За даними ВООЗ, щорічно більше людей помирає від інсульту, ніж від СНІДу, туберкульозу та малярії разом узятих. Ця хвороба є основною причиною стійкої втрати працездатності у всьому світі. В Угорщині інсульт відбувається кожні 30 хвилин, ми щороку зустрічаємо 45-50 тисяч нових пацієнтів.

При лікуванні інсульту внутрішньовенний тромболіз був терапевтичним проривом. Дослідження NINDS (Національний інститут неврологічних розладів та інсульту) використовувало суворі часові критерії, аналізуючи клінічне покращення через три місяці у гетерогенної популяції. Найважливішим повідомленням NINDS є те, що чим раніше ми проведемо лізис, тим кращий результат. Огляд даних 2004 року, а також метааналіз 2014 року підтвердив, що r-tPA (рекомбінантний тканинний активатор плазміногену) справді покращує результат, незалежно від віку пацієнта та тяжкості інсульту. На важливість часового вікна вказує той факт, що хоча тромболізис протягом 3 годин значно покращує 32–35% пацієнтів, через 16–4,5 години лише 16–17% пацієнтів. Завдяки суворим критеріям лише 5-10% пацієнтів отримують лікування у всьому світі, навіть середній показник у США нижче 10%. Літній вік не є виключаючим фактором, але високий рівень цукру в крові, порушення функції нирок, дуже високий кров'яний тиск до або під час лікування, попереднє лікування інгібіторами тромбоцитів або антикоагулянтами погіршують клінічний результат.

Це здавалося логічним місцевий внутрішньоартеріальний лізис але і це втручання по сьогодні він "не знаходить місця" в лікуванні інсульту. Внутрішньоартеріальні дослідження були проведені на невеликій кількості гетерогенних пацієнтів, на сьогоднішній день не існує міжнародно прийнятої внутрішньоартеріальної дози tPA, і було встановлено, що ускладнення кровотечі при місцевому тромболізісі в 3-4 рази більше, ніж при внутрішньовенному лізисі. Вікно часу порівняно коротке, шість годин.

вікна
Механічну тромбектомію слід проводити лише у випадках оклюзії великих судин (мозкова артерія, внутрішня кишка, базилярна артерія, 15–20% ударів). П’ять у 2014-15 Дослідження підтвердило ефективність механічної тромбектомії. Дослідження проводились лише на декількох сотнях пацієнтів, але велика увага приділялася вибору пацієнта, часовому вікну та більшості дослідницьких сайтів використовували один і той же пристрій (пасьянс-стент). Процедуру можна розпочати протягом 6-8 годин після початку інсульту, з тим недоліком, що вона вимагає анестезії та спеціаліста з великим досвідом в ендоваскулярних процедурах. У 2015 році в Угорщині було проведено близько 2200 венозних тромболізисів та близько 200 механічних тромбектомій.

Відкриті питання, невирішені питання

Тромболіз при внутрішньовенному введенні tPA призводить до повного або значного поліпшення стану у 32-38% пацієнтів, що становить лише 21% у групі плацебо. Існує потреба в більш ефективному засобі для видалення венозних згустків, ніж tPA, який краще розчиняє згусток і має менше ускладнень кровотечі.

На додаток до нових пероральних антикоагулянтів (дабігатран, ривароксабан, апіксабан, ендоксабан), тромболізис можна проводити без або лише з негативом спеціальних тестів (тобто за відсутності лікування антикоагулянтами). (Деякі повідомлення повідомляють, що ефект дабігатрану знижується до такої міри, що після спроби введення ідаруцизумабу можна робити спроби тромболізису).

Власне КТ не допомагає у прикордонних випадках (інсульт понад 4,5 години, пробудження тощо). Схоже, що обсяг ішемічного ядра, виміряний за допомогою перфузійної КТ, становить менше 70 мл, якщо існує суттєва різниця між величиною дифузійної та перфузійної МРТ, якщо МРТ дифузії позитивна, але показник FLAIR все ще негативний, можливо 4,5 -9 також можна спробувати зняти облітерацію в надії на успіх.

Роль ангіографії сумнівна. Щоб вибрати персоналізоване лікування (внутрішньовенне, внутрішньоартеріальне, механічна тромбектомія або мостик?), Ми повинні знати не тільки стан паренхіми (КТ або навіть МРТ), але також стан судин (чи є перешкода?) . Поточні рекомендації лише рекомендують, але не роблять ангіографію обов’язковою. Склалася дивна ситуація, що в багатьох місцях вона проводиться лише в тому випадку, якщо пацієнт не покращив лікування вен, що є серйозною втратою часу через затримку повідомлення команди втручання. На наш погляд, на додаток до нативної КТ, КТ або МР-ангіографії слід провести, щоб з’ясувати, чи можливо ендоваскулярне втручання.

Сучасні рекомендації рекомендують венозну ініціацію (механічна тромбектомія, якщо це не вдається), навіть якщо діагностовано серйозну оклюзію судин, але одиночна тромбектомія також є життєздатною (наприклад, пацієнт лікується одним із нових антикоагулянтів або має дуже аномальний INR). мають алергію на tPA).

При ішемічному інсульті iv. Застосовність лізису не з’ясовується або лише частково з’ясовується в наступних випадках:

· Ішемічний інсульт із симптомами, викликаними дисекцією аорти,

· Симптоми майже повністю зникають або коливаються, коли ви приїжджаєте до лікарні,

· Інсульт, спричинений розсіченням сонної артерії,

· Нерозривна, невелика внутрішньочерепна аневризма,

· Церебральна венозна вада розвитку,

· КТ має клінічно безшумний попередній лакунарний інфаркт,

· Якщо у вас раніше була ТІА.

Також нам потрібно знайти відповіді на такі запитання:

· Який ризик випадкового лізису вен при постінсультних захворюваннях (постпілептичний геміпарез, розсіяний склероз, мігрень, функціональний параліч тощо)?

· Який ризик кровотечі, якщо артеріальний тиск неможливо було контролювати до процедури, якщо кількість тромбоцитів коливається навколо критичного значення?

· Які, як і раніше прийнятні незначні оперативні втручання, які можна використовувати для незсідання крові?

· Який оптимальний метод відбору пацієнта на випадок інсульту, який все ще може провести деоблітерацію?

· Яка роль ендоваскулярної терапії у блокаді М2-М3, передній, хребетній або задній мозковій артерії та оклюзії базилярної артерії?

Поліпшення догляду в Угорщині

З цією метою ми вважаємо такими важливими пропозиції:

· Розпізнавання інсульту та термінового характеру його лікування слід постійно вчити.

· Шляхи пацієнта повинні бути чіткими! Залежно від місцевості, діаметр області запису повинен бути між 50 і 90 км!

· Номер телефону спеціаліста, доступний для консультації, повинен бути відомим всім учасникам допомоги, не змінювати! За необхідності може бути надіслано відео про пацієнта, якого обстежує ОМСЗ!

· Кардіореспіраторно-стійкий пацієнт повинен бути прийнятий на КТ - за попереднім повідомленням - і там слід провести неврологічне обстеження та рішення про лізис.!

· Здійснити КТ/МР ангіографію у всіх пацієнтів, або, якщо це неможливо, періорбітальний допплер, УЗД шийки матки та транскраніальний допплер!

· Усі колеги-рентгенологи та неврологи повинні усвідомлювати важливість ранніх ішемічних ознак (згладжування борозен, вицвітання базального ганглія, островної зв’язки, гіпергустий медіасигнал тощо)!

· Нехай невролог буде присутнім під час лікування деоблітерації! Суворо дотримуйтесь рекомендацій щодо артеріального тиску!

· На відміну від рекомендацій США, обов’язковим має бути не тільки тестування на глюкозу в крові, але й тромбоцити, аналіз крові, іонне тестування та INR, якщо це необхідно!

· Постачальники медичних послуг повинні забезпечити, щоб усі пацієнти, які мають менше 12 годин між початком інсульту та початком лікування деоблітерації, якнайшвидше потрапляли до центру інсульту.!

· 12 годин пояснюється тим, що лише обстеження CTA або MRA виявляє, що за симптомами може стояти оклюзія базилярної артерії, і в цьому випадку часове вікно може становити 12 годин.

Венозний тромболізис ефективний у третини пацієнтів з гострим ішемічним інсультом. Через вузький часовий проміжок, суворі критерії (менше 10% пацієнтів у всьому світі отримують венозний тромболізис), з’явились також альтернативні методи лікування (внутрішньоартеріальна, механічна тромбектомія або їх комбінація). Перед механічною тромбектомією слід розпочати венозний тромболіз. Кількість процедур можна розширити (пробудження інсульту, лікування тимчасово оздоровчих пацієнтів тощо) за допомогою методів візуалізації, які можуть залучати пацієнтів, які в даний час перебувають поза часовим інтервалом. За останнє десятиліття кількість процедур лізису вен при гострому інсульті в Угорщині зросла вдесятеро, і персональне лікування поширюється. На основі неврологічного статусу, методів візуалізації паренхіми та судин та часового вікна можна вирішити, який метод деоблітерації вибрати (венозний, артеріальний, механічний або їх поєднання).

Подальшому розвитку сприятиме визначення шляхів пацієнта та критеріїв догляду в залежності від регіону у співпраці з OMSZ та впровадження багатоетапної допомоги по всій країні.

Оголошення було зроблено за часткової підтримки програми NKFIH 109712.

1. Консенсусна заява щодо механічної тромбектомії при гострому ішемічному інсульті - ESO-Karolinska Stroke Update 2014 у співпраці з ESMINT та ESNR http://2014.strokeupdate.org/consensus-statement-mechanical-thrombectomy-acute-ischemic-stroke

2. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al. 2015 Американська асоціація серця/Американська асоціація інсультів орієнтована на оновлення Рекомендацій 2013 року щодо раннього ведення пацієнтів з гострим ішемічним інсультом щодо ендоваскулярного лікування: Керівництво для медичних працівників Американської асоціації серця/Американської асоціації інсультів. Інсульт 2015; 46: 3020.

3. Touma L, Filion KB, Sterling LH та ін. Стент-ретрівери для лікування гострого ішемічного інсульту: систематичний огляд та мета-аналіз рандомізованих клінічних випробувань. JAMA Neurol 2016; 73: 275.

4. Фурлан А.Ж. Ендоваскулярна терапія інсульту - це вже час. N Engl J Med 2015; 372: 2347.