1 РОЛЬ AMH У ВИЗНАЧЕННІ ЯЙЧЕНОГО РЕЗЕРВУ Ladislav Maršík I. Кафедра гінекології та акушерства, Медичний факультет та Університетська лікарня, Братиславський університетський центр репродуктивної медицини XII. професійна конференція гінекологічної секції готелю SLK Patria Štrbské pleso

заповідності

2 Зочова 7 І. гін.-пр. клініка LFUK та ООН в Братиславі щорічна історія клініки - 50-річна історія лікування безпліддя - 1-а дитина після ЕКО + ЕТ у Словаччині Центр репродукції людини - якісна лапа (LH, E2 до 2 годин) - AMH ще не був доступний Antol's щорічна історія - з 2010 р. Університетський центр репродуктивної медицини

3 Резерв яєчників - визначення - якість і кількість фолікулів в ооцитах - біологічно здатний брати участь у подіях, необхідних для розмноження, овуляція, запліднення, нідація, гормональний фон, якість ендометрія На сьогодні ми розглядаємо найважливіший лабораторний маркер резерву яєчників проти гормону Мюллера - AMH

4 Варіанти обстеження та моніторингу яєчникового резерву: Клінічні маркери: - вік - вагінальне УЗД - об’єм яєчників, найбільший розмір яєчників - кількість антральних фолікулів (AFC) Лабораторні маркери: - базальний рівень ФСГ, ЛГ, Е2 - інгібін В - кломіфен тест (CCCT) - тест на стимуляцію GnRh-а (GAST) - AMH (гормон Анти-Мюллера)

5 Резерв яєчників x фертильність Недостатня кількість маркерів збереженої функції та фертильності яєчників: - регулярний менструальний цикл - овуляція Позитивні прогностичні фактори лікування безпліддя: - молодий вік - вагітність, історія пологів - успішний цикл ЕКО Негативні прогностичні фактори лікування безпліддя: - старший вік - тривале лікування безпліддя - невдалі цикли ЕКО - куріння

6 Навіщо досліджувати резерв яєчників - чи є сенс стимулювати - або донорство ооцитів - яку дозу ФСГ (ГМГ) стимулювати - прогнозування реакції яєчників на стимуляцію - низькі реакції вищі дози - СПКЯ менші дози, профілактика СГЯ Співпраця нашого ЕКО центр (УЦРМ) з районними гінекологами дуже хороший - ми не вимагаємо жодних обов’язкових обстежень - добре обстежений і підготовлений ПКК.

7 Діагностика та лікування безпліддя - починається і закінчується першим зверненням до гінеколога, який в даний час може вказати всі необхідні тести, включаючи гормональні тести та тести резерву яєчників - АМГ - може відповісти на найпоширеніші питання жінок, які не завагітніли: що слід Я роблю? Щоб це сталося. Скільки часу у мене є?

8 Діагностичний алгоритм безплідної пари - сперміограма - клінічний зріст + ОК, посів, хлам., Уреапл. детальне УЗД - матка, розміри яєчників, AFC - гормон. вищі постійні: FSH, LH, E2, PRL, TSH, TST, DHEAS - звичайно достатні FSH, TSH, PRL - щитовидна залоза: + T3, T4, apto, atg - AMH навіть поза циклом - MC 10.d.c./UZV + LH, E2, ev. ФСГ, прогр. у CCCT - HSK + LSK

9 АМН - гормон проти Мюллера: - димер глікопротеїну, що складається з двох ланцюгів 72 кда, з'єднаних дисульфідними містками - належить до групи трансформуючих факторів β - має кілька фізіологічних функцій

10 AMH - гормон проти Мюллера: У хлопчиків: - яєчка синтезуються в клітинах Сертолі - запобігає перетворенню протоки Мюллері в матку - виробляє до статевого дозрівання, потім вироблення зменшується - ймовірно, впливає на вироблення статевих гормонів

11 AMH - гормон проти Мюллера: У дівчаток: - виробляється в яєчниках, продукція починається в період статевого дозрівання. - роль: контроль первинного утворення фолікулів шляхом інгібування надмірного ефекту ФСГ - найвищі показники мають розмір фолікула до 4 мм, потім рівні знижуються, при розмірі фолікула 8 мм не виявляються - це показник фолікулярного резерву - концентрації в сироватці крові не змінюються протягом циклу

12 AMH - гормон проти Мюллера AMH є важливим маркером резерву яєчників (мабуть, найважливіша лабораторія) Резерв яєчників AMH AMH - гормон, що виробляється фолікулами, що ростуть, і є прямим показником функціонального резерву яєчників. Рівень АМГ у сироватці крові корелює з кількістю первинних фолікулів у яєчнику

13 Фолікулогенез яєчників, адаптований Dewailly D et al. Оновлення Hum Reprod 2014; 20:

14 Рівень АМГ у сироватці крові у жінок Luciano, G.N. Кол: співвідношення між АМГ, андрогенами, резистентністю до інсуліну та фолікулярним статусом базальних яєчників у жінок, які не страждають ожирінням і не мають СПКЯ. Hum.Rep, s Marca, A. et al.: Антимюлерівський гормон (АМГ): що нам ще потрібно знати? Гул. 24, 2009, Kelsey TW, Wright P, Nelson SM, Anderson RA та ін. (2011) PLoS ONE 6 (7): e doi: /journal.pone

15 Клінічне значення АМГ - маркер резерву яєчників у репродуктивній медицині - прогнозування реакції яєчників на стимуляцію - погана реакція - ризик СГЯ - діагностика та моніторинг пацієнтів із СПКЯ - пацієнтів із субфертилем, які не страждають ожирінням - корелює зі ступенем резистентності до інсуліну та рівня андрогену - рівні сироватки не змінюються протягом циклу - відбір проб не прив'язаний до фази циклу Лучано, GN Кол: співвідношення між АМГ, андрогенами, резистентністю до інсуліну та фолікулярним статусом базальних яєчників у жінок, які не страждають ожирінням і не мають СПКЯ. Hum.Rep, s Marca, A. et al.: Антимюлерівський гормон (АМГ): що нам ще потрібно знати? Гул. 24, 2009, с

16 Наш перший досвід роботи з АМГ: - у Словаччині можна проводити планове обстеження АМГ з грудня до тих пір, коли ми відправляли пацієнтів до Відня, лейбористський Ендлер - після домовленості пацієнт подорожував, брав кров, надсилав результат - один огляд коштував 50, без оплати від медичної страхової компанії - клінічні результати співвідносяться з літературними даними - погана відповідь, зменшення яєчникового резерву - успішні стимуляції із збільшенням доз ФСГ + ЛГ навіть у пацієнтів з вищими рівнями ФСГ, якщо АМГ вище 0,3 нг/мл (вище 0,1) - ризик СГЯ у пацієнтів із СПКЯ - у всіх пацієнтів із СГЯ спостерігався високий рівень АМГ вище 3,0 нг/мл

17 Наш переглянутий досвід використання АМГ - відповідь на стимуляцію також визначається генетично - не тільки кількістю фолікулів, здатних рости - ФСГ-рецепторів - високий рівень АМГ корелює з СПКЯ, ризик СГЯ - низькі значення АМГ, менш пов’язані з клінічними результатами - можливі успішні стимуляції АМГ менше 0,1 - з подальшим досягненням та пологами вагітності - трохи знижені значення (нижче 1,0, нижче 0,5) чітко не визначають поганий відповідь. Краща інтерпретація результатів низьких значень АМГ може забезпечити ми з новими установами AMH Компенсація витрат на обстеження AMH медичними страховими компаніями позитивно розроблена сьогодні, обстеження AMH повністю фінансується

18 Сучасні досягнення у тестуванні на ГМГ

19 Референтні значення AMH для віку Ці референтні значення AMH були отримані за допомогою тесту AMH Roche Elecsys в багатоцентровому дослідженні, в якому взяли участь 493 здорові жінки та 149 жінок із СПКЯ ** На основі переглянутих діагностичних критеріїв СПКЯ, визначених Роттердамом Група з питань консенсусу СПКЯ

20 Референтні значення AMH для віку

21 Співвідношення між значеннями АМГ та AFC Використання тесту Roche Elecsys AMH для моніторингу яєчникового резерву було розглянуто в багатоцентровому проспективному дослідженні 451 жінки у віці з регулярним менструальним циклом. Була проведена кореляція між значеннями AMH Elecsys та кількістю антральних фолікулів (AFC), визначених за допомогою трансвагінальної сонографії шляхом вимірювання фолікулів 2-10 мм. У пацієнтів з низькою, нормальною та високою реакцією Андерсона спостерігалася висока збіжність між значеннями Elecsys AMH та класифікацією AFC. Автоматизований аналіз AMH при оцінці яєчників. Фертил Стерил 2015.

22 Індивідуалізація лікування за допомогою AMH та AFC La Marca & Sunkara. Гул. Докори. Оновлення 2014; 20:

23 Резюме 1. Знижений яєчниковий резерв означає знижений шанс досягнення вагітності (незалежно від кількості досягнутих овуляцій) 2. Знижений яєчниковий резерв дозволяє використовувати високу ініціацію. дози гонадотропінів без ризику гіперстимуляції 3. Прогнозування реакції яєчників на стимуляцію все ще залишається проблематичним 4. При визначенні безпечної та ефективної початкової дози гонадотропінів найважливіші: - анамнез - досвід попередніх стимуляцій - вагінальне ультразвукове дослідження - АМГ 5. Точне кількісне визначення референтних значень АМГ дозволить передбачити варіанти лікування навіть у тих, хто не реагує на них із низьким рівнем відповіді

24 Висновок Мірилом якості нашої роботи при АР є - добрі перинатальні результати - високий рівень успіху - щадні процедури для матері та дитини Для цього нам потрібні - хороші ліки - добрі лапи - ЕКО (інкубатори, носії) - діагностика та ГМГ - хочу. напр. також краще інтерпретувати низькі значення AMH

25 Висновок II АМГ - це простий інструмент для отримання великої кількості інформації з мінімальними зусиллями та витратами: - вказує гінеколог - дуже корелює з резервом яєчників - може бути перевірений у будь-який день циклу - легка інтерпретація - на відміну від попереднього періоду за державним медичним страхуванням Що я можу зробити, щоб це сталося? Скільки часу у мене є?