підозр

реферат

Неостигмін - це варіант лікування псевдообструкції товстої кишки. Однак досвід застосування неостигміну щодо цього показання у вагітних обмежений. Ми представляємо випадок із жінкою із передбачуваним віком плода 34 тижні, який був представлений псевдообструкцією, і коли консервативне лікування не дало результатів, неостигмін вводили без побічних побічних ефектів. Нарешті, у пацієнтки було виявлено механічну непрохідність, і ми обговорюємо проблеми поставлення цього діагнозу під час вагітності. Неостигмін може бути життєздатною альтернативою колоноскопії вагітним жінкам, у яких не виключається механічна обструкція.

Гостра псевдообструкція характеризується симптомами, ознаками, рентгенологічним виникненням непрохідності товстої кишки за відсутності механічної причини. Від 4 до 35% випадків псевдообструкції товстої кишки відбувається під час вагітності або пологів, і вважається, що підвищений рівень прогестерону, простагландину та глюкагону, а також вплив тиску на вагітну матку можуть сприяти її розвитку під час вагітності . 1 Псевдообструкцією можна керувати консервативно, і якщо стан пацієнта не покращується, фармакологічне лікування неостигміном є одним із варіантів. Неостигмін успішно застосовується у невагітної популяції для медичної декомпресії товстої кишки у разі псевдообструкції. 2

справа

41-річна Гравіда 6, пункт 0232, представлена ​​на 34 тижні передбачуваного терміну вагітності плода зі скаргами на епізодичний біль та розтягнення живота. У неї в анамнезі були хронічні запори, вона лікувалась проносними препаратами, добавками клітковини та випадковими сольовими клізмами. Під час попередньої вагітності у неї був запор, який лікувався консервативно з випорожненням кишечника та назогастральним зондом. Попередніх операцій у неї не було. За тиждень до прийому вона сказала, що зробила собі три клізми, щоб викликати дефекацію, але сказала, що пережила лише мінімальну кількість плоского сплеску та стільця. Безпосередньо перед тим, як звернутися за медичною допомогою, вона спробувала саморобне активоване вугілля, яке викликало нудоту та блювоту. Фізичне обстеження показало розлитий ніжний живіт без стрибків та охорони та з порожньою прямою кишкою. Доказів ранньої роботи не було.

Рентген живота показав збільшення кишечника з повітрям у товстій кишці. Консультант з гастроентерології вважав, що презентація відповідає псевдообструкції, і якщо поліпшення не спостерігалося, рекомендував консервативне лікування за допомогою колоноскопської трубки, поставленої для декомпресії. Хірургічна служба рекомендувала комп’ютерну томографію (КТ), від якої пацієнт відмовився через страх радіаційного ураження плода, незважаючи на запевнення акушерської групи. Приблизно через 36 годин після прийому, коли біль та розтягнення хворого погіршувались, незважаючи на знеболюючі препарати та назогастральний зонд, 2 мг неостигміну вводили внутрішньовенно протягом 5 хвилин в операційну. Оскільки при неостигміні повідомлялося про порушення серцевого ритму, зміни ЕКГ, зупинку серця, синкопе та гіпотонію, пацієнти, які страждали наркозом, постійно контролювали життєві показники пацієнта, тоді як акушерська група проводила постійний електронний моніторинг плода. Обидві команди були готові до інтубації та проведення екстреного кесаревого розтину, якщо це буде визнано необхідним для проблем матері та плода. Однак життєві показники матері залишались стабільними, а моніторинг частоти серцевих скорочень плода залишався обнадійливим.

Після невдалого лікування неостигміном було зроблено спробу декомпресії колоноскопа. Ступінь згинання селезінки досягла, коли слизова оболонка товстої кишки виявилася запиленою та некротичною. Колоноскоп вилучили, а пацієнта перевезли в операційну для проведення лапаротомії. До операції у пацієнта було виявлено метаболічний ацидоз. При попаданні в живіт, частина кишечника виявилася некротизованою під час згинання селезінки, і з’явилася поперечна вульва товстої кишки. Кесарів розтин проводився через тяжкість захворювання пацієнта. Була доставлена ​​життєздатна жінка вагою 2510 г з апгарами 7 і 8 та артеріальним канатиком рН 7, 28 з дефіцитом основи 3. Потім пацієнт пройшов субтотальну колектомію від кінцевої клубової кишки до дистальної сигмовидної кишки з ілеостомією. Її екстубували на 1 день після операції, вона мала неускладнений післяопераційний курс і через 6 днів її відпустили додому. Її доньку без ускладнень звільнили з садочком. Через два місяці пацієнт пройшов успішну реверсію ілеостомії.

коментар

Автори вищезазначеного проспективного дослідження щодо використання неостигміну при гострій псевдообструкції товстої кишки 2 рекомендували лікування неостигміном перед колоноскопією у пацієнтів з гострою псевдообструкцією товстої кишки, які не змогли консервативного лікування. У цьому випадку поперечний об'єм товстої кишки являв собою звичайну плівку і клінічний вигляд відповідав псевдообструкції. Насправді є й інші опубліковані випадки перешкоджання помилковим для псевдообструкції. В одному дослідженні 18 пацієнтів з презентаційними та звичайними плівками, що відповідають гострій псевдообструкції товстої кишки, одна водорозчинна контрастна клізма виявила несподівану механічну обструкцію у двох випадках. Тому слід дотримуватися обережності, якщо для усунення бар’єру використовуються лише клінічні показники та звичайні плівки.

У цьому випадку наші діагностичні можливості та методи були обмежені низкою факторів. Пацієнтка та її сім'я намагалися полегшити дискомфорт, наприклад, активоване вугілля та багаторазові клізми, використовуючи нетрадиційні методи, і не було зрозуміло, наскільки ці симптоми були викликані цим самолікуванням. Крім того, вона та її сім'я відмовились від подальших знімків за плоскою пластиною живота через страх перед можливим пошкодженням плода. Звичайні плівки часто діагностують об’єм сигмоїдального та сліпого кишок, але менш надійні при оцінці поперечного об’єму товстої кишки. 9 Більшу частину часу у пацієнток без вагітності діагноз поперечного об’єму товстої кишки фактично ставиться інтраопераційно з відстроченою операцією. 9

У цьому незвичному випадку поперечного об’єму товстої кишки первісна поява відповідала псевдообструкції, і вводили неостигмін. Цей випадок висвітлює дилеми у діагностиці обструкції вагітності та пропонує неостигмін як потенційно безпечний засіб для лікування псевдообструкції під час вагітності.