незважаючи на те, що в обох групах середня оцінка Kt як адекватного індексу діалізу була на нижній межі норми для коротких сеансів у деяких пацієнтів (літній вік, супутня патологія та відмова пацієнта від більш тривалого діалізу), ця ситуація не завадила поліпшенню в Hb у пацієнтів, які отримували терапію PTX. Тільки час на діалізі був набагато вищим у лікуваній групі, і цей фактор міг пояснити певний негативний вплив на анемію за допомогою таких механізмів, як хронічне запалення.

Нарешті, посилання на деякі ліки, які приймали пацієнти, такі як інгібітори АПФ та статини. Хоча був описаний можливий негативний вплив на еритропоез, пов'язаний з блокадою ангіотензину II, і в деяких публікаціях було показано, що він залежить від дози, 26 останніх досліджень не виявляють такого ефекту. Щодо статину, потенційну користь у контролі анемії 28 було описано шляхом зниження рівня прогепцидину (попередника гепсидину та медіатора запальної анемії) 29. Однак усі наші пацієнти, які отримували лікування та контролювали, протягом усього дослідження отримували низькі дози інгібіторів АПФ та статину, не змінюючи дози, а отже, спостережувані зміни не можна віднести до цього препарату.

Що стосується відсотка пацієнтів, у яких на кінець дослідження рекомендований рівень Hb не досягнутий (близько 39%), імунодепресивне лікування може відігравати певну роль у результатах, хоча суттєвої різниці немає (у цій підгрупі було більше випадків при імунодепресивному лікуванні). Ці дані можна взяти до уваги для майбутніх досліджень як предиктор поганої реакції на PTX при оптимізації контролю анемії при HD, або можна вважати, що ця підгрупа пацієнтів реагує на більш високі дози PTX. Хоча стандартна доза цього препарату становить 400 мг тричі на день, і, схоже, при нирковій недостатності спостерігається значне накопичення при прийомі два-три рази на день, було б доцільно проводити більше досліджень безпеки у пацієнтів з HD, особливо при довготривалому лікуванні, якщо вирішено вищі дози.

Незважаючи на те, що дослідження має обмеження (одноцентрове, ретроспективне спостереження та обмежене n), ми можемо припустити, що лікування PTX у дозі 400 мг/12 годин у хворих з HD може оптимізувати контроль анемії (покращує Hb та зменшує дозу ESA), досягнення приблизно 60% відповіді навіть у пацієнтів з певною стійкістю до рутинного лікування. Крім того, спостерігається ефект зберігається з часом, без проблем з толерантністю або токсичністю. Ці результати повинні бути підтверджені в рандомізованому багатоцентровому дослідженні перед тим, як регулярно включати PTX у лікування пацієнтів із ЗН, які не мають відповіді на звичайне лікування, і після виключення наявності причин, що піддаються лікуванню.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає потенційних конфліктів інтересів, пов'язаних зі змістом цієї статті.