Рекомендувати документи
Кварк доктора Тюрке Богларка
ДЕРМАТОЛОГІЧНИЙ І ВЕНЕРОЛОГІЧНИЙ ОГЛЯД • 2015 • 91-Й РІК. 5. 167–172. • DOI 10.7188/bvsz.2015.91.5.1.
Синдром прищів Огляд синдромів, пов’язаних з прищами DR. ТУРЕЦЬКА БОГЛАРКА, ДР. PREISZ KLAUDIA Університет Земмельвайса, медичний факультет, кафедра дерматології, гінекології та дерматології, Будапешт, Угорщина РЕЗЮМЕ
Прищі, найпоширеніші захворювання сальних залоз, мають багатофакторну етіологію. Метою нашого огляду є представити найпоширеніші прищі, пов'язані з ендокринною системою (некласична гіперплазія надниркових залоз, синдроми SAHA, PCO та HAIR-AN) та аутозапальні синдроми, а також їх діагностичні та терапевтичні варіанти. Поєднання вугрів з гірсутизмом, андрогенною алопецією, акантозом нігріканс, що може супроводжуватися іншими ознаками гіперандрогенії, може свідчити про гормональне походження: порушення менструального циклу, безпліддя, резистентність до інсуліну, надмірна вага. SAPHO та PAPA синдром належать до групи аутозапальних пустульозних нейтрофільних захворювань. Шкірні симптоми можуть супроводжуватися високою температурою, підвищеними запальними показниками, кістково-суглобовими та запальними захворюваннями кишечника.
Прищі, найпоширеніші захворювання сальних залоз, мають багатофакторну етіологію. Метою цього огляду є представити найпоширеніші прищі-асоційовані ендокринні (некласична гіперплазія надниркових залоз, SAHA-, PCO- та HAIRAN) синдроми, їх діагностику та терапію. Асоціація вугрів з гірсутизмом, андрогенною алопецією, acantosis nigricans виявляє ендокринне походження. Це може супроводжуватися іншими ознаками гіперандрогенії: порушення менструального циклу, безпліддя, резистентність до інсуліну та ожиріння. Огляд також обговорить аутозапальні пустульозні нейтрофільні захворювання (синдроми SAPHO та PAPA). Шкірні симптоми можуть супроводжуватися лихоманкою, підвищенням запальних маркерів, суглобово-суглобовими захворюваннями та запальними захворюваннями кишечника.
Ключові слова: вугрі - гіперандрогенія СПКЯ- СААХА- САФО- ПАПАавтозапальна - запалення
Ключові слова: вугрі - гіперандрогенія - СПКЯ- САХАСАФО- ПАПА- аутозапальні пустульозні нейтрофільні захворювання
Прищі є найпоширенішим дерматологічним захворюванням у період статевого дозрівання, і клінічний початок захворювання, як правило, є легким і займає місяці. Рідше, важкий. Відома також його доросла форма (1, 2). Етіологія вугрів є багатофакторною. Генетична схильність, себорея, фолікулярний гіперкератоз та утворення комедо, порушення балансу флори шкіри та гормональні ефекти відіграють важливу роль у її розвитку. З іншого боку, це також може бути спровоковано зовнішніми факторами: комедогенними зовнішніми ефектами, домішками, наркотиками (1). Прищі у дорослих, особливо у жінок, зростають. У багатьох жінок спалах вугрів пов’язаний з менструальним циклом (3). Прищі, які зберігаються у зрілому віці, найчастіше спричинені СПКЯ або андрогенним переважанням іншого походження (2). Раптове виникнення вугрів та його одночасне виникнення з іншими шкірними симптомами може свідчити про гормональне походження: hir-
сутізм, андрогенна алопеція, акантоз нігріканс. Може бути пов’язано з: порушеннями менструального циклу (дисменорея, аменорея), безпліддям, резистентністю до інсуліну, надмірною вагою. У цьому випадку можна говорити про гіперандрогенні синдроми. Андрогени безпосередньо впливають на вироблення шкірного сала, фолікулярний гіперкератоз. Численні дослідження показали, що прищі часто асоціюються з високим рівнем андрогену у жінок. Однак навіть при нормальному рівні андрогену в сироватці крові може спостерігатися посилений ефект тестостерону внаслідок збільшення кількості рецепторів андрогенів на периферії та підвищення активності ароматази/5-альфа-редуктази в осередках пілоса. Прищі також виникають як частина аутозапальної хвороби з активацією запалення, яка найчастіше також має бути представлена.
Кварк доктора Тюрке Богларка
Гормональні та цитокінові порушення Андрогенна надмірна вага та вугрі
Гіперандрогенні синдроми, пов’язані з інсулінорезистентністю
Угри утворюють некласичну гіперплазію надниркових залоз синдром SAHA (себорея, вугрі, гірсутизм, андрогенна алопеція) ± acanthosis nigricans (синдром SAHA-AN) Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) Синдром HAIR-AN (гіперандрогенія, резистентність до інсуліну, акне вугрі, пустульоз, гіперостоз, остеїт) синдром PAPA (піогенний артрит, гангренозна піодермія, вугрі) синдром PAPASH (PAPA + гідраденіт нагноєний)
Таблиця 1. Найпоширеніші синдроми, пов’язані з прищами (1, 4) Далі подається опис найпоширеніших синдромів вугрів. 1. Гіперплазія надниркових залоз (пізній початок) - аутосомно-рецесивне захворювання, при якому активність ферменту 21-гідроксилази знижується до 20-50%. Зустрічається у 0,1-1% населення (поширене в єврейському населенні Ашкеназі). Основними шкірними симптомами в дитячому віці є гірсутизм (59%) та важкі кістозні вугрі (33%), які виявляють терапевтичну стійкість (5). Єдиним симптомом може бути андрогенна алопеція. Рівень 17-гідроксипрогестерону, як правило, підвищений. У САГ внаслідок негативного вироблення кортизолу негативний зворотний зв’язок підвищував рівень АКТГ, що призводило до збільшення кількості попередників стероїдів та збільшення виробництва андрогенів надниркових залоз. АКТГ можна відрізнити від СПКЯ за допомогою стимуляційного тесту (Synacten), який має дуже схожі клінічні симптоми. Можливе лікування низькими дозами стероїдів (0,25 мг перорального дексаметазону спричинило значне поліпшення прищів протягом 3 місяців, але гірсутизм не покращився до 30 місяців лікування) (1, 5, 6).
Синдроми, пов’язані з резистентністю до інсуліну 3. Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ, синдром Штейна-Леванталя). Зустрічається у 826% жінок дітородного віку. Характеризується гіперандрогенією, порушеннями менструального циклу та резистентністю до інсуліну (8). Його поширеність залежить від того, який із 3 наборів критеріїв (NIH 1990, Роттердам 2003, Androgen Excess Society Criteria 2006) використовується (8). При СПКЯ як яєчник, так і наднирники виявляють підвищене вироблення андрогену. Інсулін надає стимулюючу дію на вироблення стероїдів та андрогенів у яєчниках, але також негативно впливає на синтез андрогенного транспортного білка (SHBG) (9). Таким чином, рівень вільного тестостерону збільшується на периферії, викликаючи характерні гіперандрогенні шкірні симптоми: гірсутизм, вугрі та андрогенну алопецію. Гірсутизм є найпоширенішим шкірним симптомом СПКЯ. Гірсутизм визначається як поява кінцевих волосся у специфічній для чоловіка області (над губами, підборіддям, передньою грудьми, linea alba, волоссям на статевих органах, руками, верхньою та нижньою частинами ніг, спиною, сідницями). Це трапляється у 7080% хворих на СПКЯ. Його тяжкість визначається модифікованою оцінкою Феррімана-Галлвея (рис. 1). Кожна з 9 областей тіла отримує 0-4 бали. Якщо оцінка вище 6, це вважається ненормальним.
2. Синдром SAHA (себорея, вугрі, гірсутизм, андрогенна алопеція). Коли акантоз асоціюється з нігриканами, це називається синдромом SAHA-AN. Жінки молодого та середнього віку можуть дотримуватися роттердамських критеріїв. Він може базуватися на ідіопатичному яєчнику1) для діагностики СПКЯ, трисекундної/гіперандрогенемії надниркових залоз, гіперандрогенії (що вимагає щонайменше двох нормальних нормальних критеріїв: підвищення рівня тестостерону та ревматоїдного артриту та/або ановуляції). Таза/активність 5-альфа-редуктази III) Ультразвукове виявлення полікістозу яєчників і залежить від кількості рецепторів андрогенів) та гіперпролактинемія. Для встановлення діагнозу сироваткового андрогену2) Інші рівні виключення гормональних відхилень (DHEA, тестостерон, 17-о-про2 Таблиця гестерону) та вимірювання рівня пролактину є вузькими критеріями Роттердама (1, 7). 168
Кварк доктора Тюрке Богларка
Рисунок 1. Модифікований показник Феррімана - Галлвея Джерело: Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism (2008) 4, 294-300
У разі СПКЯ активність ізоферменту 2 5-альфа-редуктази у волосяному фолікулі підвищується, і активний дигідротестостерон, що утворюється таким чином, робить ворсинковий термінал. Сімейні та етнічні відмінності можуть бути генетично пояснені різною периферичною чутливістю до андрогенів та індивідуальною активністю 5-альфа-редуктази (2). Прищі виникають у 10-34% хворих на СПКЯ (8). Уперті, важкі та постпубертатні вугрі часто асоціюються із СПКЯ у жінок. У таких випадках ізофермент 1 сальної залози 5-альфа-редуктази демонструє посилену функцію, що призводить до збільшення вироблення шкірного сала та фолікулярного гіперкератозу. СПКЯ може супроводжуватися в довгостроковій перспективі низкою метаболічних розладів як частини метаболічного синдрому - інсулінорезистентність, цукровий діабет, центральне ожиріння, гіпертонія, гіперліпідемія/дисліпідемія, які є підвищеними факторами серцево-судинного ризику. 50–80% пацієнтів із СПКЯ страждають ожирінням, а 30–40% характеризуються зниженою толерантністю до глюкози (рис. 2, 3) (2, 20). Лікування СПКЯ спрямоване на пригнічення вироблення андрогенів, зниження рівня вільного тестостерону та зменшення активності 5-альфа-редуктази на рівні фолікулів. 169
Комбіновані антиконцептивні засоби мають багаторазовий терапевтичний ефект - з одного боку, вони знижують рівень андрогену за рахунок придушення яєчників, а з іншого боку, естрогенний компонент стимулює метаболізм ГСПГ в печінці, тим самим знижуючи рівень вільного тестостерону (8). Прогестиновий компонент пригнічує дію 5-альфа-редуктази та андрогену
Рисунок 2. Вугрі та гірсутизм у пацієнтки з гіперандрогенним синдромом (матеріал SOTE Skin Clinic)
Кварк доктора Тюрке Богларка
кислота) може бути ефективною, але може спричинити роздратування. Пероральні ретиноїди також викликають лише тимчасове поліпшення стану. У пацієнтів із ожирінням втрата ваги має дуже хороший ефект (12). Вугрові синдроми з активацією запалення
Малюнок 3. Гірсутизм у пацієнтки з гіперандрогенним синдромом (матеріал SOTE Skin Clinic)
Кварк доктора Тюрке Богларка
він може відігравати роль у відстеженні реакції на терапію (17). Гістологічна картина не відрізняється від гістології нодулоцистозних вугрів та ПГ з інших причин, де інфільтрація нейтрофілів спостерігається переважно на ранній стадії. Біологічна терапія проти IL-1β та TNFα є найбільш ефективною при лікуванні синдрому PAPA. У першому рядку рекомендуються анти-TNFα етанерцепт, адалімумаб та інфліксимаб. Реакція на анакінру, яка інгібує IL-1β, є різною і забезпечує кращий контроль за скаргами на суглоби, ніж шкірні симптоми. Для лікування прищів біологічну терапію можна поєднувати з місцевим або системним ретиноїдом. Важливо уникати травм, оскільки ПГ виявляє патерії (13). Рисунок 4. Симптом шкіри з вираженим вугром у пацієнта з синдромом SAPHO (матеріал SOTE Skin Clinic)
Кварк доктора Тюрке Богларка