Поширеність синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ) становить від 5% до 10%, залежно від досліджуваної сукупності та застосування використовуваних діагностичних критеріїв, і тому вважається найпоширенішим ендокринним розладом у жінок дітородного віку. Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) II. у пацієнтів із нормогонадотропною ановуляцією, віднесеною до класу I, частота розвитку синдрому становила 55% відповідно до критеріїв Національного інституту охорони здоров’я (NIH) 1990 року. На відміну від цього, якщо критерії Роттердама 2003 р. Застосовувались до того самого пацієнта, рівень СПКЯ досягав 91%. Таким чином, у клінічній практиці частота захворювання дуже поширена серед тих, хто страждає від геморагічних розладів, однак доказова, комплексна терапія та догляд за пацієнтами не вирішені навіть сьогодні. Центральним симптомом синдрому є гіперандрогенія яєчників, яка часто супроводжується інсулінорезистентністю (ІР). Частота розвитку ІР при СПКЯ може досягати 50-80%, якщо діагностовано захворювання, а пацієнти мають індекс маси тіла (ІМТ)> 25 на основі використання критеріїв НІГ. Гіперандрогенія та ІР відіграють важливу роль як у симптомах СПКЯ, так і у ускладнення.
В основі розвитку СПКЯ лежать в основному генетичні фактори, але фактори способу життя також важливі. На сьогоднішній день гени, відповідальні за розвиток СПКЯ, не були точно визначені.
2. Терапевтичні принципи, можливості
Терапевтичне та профілактичне лікування має три основні цілі:
- 1. вирішити поточну проблему чи скаргу пацієнта,
- 2. для лікування метаболічних відхилень (ІР), які можуть бути продемонстровані при певних фенотипах СПКЯ
- 3. для попередження подальшого діабету, серцево-судинних та онкологічних проблем.
Ожиріння є провідним симптомом у дитячому віці, гіперандрогенні симптоми та порушення менструального циклу в підлітковому віці, а скарги на безпліддя додаються у фертильному віці. У пери- та постменопаузі найбільшими проблемами є порушення обміну речовин та пов’язані з ними ускладнення. Ожиріння, залежно від фенотипу, також може бути частиною симптомів після дитинства. Психічні проблеми також можуть бути проблемою для пацієнтів протягом декількох етапів життя.
Для вдосконаленого лікування та своєчасного лікування СПКЯ важливо, щоб хвороба була розпізнана якомога швидше, бажано ще в дитинстві чи підлітковому віці. Через швидко мінливі гормональні та соматичні зміни в підлітковому віці терапія СПКЯ на цьому етапі життя є особливо складною. Правильний догляд важливий, оскільки його адекватність також впливає на пізніші етапи життя. На етапи терапії також впливає який діагностичний критерій на основі діагнозу?
THE Система критеріїв NIH гіперандрогенемія та її симптоми, підвищений ризик метаболічних розладів визначають основні аспекти необхідного терапевтичного втручання та догляду, тоді як критерії діагностики Роттердама 2003 року більше зосереджуються на лікуванні розладів менструального циклу та безпліддя.
При складанні профілактичного та терапевтичного плану вважається принципом, згідно з яким гіперандрогенні шкірні симптоми, менструальний цикл, підтримка фертильності, ожиріння, психічні скарги та метаболічні зміни, а також можливість подальших ускладнень слід розглядати разом.
3. А теоретичні можливості лікування
Лікування хворих на СПКЯ визначається скаргами, віком, клінічними симптомами та лабораторними даними.
Не існує лікування, яке підходить для всіх пацієнтів із СПКЯ ! Дієта, вживання різних добавок, вітамінів або різних вправ, посилення фізичних вправ не можна вважати причинно-наслідковим лікуванням може бути корисним лише з точки зору поліпшення наслідків.
Таблиця: Принципові можливості лікування СПКЯ
4. Застосування гормональних контрацептивів при СПКЯ
Гормональні контрацептиви (OCP) містять естроген, який підвищує глобулін, що зв’язує статеві гормони (SHBG), і таким чином знижує рівень вільного тестостерону. Крім того, OCP пригнічують секрецію фолікулостимулюючого гормону (FSH) та лютеїнізуючого гормону (LH), тим самим інгібуючи фолікулярне дозрівання та зменшуючи ймовірність розвитку кісти в яєчниках. Крім того, певні типи гестагенів безпосередньо пригнічують дію рецепторів чоловічого статевого гормону, а також знижують активність ферменту 5α редуктази. Фермент 5α редуктаза відповідає за перетворення тестостерону в дигідротестостерон (ДГТ) всередині клітини. Дигідротестостерон має в 3-5 разів сильніший біологічний ефект порівняно з тестостероном.
Однак СПКЯ може бути пов'язана з клінічними та метаболічними супутніми захворюваннями, що може обмежити використання ОЦП. тому необхідно враховувати потенційний вплив гормональних контрацептивів на ендокринні, метаболічні та серцево-судинні захворювання; .
Ризик застосування ОЦП може збільшуватися залежно від віку, куріння, ожиріння, діабету, системної артеріальної гіпертензії, дисліпідемії та анамнезу венозної тромбоемболічної події (ВТЕ) або тромбофілії в родині пацієнта.
4.1. Переваги використання гормональних контрацептивів при СПКЯ
Для лікування розладів кровотечі, якщо пацієнт не має безпліддя та не має суттєвих супутніх захворювань, більшість рекомендацій в даний час рекомендують використовувати контрацептиви, що містять низький вміст андрогенних прогестагенів, такі як дезогестрел, гестоден, норгестимат або дроспіренон як лікування першої лінії. Перевага контрацептивів полягає у зменшенні синтезу андрогенів яєчників та збільшенні ГСГ за рахунок інгібування витоку ФСГ та лютеїнізуючого гормону (ЛГ), що призводить до зменшення вільного андрогену (fT), що може зменшити симптоми гіперандрогенії.
- Застосування гормональних контрацептивних таблеток (OCP) також може запобігти розвитку карциноми ендометрія
- Оскільки оральні контрацептиви гальмують овуляцію, вони забезпечують певний захист від раку яєчників та позаматкової вагітності.
- Тривале застосування також зменшує ризик розвитку міоми та доброякісних пухлин молочної залози.
- Оральні контрацептиви також зменшують ризик госпіталізації з приводу запальних захворювань органів малого тазу (прогестаген потовщує шийку матки, перешкоджаючи потраплянню патогенних мікроорганізмів у статеві шляхи).
- У довгостроковій перспективі вони можуть зіграти певну роль у профілактиці остеопорозу, оскільки можуть гальмувати т. Зв зменшення пікової кісткової маси.
- Контрацептиви, що містять гестагени 3-го покоління (дезогестрел, гестоден), можуть бути корисними при лікуванні симптомів гіперандрогенної хвороби легкого та середнього ступеня тяжкості (особливо вугрів).
Антиандрогенна дія ОЦП значною мірою визначається вмістом їх гестагену.
- Найсильнішим антиандрогенним ефектом є ципротерон ацетат. Згідно з тестом Гершбергера, антиандрогенний ефект дієногесту та дроспіренону становить 40% та 30% ципротерону ацетату відповідно. Важливо знати, що препарати, що містять ципротерону ацетат, зареєстровані в Угорщині лише як антиандрогенна терапія, а не як контрацептиви.
- Клінічні випробування на сьогоднішній день показали, що препарати, що містять хлормадинон, ефективніші за препарати, що містять левоноргестрел, при лікуванні вугрів, а ДКП, що містять дроспіренон, ефективніші за препарати, що містять норгестим або номегестрол.
- У разі легкого гірсутизму можна застосовувати препарати, що містять дієногест або дроспіренон, але у випадку гірсутизму середньої або важкої форми рекомендується застосування ципротерону ацетат + ЕЕ або інших антиандрогенних препаратів.
4.2. Гормональні контрацептиви, що містять ципротерону ацетат (Diane-35, Cypromix)
Ципротерону ацетат (CPA) був першим антиандрогеном, який застосовувався в клінічній практиці з 1964 року. Він проявляє свою антиандрогенну дію насамперед шляхом витіснення дигідротестостерону з рецептора, відповідального за андрогенну дію в цитоплазмі клітин, і незначним пригніченням активності 5-альфа-редуктази, перетворюючи, таким чином, тестостерон в активний дигідротестостерон. Це зменшує кількість андрогенів яєчників завдяки своєму антигонадотропному ефекту. Рекомендована доза CPA при гірсутизмі становить 50-100 мг на 10 день циклу. Однак CPA може бути таким же ефективним при менших дозах (5-10 мг).
Оскільки кровотеча виникає при самостійному застосуванні, ципротерону ацетат можна застосовувати у комбінації з естрогеном (естрадіол або CPA + ЕЕ). Препарат, що містить 2 мг CPA + ЕЕ, настільки ж ефективний, як продукти, що містять дроспіренон, при лікуванні вугрів, але більш ефективний при гірсутизмі.
Однак важливо знати, що CPA є гестагеном з підвищеним ризиком для розвитку ВТЕ, тому генетичні фактори, схильні до порушень згортання крові (мутація фактора V, мутація Лейдена, стійкість до активованого білка С), слід виключати або не рекомендувати курцям.
ДОДАТКОВЕ ПРИМІТКА ТА ПОПЕРЕДЖЕННЯ ЩОДО БЕЗПЕЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЦІПРОТЕРОНАЦЕТЕТУ (CPA/EE).
У січні 2013 року Французьке фармацевтичне агентство (ANSM) прийняло рішення про призупинення дії дозволу на продаж ліків, що містять ципротерону ацетат/етинілестрадіол (CPA/EE) (2 мг/0,035 мг), у Франції на три місяці. ANSM виявляє, що ризик венозної та артеріальної тромбоемболії (ВТЕ та АТЕ) перевищує переваги лікування вугрів.
Комітет з оцінки ризику фармаконагляду (PRAC) Європейського агентства з лікарських засобів (EMA) розглянув безпеку ципротерону ацетат/етинілестрадіолу (2 мг/0,035 мг) у клінічних випробуваннях, фармакоепідеміологічних дослідженнях та досвіді після продажу., зокрема щодо тромбоемболічних подій.
PRAC вважає, що профіль користі та ризику препаратів ципротерону ацетат/етинілестрадіол (2 мг/0,035 мг) залишається сприятливим при лікуванні вугрів, що залежать від андрогену (із себореєю або без неї) та/або гірсутизму жінки дітородного віку.
PRAC звернув увагу на той факт, що ці ліки мають гормональну контрацептивну дію, і тому їх одночасне застосування з іншими гормональними контрацептивами протипоказане.
Препарати можна застосовувати тривалий час, тобто більше півроку, якщо дослідження резистентності до АРС або мутація Лейдена виключили підвищений ризик тромбозу.!
4.3. Особливі недоліки гормональних контрацептивів при СПКЯ
Часто аргумент проти контрацептивів полягає в тому, що він лише маскує симптоми, а не причину. Це переконання є занадто загальним, і на наслідки застосування також впливає, до якої підгрупи СПКЯ належить пацієнт, що є провідним симптомом та пріоритетом пацієнта. На жаль, ми не можемо лікувати причину СПКЯ, оскільки вони мають генетичну природу, ми можемо лише впливати і зменшувати симптоми.
Згідно з метааналізом, опублікованим у 2017 році, гормональні контрацептиви мають такий вплив на вуглеводний та ліпідний обмін у пацієнтів із СПКЯ:
Оральна контрацепція (OCP) була пов'язана з погіршенням ліпідних профілів, але жодних інших метаболічних результатів, включаючи індекс маси тіла (ІМТ), рівень глюкози в крові натще, інсулін натще або гомеостатичну модель для вимірювання інсуліну, не спостерігалося. значення резистентності (HOMA-IR) та артеріального тиску (АТ). Вивчені ОК показали подібний вплив на ліпідні профілі, але з різними термінами для продуктів, що містять CPA, яким потрібно 6 місяців для підвищення рівня холестерину ліпопротеїнів високої щільності (HDL-C) та 12 місяців для підвищення тригліцеридів (TG). Навпаки, продукти, що містять дроспіренон (DRSP) або дезогестрел (DSG), підвищували рівень ЛПВЩ лише через 3 місяці, але збільшення рівня ТГ визначали через півроку. Усі ОЦП спричинили збільшення рівня ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) після 12 місяців застосування.
Дослідження показало, що у жінок із СПКЯ вживання ОК пов’язане зі значними змінами в ліпідних профілях, включаючи не тільки ЛПВЩ, а й ТГ та ЛПНЩ. Вивчені ОК показали подібні ефекти, але різні терміни для препаратів, що містять CPA, що, як правило, займало більше часу для збільшення рівня ліпідів у сироватці крові. Натомість використання ОЦП не впливає на масу тіла, АТ та рівень глюкози.
5. Гормональні контрацептиви та метформін
5.1. Застосування гормональних контрацептивів або метформіну в підлітковому віці?
Для батьків особливо важливо знайти найбільш підходяще лікування для своєї дитини-підлітка із СПКЯ.?
Щоб пояснити це, був проведений систематичний огляд та мета-аналіз чотирьох рандомізованих контрольованих досліджень (РКИ), в яких метформін та оральні контрацептивні таблетки (OCP) були оцінені для лікування 170 підлітків віком від 11 до 19 років із СПКЯ. На основі загальної оцінки результатів досліджень лікування ОЦП призвело до незначного поліпшення частоти менструального циклу (середньозважена різниця [ЗМЗ] = 0,27, p
Враховуючи, що поточні дані походять з низькоякісних досліджень, і ми ще не маємо достатніх доказів, щоб дати чітку рекомендацію щодо лікування підліткового СПКЯ, обране лікування повинно враховувати клінічні симптоми та переваги пацієнтів у підлітковому віці.
5.2. Комбіноване застосування гормональних контрацептивів та метформіну
Дев'яносто дев'ять пацієнтів із СПКЯ та метаболічними порушеннями були включені в проспективне рандомізоване клінічне дослідження. Учасники були розділені на дві групи. Одна група приймала OCP, що містить DRP, а інша група приймала OCP, що містить CPA. Учасники циклічно застосовували OCP протягом 6 місяців. Препарати поєднували з метформіном 1,5 г щодня та модифікацією способу життя (дієта та фізичні вправи). Оцінювали клінічний, біохімічний та гормональний профілі.
- Комбіноване лікування ОЦП, метформіну та модифікації способу життя у цих пацієнтів призвело до значного зниження показників ІМТ, вугрів та гірсутизму в обох групах порівняно з вихідним рівнем (с.
- Артеріальний тиск (АТ) суттєво відрізнявся у групі CPA від вихідного рівня (75,14 ± 6,77 мм рт. Ст. Проти 80,70 ± 5,60 мм рт.ст., P
- На основі оцінки глюкози натще, інсуліну натще і моделі гомеостазу (HOMA) резистентність до інсуліну була значно знижена в групі DRP (5,40 ± 0,41 ммоль/л, 5,21 ± 0,32 ммоль/л, p = 0,041; 13,90 [10,50, 18,40] мкУ/мл проти 10,75 [8, 60, 13,50] мкО/мл, p = 0,020, 3,74 [2,85, 4,23] та 2,55 [1,92, 3,40], р = 0,008)., але не відрізнялися між двома групами. Хоча індивідуальні ліпідні профілі зростали в обох групах, статистично значущої різниці не спостерігалося.
Висновки:
У поєднанні з DRP-містять OCP + метформін та модифікацією способу життя вони можуть краще контролювати артеріальний тиск та метаболізм вуглеводів у пацієнтів із СПКЯ, які можуть мати порушення метаболізму, ніж CPA-містять OCP + метформін та модифікація способу життя.
5.3. Комбіноване застосування гормональних інгібіторів та міо-інозитолу
Дослідження показали, що комбінація КОК та міо-інозитолу може бути ефективнішою для регулювання ендокринного, метаболічного та клінічного профілю у пацієнтів із СПКЯ, ніж окрема ОЦП, і може знизити рівень інсуліну та резистентність до інсуліну. Тому комбінована терапія може стати більш ефективним довгостроковим терапевтичним варіантом для лікування симптомів СПКЯ.
Резюме
На підставі даних досліджень, у випадку пацієнтів із СПКЯ, які були належним чином обстежені і які ще не мають скарг на безпліддя, все ще рекомендується використовувати ОЦП, оскільки вони відпочивають яєчники, зменшують кісти і, хоча лише симптоматично, вирішують менструація. і гіперандрогенні шкірні симптоми також зменшуються. Їх негативний вплив на метаболізм може бути переважно компенсовано додатковим лікуванням метформіном або міо-інозитолом, який також може зменшити чутливість до інсуліну яєчників.