Клінічна ревматологія є офіційним органом наукового розповсюдження Іспанського товариства ревматологів (SER) та Мексиканського коледжу ревматологів (CMR). Клініка ревматології публікує оригінальні наукові праці, редакційні статті, огляди, клінічні випадки та зображення. Опубліковані дослідження є в основному клінічними та епідеміологічними, але також базовими дослідженнями.
Індексується у:
Index Medicus/MEDLINE, Scopus, ESCI (Індекс цитування нових джерел), IBECS, IME, CINAHL
Слідкуй за нами на:
CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі
SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.
SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.
Спондилоартрити (Sp) складають групу ревматичних захворювань, що мають різноманітні імуногенетичні, клінічні, рентгенологічні та еволюційні характеристики 1. До цієї групи належать анкілозуючий спондиліт (AS), реактивний артрит, псоріатичний артрит (PSA), артрит, асоційований із запальними захворюваннями кишечника, та підгрупа ювенільного хронічного артриту. Спондилоартроз має поширеність 0,2-1,2% серед європейських кавказьких груп 2 та значний соціально-економічний вплив 3. У цій статті ранній діагноз АД буде оцінений певним чином.
AD - це хронічне та інвалідизуюче ревматичне захворювання, яке характеризується запальним болем у попереку, обмеженою рухливістю хребта та, з різною частотою, периферичним артритом, ентезитом та гострим переднім увеїтом.
Донедавна рання діагностика АД мала відносне значення, як наслідок відсутності конкретних терапевтичних заходів. Хоча ситуація кардинально не змінилася, на сьогодні є дані, що продовження лікування нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ), що є наріжним каменем у контролі симптомів, може мати захисний ефект від структурних пошкоджень при постійному взятті з них 4. З іншого боку, засоби проти TNF * пропонують можливості ефективного лікування проти прогресування захворювання, якщо застосовувати їх на ранніх стадіях 5. Так само було показано, що засоби проти TNF сприятливо впливають майже на всі важливі аспекти захворювання, такі як біль, втома, функціональна здатність, рухливість, периферичний артрит, ентезит та запалення, що спостерігаються при магнітно-резонансній томографії (МРТ).
Причин діагностичної затримки БА багато. Хоча запальні болі в попереку і скутість зазвичай є початковими проявами АД, їх значення обмежене і недостатнє для постановки діагнозу. Немає конкретного лабораторного маркера, і нормальна швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) або показники С-реактивного білка (СРБ) не виключають процес. З іншого боку, немає підтверджених діагностичних критеріїв АД. Модифіковані нью-йоркські класифікаційні критерії 6 зазвичай використовуються для діагностики в клінічній практиці. Відповідно до цих критеріїв, пацієнта можна класифікувати з визначеним АД, якщо він має принаймні один клінічний критерій (запальний біль у попереку, обмежена рухливість поперекового відділу хребта або обмеження розширення грудної клітки) та один рентгенологічний критерій (двосторонній рентгенографічний сакроілеїт 2 ступеня або 3-4 клас односторонній). Ці критерії мають чутливість 83% та специфічність 98%.
Використання нью-йоркських критеріїв класифікації для ранньої діагностики БА має багато проблем. Перший полягає в тому, що навіть враховуючи лише клінічні дані, обмежена рухливість поперекового відділу та зменшення розширення грудної клітки можуть бути пізнім явищем. Другий і основний полягає у недоліках рентгенологічного сакроілеїту як ключового елемента для класифікації випадків недавнього початку. З одного боку, у 50-70% пацієнтів, у яких розвивається АД, рентгенологічний сакроілеїт спостерігається від 5 до 10 років, а у 15-25% - навіть довше. Крім того, так званий сакроілеїт 2 ступеня (мінімальні відхилення з невеликими локалізованими ділянками ерозії або склерозу без зміни суглобової щілини) іноді важко окреслити. Насправді, у 20% випадків віднесення сакроілеїту до 1 або 2 ступенів може бути помилковим 8. Отже, критерії класифікації АД, що використовуються для діагностики, можуть запізнюватись, а іноді й заплутувати.
Щоб уникнути цих обмежень, на початку 1990-х років з’явились критерії класифікації спондилоартриту, в яких рентгенологічний сакроілеїт не був важливим. Як критерії Amor та співавт. 9, так і критерії Європейської групи з вивчення спондилоартропатій (ESSG), останній базується на запальних болях у попереку або периферичному артриті з одночасністю інших факторів, таких як сімейний анамнез, псоріаз, уретрит/цервіцит/діарея, запальні захворювання кишечника, поперемінний біль у сідницях або ентезопатія дозволили класифікувати велику кількість пацієнтів 10. Проблемою цих критеріїв виявилася недостатня узгодженість поздовжніх слідів. Дослідження, проведене в Іспанії, показало, що через 5 років лише 53% випадків, раніше визначених критеріями ESSG, продовжували включатися до цієї групи, тому в даний час вони не вважаються достатньо послідовними 11. Однак позитивним внеском цих критеріїв стало розмежування для щоденної практики поняття недиференційованого спондилоартриту.
Недиференційований спондилоартроз. Осьовий спондилоартроз
Вважається, що пацієнт має недиференційований спондилоартроз, якщо він відповідає критеріям ESSG або Amor щодо спондилоартриту, не маючи доказів для визначення більш конкретної сутності. Немає патогномонічних клінічних даних щодо недиференційованого спондилоартриту (Spi), хоча запальні болі в попереку, периферичний артрит і, рідше, ентезит є найбільш характерними клінічними ознаками Spi 12 .
Запальний біль у попереку спочатку визначався як хронічний біль (тривалість більше 3 місяців), що виникає до 40 років, з підступним початком, полегшується фізичними вправами та супроводжується ранковою скутістю, що триває більше 30 хвилин. Інші автори вказували, що поперемінний біль у сідницях та переважно нічний біль у хребті також буде мати значення для його визначення. В даний час вважається запальним болем у попереку, якщо виконуються принаймні два з чотирьох елементів, зазначених курсивом 15 .
У пацієнтів із Spi зазвичай немає рентгенологічних змін крижово-клубових суглобів, типових для БА, хоча іноді можуть бути виявлені синдесмофіти.
Недиференційований спондилоартрит іноді трактують як менш агресивну форму АД. Однак останні серії, включаючи серію REGISPONSER, встановили, що одночасно еволюція, агресивність та клініко-аналітичні прояви подібні у пацієнтів з АД та зі Спі (табл. 1) 16 .
Щодо еволюції Spi, то в основному є дві підгрупи: ті, що переходять до ЕА, і ті, які завжди залишаються недиференційованими. Пацієнти, які прогресують на АД, можуть робити це швидко або, як правило, потрібні роки, щоб продемонструвати структурні зміни в крижово-клубових суглобах, які його визначають. Існують фактори, як клінічні, так і методи візуалізації (МРТ), які допомагають виявити на ранніх стадіях пацієнтів, у яких найімовірніше розвивається АД. З цієї причини для визначення цієї підгрупи як частини клінічного спектра АД було введено термін недиференційований спондилоартроз з переважно осьовим ураженням, а точніше осьовий спондилоартроз.
Рання діагностика хвороби Бехтерева/осьового спондилоартриту
Нещодавно було запропоновано, що у пацієнтів із запальним болем у попереку, але без рентгенологічного сакроілеїту, можна поставити діагноз осьового спондилоартриту, якщо клінічні, аналітичні та/або візуалізаційні дані, що присутні в конкретному випадку, пропонують імовірність більше 90 % для хвороби AD/осьового спондилоартриту 17 .
Початковою точкою для розрахунку остаточної ймовірності є поширеність аксіального спондилоартриту (включаючи ЕА та осьовий недиференційований спондилоартроз без сакроілеїту) серед пацієнтів з будь-яким видом хронічного болю в попереку (тривалість більше 3 місяців) і яка становить 5% (вірогідність тестування) 18. Якщо біль у попереку є запальною, ця ймовірність зростає лише до 14%, явно недостатньо. Знання про те, що чутливість та специфічність діагностичного тесту в поєднанні з імовірністю попереднього тесту дозволяють розрахувати ймовірність прояву захворювання після тесту, змусило німецьких авторів запропонувати математичні моделі, застосовні до діагностики АД/осьового спондилоартриту.
Беручи до уваги дані чутливості та специфічності різних досліджень та у різних популяціях, Рудвейліт кількісно визначив вагу (коефіцієнт вірогідності [LR]) певних клінічних, лабораторних та візуалізаційних параметрів при подальшому розвитку БА (Таблиця 2). Чим вище LR, тим вище діагностичне значення параметра. Дані, відображені в таблиці 2, слід вважати найкращою оцінкою, поки вони не будуть підтверджені в перспективних дослідженнях.
Імовірність прояву захворювання (осьовий AE/SpA), визначена як остаточна ймовірність, що перевищує 90%, визначалася б за допомогою дерева рішень або, що легше, за добутком LR, виявлених у конкретного пацієнта.
Починаючи з поширеності 5% для АД/аксіального спондилоартриту серед пацієнтів із хронічним болем у попереку, якщо добуток LR параметрів, виявлених у пацієнта, становить приблизно 20, ймовірність захворювання складе 50% . Якщо продукт дорівнює 80, ймовірність буде близько 80%, але якщо добуток різних LR більше 200, ймовірність буде більшою за 90%, що прийнятно для розгляду діагнозу AD/осьового спондилоартриту (рис. . 1).
Рисунок 1. Імовірності розвитку анкілозуючого спондиліту/осьового спондилоартриту відповідно до добутку коефіцієнтів вірогідності (LR) факторів, що схильні до конкретного пацієнта. Змінено з Rudwaleit et al 7 .
Цінність цієї методології нещодавно була доведена в групах людей, які нещодавно почали боліти в попереку. Звертаючись до пацієнтів, направлених до ревматолога, як при хронічних болях у попереку, так і при запальних болях у попереку, критерії Амора, критерії ESSG, діагностичний алгоритм та препарат LR, причому останній метод (найнадійніший), вірогідність виявлення АЕ/недиференційованого спондилоартриту становило 98,7% серед населення з болем у попереку більше 3 місяців та 99,2% у випадках запального болю в попереку. Лише 0,5% та 1% пацієнтів з механічними порушеннями у двох згаданих когортах були неправильно діагностовані.
Нові діагностичні методи, такі як застосування ультрасонографічних засобів для кращої ідентифікації ентезиту або інформація, отримана в результаті розвитку геноміки, можуть у майбутньому покращити діагностичну здатність.
Однак перед узагальненим прийняттям запропонованої діагностичної методології необхідно забезпечити вагу різних параметрів у добре відібраних популяціях з самого початку та їх підтвердження в лонгітюдних дослідженнях.