Дифузна великоклітинна лімфома В (DLBCL) є одним з найпоширеніших типів лімфом і становить близько 30% випадків неходжкинської лімфоми в наших умовах.

дифузна

LBDCG називається так, оскільки походить від клітин В-лінії, пухлинні клітини - це великі лімфоцити і має дифузний малюнок інвазії лімфатичних вузлів.

Це швидкозростаюча лімфома з високим рівнем клітинної проліферації та агресивною поведінкою, саме тому місця локалізації пухлини мають тенденцію збільшуватися в обсязі протягом днів або тижнів, поки пацієнт не сприймає це і не звертається до лікаря.

Якщо пацієнта кидають без звернення за медичною допомогою, LBDCG має помітну тенденцію викликати симптоми, поширюватися або впливати на функцію органів, в яких він росте, тим самим затемнюючи прогноз.

2.1 Які прояви має поява LBDCG?

Найбільш характерним явищем LBDCG є пухлина, яка нещодавно з’явилася в одній або декількох гангліозних областях або в будь-якому іншому місці. Легко виявити на ранніх термінах, якщо шишка прощупується, хоча більшу частину часу це не викликає болю. Регіони лімфатичних вузлів, які найчастіше уражаються LBDCG, - це шийний відділ та область черевної порожнини. Його прояви в багатьох випадках не відрізняються від тих, що продукують інші типи лімфом, тому ідентифікація шляхом біопсії є обов’язковою.

У багатьох випадках пухлини гангліїв є внутрішніми і сприймаються нелегко. Це відбувається з заочеревинними вузлами, які знаходяться в найглибшій частині живота, або з середостінням, тканиною між двома легенями. Проявами лімфом у цих місцях є дискомфорт, біль або симптоми здавлення або інфільтрації сусідніх органів.

Розвиток лімфоми може супроводжуватися загальними та неспецифічними симптомами, такими як слабкість, поганий апетит, загальне нездужання або безсоння, або симптоми депресії. Наявність лихоманки, підвищеного потовиділення або втрати ваги без пояснення причин є симптомами, які з’являються у третини пацієнтів, уражених лімфомою, і іноді є основними симптомами, що призводять пацієнта до лікаря.

2.2 Як виявляються LBDCG з екстранодальним виглядом?

Приблизно у третини пацієнтів LBDCG спочатку вражає інші органи, крім лімфатичної системи. Найчастіше трапляються в травному тракті, будучи основним місцем розташування в шлунку, хоча вони можуть відбуватися від слинних залоз і мигдалин до товстого кишечника. Ці пухлини можуть спричиняти біль та перешкоджати нормальному шлунково-кишковому транзиту, а також викликати виразки та шлунково-кишкові кровотечі. Екстранодальні лімфоми можуть з’являтися в будь-якому органі або місці в організмі людини. Ці лімфоматозні пухлини слід відрізняти від пухлин іншої природи, що беруть початок у цих органах, а іноді виявляють певну клінічну поведінку, із закономірністю зростання або поширення, відмінною від решти DLBCL, як це відбувається при первинній лімфомі головного мозку, яка, якщо вона поширюється, має тенденцію впливати на очне яблуко або яєчка.

2.3 Як поширюється LBDCG?

Концептуально LBDCG є генералізованим або системним захворюванням, що означає, що після його появи він може вражати будь-який орган і поширюватися на будь-яку частину тіла. Шляхи поширення лімфоми є суміжними, вражаючи сусідні органи та тканини в міру зростання пухлини (наприклад, від середостіння до легені або перикарда), а також до сусідніх місць лімфовузлів через лімфатичні протоки. Крім того, лімфоцити пухлини можуть циркулювати по крові та встановлювати нові вогнища лімфоми в будь-якому віддаленому органі або дифузно впливати на кістковий мозок.

Приблизно 60% пацієнтів з DLBCL мають дисеміновану хворобу в передлежання, що означає, що ділянки пухлини вражають окремі території, охоплюють більше одного органу на відстані або дифузно впливають на кістковий мозок. Іноді здатність пухлинних лімфоцитів циркулювати по тілу не відповідає здатності осідати «метастази» на відстані, що виникає у відповідної частини пацієнтів з DLBCL в одному місці, головним чином, коли вони трапляються в лімфатичних вузлах. поверхневі або в деяких екстранодальних органах, при яких лікування, обмежене ураженою територією, таке як регіональна променева терапія, історично забезпечувало відповідні лікування, хоча в даний час рекомендується завжди включати системну хіміотерапію в лікування.

2.4 Чому існують різні типи LBDCG?

LBDCG - це лімфома, що відрізняється від інших лімфом, оскільки вважається групою різних класів великих В-клітинних лімфом, які ми в даний час не можемо диференціювати за допомогою наявних у нас засобів. У межах групи LBDCG ми можемо розпізнати різні підтипи та серію добре охарактеризованих великих В-клітинних лімфом, яким ми даємо індивідуальну назву.

Коли дослідження не дозволяє ідентифікувати один із цих підтипів, лімфому тоді називають "DLBCL без інших специфікацій", маючи на увазі, що це може бути підтип, для якого ми досі не маємо інструментів для його ідентифікації.

Науковий інтерес до ідентифікації окремих класів великих В-клітинних лімфом величезний. Після визнання цих категорій та відбору серій пацієнтів для їх дослідження ми можемо більш точно визначити такі аспекти, що мають велике клінічне значення, такі як:

  • Клінічна презентація
  • Спред і розповсюдження візерунком
  • Індивідуалізовані прогностичні фактори
  • Найбільш підходяще лікування
  • Визначення нових терапевтичних цілей

2.5 Дифузна великоклітинна лімфома В без інших специфікацій

LBDCG (без інших специфікацій) становить приблизно 30% неходжкинських лімфом. Він частіше зустрічається у дорослих пацієнтів, із більшою частотою захворюваності в 60-х роках, хоча може з’являтися в будь-якому віці, навіть у дітей та підлітків. Це щось частіше у чоловіків.

У більшості пацієнтів LBDCG з'являється de novo, але в невеликому відсотку випадків можна виявити попередній імунний розлад, такий як вроджений імунодефіцит або зараження вірусом ВІЛ. Також може бути так, що пацієнт страждає на попередній тип лімфоми (хронічний лімфатичний лейкоз, млява лімфома або лімфома Ходжкіна). У цих конкретних випадках часто можна виявити, що EBV брав участь у трансформації пухлинних клітин.

Приблизно у половини пацієнтів на момент постановки діагнозу захворювання розташоване в анатомічній області, що дає їм більш сприятливий прогноз, ніж при поширенні хвороби в різних місцях тіла. Тому дуже важливо, щоб дослідження розширення лімфоми точно визначило всі локалізації.

2.6 Підтипи LBDCG

Це ті великі В-клітинні лімфоми, у яких деякі клінічні, морфологічні або клітинні маркери, що походять від ознак, дозволяють включити їх до чітко визначеної групи.

2.6.1 LBDCG, багатий на Т-лімфоцити або гістіоцити

Це тип лімфоми, який виділяється при біопсії завдяки наявності рясного інфільтрату Т-лімфоцитів і змінної кількості гістіоцитів разом з лімфоматозними В-клітинами, що становить меншу частину клітинності в біопсії. Він становить трохи більше 5% LBDCL і, як правило, зустрічається у чоловіків середнього віку і має такі симптоми, як лихоманка та нездужання, ураження лімфатичних вузлів різного ступеня та з тенденцією до ураження пухлиною селезінки, кісткового мозку та печінки. Не встановлено, що цей тип лімфоми потребує лікування, відмінного від LBDGC.

2.6.2 Лімфоматоїдний гранулематоз

Це рідкісний тип великих В-клітинних лімфом. Це проявляється у дорослих загалом, а також у дітей з попереднім розладом імунодефіциту. Нерідкі випадки, коли в анамнезі є ВІЛ-інфекція, або що пацієнт зазнає імунодепресії, наприклад після того, як йому було проведено алогенну трансплантацію гемопоетичних стовбурових клітин. Початкові прояви є типовими з такими респіраторними симптомами, як кашель, біль у грудях або дихальна недостатність, які зумовлені появою легеневих вузлів. Конституційні симптоми та нездужання є частими, і можуть бути симптоми або прояви шкіри та суглобів через ураження нервової системи, печінки та нирок. Легеневі вузли двосторонні і можуть бути кавітаційними, що обумовлює необхідність виключення супутньої інфекції. У додатковому дослідженні лімфовузли уражені меншою мірою.

У цьому типі великих В-клітинних лімфом лімфоцити пухлини виявляють позитивність до маркерів EBV, і є компонентом супутніх Т-лімфоцитів. Лімфоматоїдний гранулематоз виявляє три ступені цитоморфологічної агресивності, що корелює з клінічною агресивністю.

Його клінічне лікування базується на тих же принципах, що і LBDCG, хоча менш агресивні форми можуть реагувати на більш м'які методи лікування. Загалом, найбільш агресивні форми мають несприятливі прогностичні фактори, що знижують очікування від звичайного лікування.

2.6.3 Первинна LBDCG центральної нервової системи

Він становить менше 1% неходжкінських лімфом і приблизно 2-3% пухлин головного мозку. Середній вік уражених пацієнтів становить близько 60 років. Це тип лімфоми, який винятково поширюється за межі центральної нервової системи (ЦНС), але має особливий ризик вразити очне яблуко або яєчка. Ця особливість пояснюється тим, що пухлинні клітини значно знижують експресію антигенів гістосумісності, що дозволяє їм проліферувати в відділах, захищених гематоенцефалічним бар'єром, і уникати імунного контролю. Його слід диференціювати від ураження головного мозку або мозкової оболонки за допомогою DLBCL, що походить поза ЦНС, та від лімфом головного мозку, пов'язаних з ВІЛ-інфекцією.

Клінічні прояви включають неврологічні дефіцити більш ніж у половини пацієнтів, а також порушення поведінки, симптоми внутрішньочерепної гіпертензії або очні розлади. Ураження пухлини локалізуються в мозку приблизно в двох третинах випадків, а в решті вони вражають мозочок, очне яблуко, спинний мозок або мозкові оболонки. Успіх лікування обумовлений труднощами звичайних препаратів перетнути гематоенцефалічний бар'єр, і доцільно скористатися можливістю резекції поразки в цілому (якщо це можливо) та розумним використанням метотрексату або цитарабін у високих дозах або променева терапія.

2.6.4 Шкірна первинна LBDCG

Це характерно представляється у вигляді вузликів на ногах у пацієнтів старше 70 років, особливо жінок. На відміну від інших шкірних лімфом, які, як правило, приурочені до шкіри, вона поширюється рано, якщо початкове лікування неефективне.

2.7 Інші великі В-клітинні лімфоми

2.7.1 Первинна лімфома B середостіння

Це тип лімфоми, що походить з В-лімфоцитів тимусу і має інший генетичний профіль, який характеризується характеристиками між LBDCG та лімфомою Ходжкіна. Він становить 2-4% LBDCG і вражає молодих людей із середнім віком 35 років і частіше жінок. Незважаючи на те, що пухлина виникає в вилочковій залозі, у вигляді маси в середостінні, яка іноді є об’ємною, її зазвичай виявляють шляхом її поширення на надключичні та шийні вузли. Тканина пухлини може спричинити фіброз, який обумовлює звуження вторгнених органів, із симптомами здавлення дихальних шляхів (кашель або дихальна недостатність), судин (синдром верхньої порожнистої вени) або стравоходу (утруднення ковтання). Він може вторгнутись у легені, плевру та перикард через суміжність. На більш запущених стадіях захворювання поширене віддалене поширення.

Вибір методу лікування такий самий, як лікування LBDCG, із комбінацією ритуксимабу та поліхіміотерапії CHOP та можливістю додавання променевої терапії, особливо якщо початкова маса об’ємна.

2.7.2 Внутрішньосудинна LBDCG

Це рідкісний тип лімфоми, який складається з великих пухлинних В-лімфоцитів, які проліферують і ростуть у менших кровоносних судинах печінки, селезінки, кісткового мозку або інших органів, не створюючи позасудинних мас, пухлин або картини дисемінованого лейкозу. Пацієнти часто страждають від конституціональних симптомів та нездужання. Він може вражати судини центральної нервової системи або проявлятися як гемофагоцитарний синдром з панцитопенією. Це важко діагностувати, оскільки воно не виробляє маси, які ростуть, а поступово інфільтрує уражені органи.

Рідкісність цієї лімфоми та загалом незадовільні результати звичайного лікування DLBCL, можливо, через запущену стадію лімфоми, коли вона діагностується, призвели до розгляду менш інтенсивної хіміотерапії та лікування на основі ритуксимабу.

2.7.3 Плазмобластна лімфома

Це агресивний тип В-лімфоми, пов’язаний з EBV і переважно екстранодальний за місцем розташування. Це відбувається переважно як швидко зростаючі маси в ротовій порожнині або травному тракті. Це характерно для пацієнтів з ВІЛ-інфекцією або пацієнтів з попередніми трансплантаціями та інтенсивних імунодепресивних методах лікування.