Клінічна ревматологія є офіційним органом наукового розповсюдження Іспанського товариства ревматологів (SER) та Мексиканського коледжу ревматологів (CMR). Клініка ревматології публікує оригінальні наукові праці, редакційні статті, огляди, клінічні випадки та зображення. Опубліковані дослідження є в основному клінічними та епідеміологічними, але також базовими дослідженнями.
Індексується у:
Index Medicus/MEDLINE, Scopus, ESCI (Індекс цитування нових джерел), IBECS, IME, CINAHL
Слідкуй за нами на:
CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі
SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.
SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.
Кістковий набряк - це картина магнітно-резонансної томографії (МРТ), що характеризується гіпосигналом у Т1 та гіперсигналом STIR при насиченні жиру Т2 у кістковому мозку, що є послідовностями, корисними на даний момент для цього діагнозу. Його поля неточні і, як правило, зникають на периферії. Визначена таким чином картина набряку характерна для будь-якого запального процесу, що вражає кістковий мозок, наприклад, гострих контузій кісток, остеохондрального стресу або травм недостатності, остеїту та остеомієліту, серед багатьох інших причин. Деякі з них мають диференціальні характеристики візуалізації, але для встановлення правильного діагнозу іноді необхідні клінічні дані та лабораторні дослідження. Хоча більшість випадків набряку кісток можна пояснити травмою або пошкодженням хряща, є й інші випадки, коли він не має чіткої етіопатогенної причини. Ця стаття зосереджена на цих причинах епіфізарного набряку кісток, які не мають чітко дегенеративного або травматичного походження, включаючи первинний або спонтанний некроз та перехідний набряк кісток, а також їх зв'язок із переломами субхондральної недостатності.
Термін остеонекроз позначає патологічний процес, що призводить до загибелі складових частин кісткового мозку (остеоцитів, жирового мозку та гемопоетичних). Хоча аваскулярний некроз, остеонекроз, асептичний некроз та інфаркт кістки є рівноцінними термінами, що перекладаються як загибель кістки, остеонекроз, як правило, диференціюється від інфаркту кістки за своїм місцем розташування. Остеонекроз зарезервований для епіфізарного ураження, яке зачіпає кортикальну кістку, а інфаркт кістки - для метафізодіафізарних місць, в яких некроз вражає лише медулярну кістку.
В даний час у рентгенологічному співтоваристві визнано, що існують суттєві відмінності між первинним та вторинним остеонекрозом. Вторинний остеонекроз є ураженням ішемічного походження і, як правило, пов’язаний із сприятливими факторами, такими як травма, та захворюваннями, такими як алкоголізм, кортикостероїди, інфекції, гіпербаризм, порушення зберігання, інфільтративні захворювання кісткового мозку, порушення згортання та гематологічні захворювання. Знак півмісяця є характерною візуалізацією на рентгенограмах (рентгенівських знімках) і представляє перелом субхондральної кістки, що визначає остеонекроз III стадії. Характерним і найбільш раннім ознакою МРТ є низькосигнальне кільце в Т1 в субхондральному розташуванні, яке представляє репаративну межу між ішемізованою кісткою і нормальною кісткою (рис. 1. Його природна історія невідома, хоча воно може мати бурхливий розвиток у напрямку до прогресуючого суглоба пошкодження.
Малюнок 1. а і б) Первинний або спонтанний остеонекроз коліна. Сагіттал T1, корональний STIR. Псевдо-потовщення кори являє собою некротичну кістку по обидва боки суглоба. Корональна площина (STIR) показує лінію ймовірного перелому субхондральної кістки та інтенсивного набряку кістки. в) Корональний Т1 стегна, що виявляє характерний кільцевий ознака аваскулярного некрозу.
При первинному, спонтанному або ідіопатичному остеонекрозі цих самих схильних факторів не існує, і вважається, що це є наслідком перелому субхондральної кісткової недостатності 2, 3. Ця гіпотеза базується на демонстрації переломів у патологічних дослідженнях, отриманих із шматочків кісток у пацієнтів, які отримують протези 2, а також на випадковій наявності ліній, паралельних субхондральній кістці в дослідженнях МРТ. Епідеміологічні та клінічні фактори підтверджують гіпотезу і вивчались особливо в області колінного суглоба: це пов’язано з похилим віком, ожирінням і переважає у жінок (ризик розвитку остеопорозу). Пацієнти відзначають раптовий, гострий біль, що робить можливим механічне походження. Він має прихильність до навантажувальної поверхні медіального виростка і пов’язаний з травмою меніска. Остеоартроз також є фактором, що схильний до розвитку, ймовірно, пов'язаним з пошкодженням хондри 5 .
При спонтанному остеонекрозі вогнища некрозу вставляються між лініями перелому та субхондральною кінцевою пластиною, що показує, що перелом є основним фактором 2, 6 .
Найбільш поширеною знахідкою на МРТ є зона фокального гіпосигналу, що спричиняє помилкове потовщення кори (рис. 1). Інші висновки включають випрямлення або депресію субхондрального плато, заповнені рідиною субхондральні переломи (еквівалентно знаку півмісяця) або субхондральні кісти.
Прогностичними критеріями на МРТ, які, схоже, вказують на доброякісний перебіг, є відсутність вогнищевої депресії епіфізарного контуру та відсутність глибоких ліній низької інтенсивності сигналу в виростках. Прогресія колапсу пов’язана з пошкодженою поверхнею більше 5 см 2 на виростку 8 .
Синдром тимчасового набряку кістки
Термін транзиторний набряк кісток (TOS) є відносно новим і був уведений Вільсоном для визначення групи з 10 пацієнтів з болями в колінах, з рентгенологічним знімком без остеопенії або з ненормальним зображенням МРТ, при якому симптоми спонтанно зникали 9 .
Малюнок 2. Синдром транзиторного набряку кісток стегна. На голові та шиї лівої стегнової кістки демонструється гіп-сигнал у послідовності T1 (а) та гіперсигнал у STIR b) без вогнищевих уражень субхондральної кістки.
У більшості випадків СЕОТ вибирають консервативне лікування, хоча також було доведено, що декомпресія ефективна при лікуванні СЕОТ для зменшення симптомів та часу відновлення. Цікаво, що він також виявився ефективним у випадку TOS, що вражає множинні кістки тарзала, в яких проводилася фуражна біопсія таранної кістки. Однак це кривава і рідко застосовувана техніка, оскільки СЕОТ є самообмеженим процесом, хоча його слід враховувати у пацієнтів, які потребують швидкої реінтеграції до нормальної активності.
В етіопатогенному обговоренні та в диференціальному діагнозі необхідно включати аваскулярний некроз на ранніх стадіях, переломи субхондрального стресу та набряк кісток біомеханічного походження, аспекти, які обговорюються нижче.
Тимчасовий набряк кісток і синдром аваскулярного некрозу
Дослідження МРТ з гадолінієм проводились на гіпотезі демонстрації областей відсутності поглинання контрасту як показники областей інфаркту або як ранній ознака остеонекрозу, який відрізняв би СЕОТ від остеонекрозу у фазі набряку, 18 хоча його корисність порівняно з послідовностями без контрасту дефіцитний.
Ще однією причиною, яка дозволяє думати, що остеонекроз та СЕОТ є різними захворюваннями, є поведінка СЕОТ в стопі. У цьому місці уражені кістки можуть бути одними або множинними, і ні в одному з описаних випадків не продемонстровано еволюцію до остеонекрозу. Характерні остеонекрози кісток стопи, такі як остеонекроз човноподібної кістки (хвороба Келера або Мюллера-Вейса) та остеонекроз таранної кістки, легко впізнати завдяки їхній рентгенологічній картині.
Різна еволюція часу пропонує ще одну відмінність. Остеонекроз виникає дуже швидко після ішемії. Патологічні дослідження показали, що між 6 і 12 годинами вже спостерігається некроз червоного мозку, між 12 і 48 годинами відбувається некроз остеоцитів і остеобластів і, нарешті, між 2 і 5 днями відбувається некроз жиру. Перші прояви на МРТ виникають з цього моменту, хоча до кінця невідомо, коли з'являється кільцевий знак, хоча, мабуть, це рано. В експериментальному дослідженні на собаках ознаки МРТ з'явилися з першого тижня і були присутні у всіх випадках на четвертому тижні. У SEOT модель набряку залишається незмінною протягом тижнів, не з’являючись цього ознаки. Пацієнти, які страждають від болю в тазостегновому суглобі, зазвичай отримують МРТ через кілька тижнів після появи симптомів. У цих випадках без чітких рентгенологічних критеріїв остеонекрозу на МРТ його не слід враховувати при диференціальному діагнозі, якщо вважається, що рання фаза остеонекрозу не повинна тривати більше кількох днів.
Синдром тимчасового набряку кістки та переломи субхондрального стресу
За рентгенологічною аналогією з субхондральними переломами було висловлено припущення, що СЕОТ має біомеханічне походження та відповідає стресовій реакції. Стресові переломи можуть статися, якщо нормальна кістка отримує ненормальний стрес (втома або перелом напруги) або якщо нормальний стрес застосовується до ослабленої кістки (переломи недостатності). Крім того, вони можуть бути оборотними і загоюватися без наслідків або прогресування до остеонекрозу та колапсу. При стресових переломах набряк може бути таким великим, як при СЕОТ, а діагностичним ключем є спостереження за нерегулярною смугою сигналу, паралельною субхондральної кістки (еквівалентно знаку півмісяця рентгенівських променів).
Хоча звичайно, що вогнищеві ураження епіфізаріїв не виявляються при СЕОТ, тонкі лінії, паралельні субхондральній кістці, або невеликі вогнищеві ділянки зміненого сигналу можна побачити в СЕОТ і інтерпретувати як субхондральні переломи. Парадоксально, але ці пацієнти можуть швидше одужати, ніж пацієнти, у яких спостерігається набряк кісток без субхондральних переломів. Коли уражена лише одна кістка, диференціальний діагноз між СЕОТ та стресовим переломом може бути неможливим, і слід враховувати диференціальний діагноз. Можливо, у цих випадках клініка уточнює, чи виявляє раптовий і миттєвий біль, що демонструє момент перелому. Ці субхондральні мікролезії також можна спостерігати у випадках набряку кістки стопи, але в цих випадках множинний розподіл кісткового набряку в кістці уточнює діагноз щодо СЕОТ. Ці висновки не означають, що основною причиною СЕОТ є обов'язково субхондральний перелом, оскільки це також може бути наслідком першого. Насправді, отримана демінералізація послаблює кісткову тканину при СЕОТ і може бути більш сприйнятливою до переломів недостатності.
Субхондральні стресові переломи відрізняються від тих, що виникають при аваскулярному некрозі, тим, що кільцевий знак (реактивний край) відсутній поза лінією перелому 21 .
Кістковий набряк може виникнути внаслідок перевантаження суглобів, що було продемонстровано у добровольців у таких ситуаціях, як використання натоптишів для змушення гіперпронації або у бігунів з тренуванням 50 миль на тиждень 23, 24. Однак клінічна історія пацієнтів із СЕОТ зазвичай не стосується ситуацій сильного стресу, ані час їх відновлення не нагадує час відновлення.
Тимчасовий набряк кісток та перехідний синдром остеопорозу
Перехідний остеопороз визначає самообмежене захворювання суглобових болів з остеопенією, яке стає рентгенологічно помітним через тижні після появи симптомів. Сьогодні визнано, що транзиторний остеопороз та СЕОТ є рівнозначними термінами. У перші роки після опису синдрому виникли сумніви в тому, що не всі пацієнти із СЕОТ мали остеопороз. Немає сумнівів, що виявлення остеопорозу за допомогою простих рентгенівських променів часто є суб'єктивним. Рентгенівські плівки не завжди мають необхідну якість і можуть ускладнити діагностику у випадках, коли остеопороз легкий або помірний, якщо порівняльні рентгенограми контралатеральної кінцівки відсутні. Крім того, остеопороз може з’явитися через кілька тижнів після діагностики СЕОТ, оскільки він виникає при минущому остеопорозі.
Синдром тимчасового набряку кістки та рефлекторна симпатична дистрофія
В даний час визначено диференціальні характеристики між різними ураженнями епіфіза, наведеними в таблиці 1. У багатьох випадках їх точне розмежування не впливає на клінічне лікування, оскільки воно, як правило, є консервативним на не запущених стадіях, хоча і впливає на прогноз. Правильна класифікація пацієнтів з епіфізарним набряком кісток дозволить краще зрозуміти їх прогноз та терапевтичні можливості.
Таблиця 1. Диференціальні характеристики епіфізарних уражень з набряком кісток
РСД: рефлекторна симпатична дистрофія; УВІМКНЕНО: остеонекроз; МРТ: магнітний резонанс; RX: рентгенографія; CRPS: складний регіональний больовий синдром; СЕОТ: синдром перехідного набряку кістки.