Дослідницькі статті
Вузлова еритема: Найпоширеніші причини у пацієнтів, госпіталізованих для дослідження, та рекомендації щодо діагностики
Вузлова еритема. Аналіз 91 госпіталізованого пацієнта
Пабло Варас 1, Андреа Антунес-Лай а, Хосе Мігель Бернуччі 1, Лаура Коссіо 2, Серхіо Гонсалес 3, Гонсало Еймін 1
1 кафедра медицини. Медичний факультет Медичного факультету Університету Понтифіки Католіки Чилі.
2 Кафедра дерматології. Школа медицини, Медичний факультет Понтіфійського університету католицького де Чилі.
3 Кафедра патологічної анатомії. Медичний факультет Медичного факультету Університету Понтифіки Католіки Чилі.
лікар-інтерн. Школа медицини, Медичний факультет Понтіфійського університету католицького де Чилі.
Ключові слова: Вузлова еритема; Запальні захворювання кишечника; Саркоїдоз; Стрептококові інфекції; Туберкульоз.
Малюнок 1. Вузлова еритема.
Матеріали і методи
Ретроспективне дослідження пацієнтів віком від 15 років з діагнозом вузлуватої еритеми, пролікованих між 2002 і 2012 роками в Службі внутрішньої медицини лікарні Clínico de la Pontificia Universidad Catolica de Chile. Пацієнти були отримані із записів виписки з лікарні нашого закладу та записів біопсії відділення патологічної анатомії клінічної лікарні. Було отримано схвалення інституційного комітету з етики та розподілено інформовану згоду, враховуючи спостережливий характер дослідження та той факт, що ідентифікатори були знищені після вилучення даних (згода була запитана у сфотографованого пацієнта). Були переглянуті клінічні записи, системи аналізу крові та рентгенологія (паперова чи електронна). Були отримані демографічні дані, клінічні характеристики, лабораторні дослідження, зображення, результати біопсії (за наявності) та вказане початкове лікування. Діагноз ЕН був встановлений за клінічними критеріями або за допомогою сумісного гістологічного дослідження, якщо воно доступне. Етіології визначали згідно з такими критеріями:
Постстрептококовий (PS): Клінічна картина фаринготонзиліту або інфекції м’яких тканин протягом 6 тижнів до НЕ, плюс підвищений титр антистрептолізину О (АСО); Крім того, імовірним станом було визначено клінічний стан, описаний за допомогою ASO (-) у контексті попереднього застосування антибіотиків, або високий титр ASO без симптомів стрептококової інфекції. .
Туберкульоз (туберкульоз): За наявності туберкулінового тесту (PPD)> 10 мм, мікроскопії мазка або культури Коха або визначення методом позитивної молекулярної біології. Активний туберкульоз або прихований туберкульоз визначали на основі даних клінічно активної інфекції.
Інші інфекції: Їх визначали відповідно до наявності серологічних маркерів або культури мікроорганізмів, включаючи пошук Mycoplasma pneumoniae, Bartonella henselae, Вірус Ебштейна Барра, цитомегаловірус, вірус імунодефіциту людини, вірус гепатиту В і С.
Саркоїдоз: Її визначали за наявністю клініко-рентгенологічної картини із сумісною біопсією тканини.
Хвороба Бехчета: Клінічна картина згідно діагностичних критеріїв Міжнародна дослідницька група з хвороби Бехчета одинадцять .
Запальна хвороба кишечника: Сумісна ендоскопічна клінічна картина та підтверджуюча біопсія.
Інші аутоімунні захворювання: за клінічними та серологічними критеріями.
Наркотики: Починаючи протягом 3 місяців до зображення EN. Серед них: антибіотики (наголос на пеніциліни та сульфат), нестероїдні протизапальні засоби, оральні контрацептиви, замісна гормональна терапія, парацетамол, інгібітори протонної помпи та ін.
В якості ідіопатичної причини були визначені всі випадки з негативним етіологічним дослідженням, розглядаючи як мінімальне дослідження: анамнез та фізичний огляд у пошуках відомих причин ЕН, наркотиків, дослідження туберкульозу, АСО та зображення грудної клітки (рентгенографія або комп’ютерна томографія).
Було отримано лабораторне дослідження, що включало гемограму, швидкість осідання еритроцитів (ВПГ), С-реактивний білок (СРБ), аутоімунні та вірусні серології, рівень ASO та PPD, візуалізаційні дослідження, такі як рентгенографія грудної клітки та комп’ютерна томографія, якщо такі є. Крім того, було зареєстровано лікування, яке застосовувалось у гострому стані.
Це дослідження було схвалено Комітетом з етики Медичного дослідницького центру медичного факультету нашого університету.
Статистичний аналіз
Категоричні змінні виражали у відсотках та безперервних змінних за допомогою середніх значень та стандартного відхилення (SD), у випадках малих n медіана виражалась замість середнього значення, як зазначено належним чином. Аналіз безперервних змінних проводили за допомогою непараметричного тесту з огляду на сумнів у нормальному розподілі нашої популяції за допомогою методу Манна Уїтні, щоб спостерігати відмінності між ідіопатичними та вторинними випадками НЕ щодо запальних параметрів. У цьому випадку р-значення
Таблиця 1. Демографічні характеристики та причини НЕ, розділені між ідіопатичними та вторинними причинами.
З 27 випадків ASO (+) два випадки підтвердженого саркоїдозу та один випадок зараження Mycoplasma pneumoniae.
Характеристики досліджуваної популяції, її етіологічний розподіл (вторинний проти ідіопатичний) та сезонність зовнішнього вигляду детально викладені у таблиці 1 та на малюнку 2 відповідно. В рамках аналізу причин були встановлені відмінності у значеннях показників запалення (лейкоцитоз, ВПГ та СРБ) (таблиця 2), підкреслюючи, що вторинні випадки мали значно вищі показники ВПГ та лейкоцитозу, ніж ідіопатичні випадки (p
Рисунок 2. Сезонність.
Лабораторне дослідження інфекційної та аутоімунної етіології детально викладено в таблицях 3А та 3В відповідно.
Таблиця 3А. Інфекційно-етіологічне дослідження
Таблиця 3B. Аутоімунне етіологічне дослідження
Рисунок 3. Запальні параметри. Відмінності між ідіопатичною та вторинною етіологіями ЕН. Виражені засоби та стандартна похибка середнього значення.
Що стосується лікування, то випадки вторинної причини отримували лікування відповідно до виявленої етіології, випадки інфекційного походження лікували антибіотиками, включаючи початок протитуберкульозного лікування або хіміопрофілактики у 6 відповідних випадках. Емпіричне лікування антибіотиками проводилось у 7 ідіопатичних пацієнтів. Фармакологічне лікування включало переважно знеболення нестероїдними протизапальними препаратами (56,9%), парацетамолом (39,5%), йодидом калію (11,6%), опіоїдами (4,3%), пероральними кортикостероїдами (33,7%), колхіцином (4,3%) . Один пацієнт отримував пентоксифілін, а інший - азатріопін.
У наших записах неможливо було точно встановити відсоток рецидивів СВ або час до вирішення стану.
У групі аутоімунних причин саркоїдоз, як і в інших звітах, займає переважне місце, за ним слідує хвороба Бехчета та фотографії запальних захворювань кишечника, виділяючи в наших записах появу картини змішаного захворювання сполучної тканини, іншого - ювенільного ревматоїдного артриту і випадок синдрому перекриття аутоімунного гепатиту та первинного біліарного цирозу, асоціації, описані в літературі 13-15 .
Що стосується лабораторії, цікаво зазначити, що показники запалення, такі як лейкоцитоз та ВПГ, значно вищі у вторинних випадках, ніж в ідіопатичних випадках, не знаходячи суттєвих відмінностей між різними вторинними причинами. Істотних відмінностей у рівнях СРБ не виявлено.
Беручи до уваги результати, отримані в цьому дослідженні, інфекційні причини продовжують залишатися найчастішими в нашій популяції, тому ми рекомендуємо, щоб початкове дослідження включало аналіз крові, ВПГ, титри ASO, PPD, рентген грудної клітки та, якщо це вважається доречною серологією для Mycoplasma pneumoniae, Bartonella henselae, тощо З огляду на те, що захворювання імунної системи виглядають на другому місці за частотою, нам здається розумним звертатися за аутоімунною серологією у випадках, коли клініка це пропонує, і немає підозр на інфекційну причину. Гістологічне дослідження все ще необхідно лише у випадках нетипового клінічного прояву.
Обмеження нашого дослідження полягають у ретроспективному характері, який міг призвести до втрати відповідної інформації, такої як дані про рецидив, вживання наркотиків (що зменшило б відсоток ідіопатичних випадків) та тривалість захворювання, а також те, що отримані висновки можуть екстраполювати лише на лікарняне середовище. З іншого боку, не у всіх випадках ЕН діагностували біопсію (що могло призвести до діагностичних неточностей). Однак усіх наших пацієнтів оцінювали дерматологи з великим клінічним досвідом, і оскільки болючий еритематозний наліт є настільки характерним, діагностична помилка навряд чи можлива за відсутності альтернативного шкірного діагнозу.
Вузлова еритема - загальний стан, який ставить широкий диференційний діагноз для лікаря-терапевта. Відмінності щодо етіології НЕ з іншими зареєстрованими серіями полягають у тому, що наша когорта була створена в лікарні. Таким чином, часті причини вузлуватої еритеми, такі як використання оральних контрацептивів та вагітність, у нашій серії були майже відсутні. У наших лікарняних умовах приблизно третина випадків захворювання була ідіопатичною, а вторинні випадки були здебільшого пов'язані з інфекційними захворюваннями, причому саркоїдоз є найбільш неінфекційним станом, яким найчастіше займаються. Наявність підвищеного ВПГ та лейкоцитозу, як правило, припускає вторинні стани більше, ніж ідіопатичні. Розумним початковим підходом у пацієнтів, госпіталізованих з приводу ЕН, було б проведення ретельного анамнезу та фізикального обстеження, повного аналізу крові, ВПГ, титрів АСО, ППД, зображення грудної клітки, і, якщо це вважатиметься доречним відповідно до клініки, звернутися за іншим імунологічні серології. Ми не рекомендуємо проводити серологію для вірусів гепатиту В, С або ВІЛ, якщо клінічна підозра не є високою.
Список літератури
1. Requena L, Sánchez E. Erythema Nodosum. Sem Cutan Med Surg 2007; 26: 114-25. [Посилання]
2. Requena L, Sánchez E. Eritthema Nodosum. Dermatol Clin 2008; 26: 425-38. [Посилання]
3. Mana J, Marcoval J. Erythema nodosum. Clin Dermatol 2007; 25: 288-94. [Посилання]
4. Гарсія-Порруа С, Гонсалес-Гей М, Васкес-Карунчо М, Лопес-Лазаро Л, Луейро М та ін. Вузлова еритема: етіологічні та прогностичні фактори у визначеній популяції. Артрит Реум 2000; 43: 584-92. [Посилання]
5. Mert A, Kumbasar H, Ozaras R, Erten S, Tasli L, et al. Вузлова еритема: оцінка 100 випадків. Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 563-70. [Посилання]
6. Cribier B, Caille A, Heid E, Grosshans E. Вузлова еритема та супутні захворювання. Дослідження 129 випадків. Int J Dermatol 1998; 37: 667-72. [Посилання]
7. Kakourou T, Drosatou P, Psychou F, Aroni K, Nicolaidou P. Erythema Nodosum у дітей: проспективне дослідження. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 17-21. [Посилання]
8. Шварц Р.А., Нерві С.Й. Вузлова еритема: ознака системної хвороби. Am Fam Physician 2007; 75: 695-700. [Посилання]
9. Папагрігокарі А, Жисонді П, Розіна Р, Каннон М, Гіроломоні Г. Вузлова еритема: етіологічні фактори та рецидиви в ретроспективному когортному дослідженні. Eur J Dermatol 2010; 20: 773-7. [Посилання]
10. Амаль А, Мамдух Н, Езз Сахар. Титр антистрептолізину O у стані здоров'я та хвороб: рівні та значення. Педіатр Rep 2012; 4 (1): e8. [Посилання]
11. Міжнародна дослідницька група з хвороби Бехчета. Критерії діагностики хвороби Бехчета. Lancet 1990; 335: 1078-80. [Посилання]
12. Uçkaya I, Ferry T, Stern R, Ambrosioni J, Gamulin A, Andrey A, et al. Використовуйте, якщо титри антистрептолізину O в сироватці крові при мікробній діагностиці ортопедичних інфекцій. IJID, липень 2009, том 13, випуск 4, сторінки 421-4. [Посилання]
13. Torinuki W, Funyu T. Хвороба дорослого Стіла, що проявляється як вузлова еритема. Med Clin (Barc). 1991; 97 (19): 757. [Посилання]
14. Manresa JM, Caballol R, Grau A, Piñas I. Асоціація змішаних захворювань сполучної тканини та вузликової еритеми. Med Clin (Barc) 1991; 97 (19): 757. [Посилання]
15. Груневальд Р.В., Фідлер Г.М., Штокман Ф., Шауер А, Мюллер Г.А. Незвичайна діагностика при рецидивуючому артриті, вузликовій еритемі та аритмії. Dtsch Med Wochenschr. 1997; 122 (49): 1516-20. [Посилання]
Листування:
Доктор Гонсало Еймін Лаго
Клінічна лікарня UC-Christus Health Network
Marcoleta 367, 5 поверх, Сантьяго, Чилі.
Телефон: +562 23543152
Отримано 4 травня 2015 року, прийнято 11 листопада 2015 року.
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons
Бернарда Морін 488, Провіденсія,
Графа 168, пошта 55
Сантьяго, Чилі
Тел .: (56-2) 2753 5520