Нейроендокринні пухлини шлунково-кишкового тракту піддаються хірургічному лікуванню. Пацієнти з цими пухлинами потрапляють у хірургічні палати після того, як нейроендокринна пухлина може бути лабораторно та клінічно розташована та точно локалізована за допомогою візуалізації. Ці пухлини мають загальну тенденцію до метастазування - переважно в лімфатичні вузли та печінку. Отже, ці ділянки можливих метастазів також слід дослідити до операції. За винятком інсуліном, усі пухлини, як правило, повільно ростуть у злоякісних 60% - 100% випадків. Існує пряма залежність між розміром пухлини та її злоякісним потенціалом. (2) (Табл. 1) Інсуліноми в основному малі та доброякісні, інші пухлини (гастринома, соматостатинома, глюкагонома), як правило, більші та злоякісні. Пухлини виникають здебільшого у спорадичній формі, при якій хірургічне лікування є відносно простим. У 5-25% може виникнути при множинній ендокринній неоплазії (MEN-1), існує хірургічний комплекс лікування декількох операцій.
Інсулінома
Інсулінома - це невелика пухлина (2-зважений стан. При орієнтації, де інсулінома розташована в підшлунковій залозі, хірургу сьогодні найбільше допомагає КТ-ангіографія з реконструкцією в тривимірному зображенні. На ангіографічному зображенні інсулінома «світить» через багаті васкуляризація. не вдається локалізувати інсуліному, можливе хірургічне обстеження підшлункової залози за допомогою періопераційної ультрасонографії підшлункової залози (11, 12).
Лікування метастатичної інсуліноми складається з хірургічного лікування в поєднанні з хіміотерапією. Первинне ураження (резекція частини підшлункової залози) та максимум метастазів у печінку (резекція печінки, радіочастотна абляція метастазів) повинні бути видалені хірургічним шляхом. Після хірургічного розв’язання симптоми гіпоглікемії стихають. Емболізація артеріальної печінки також використовується для лікування метастатичної інсуліноми. (1)
Гастрінома
Гастриноми - це пухлини, що викликають гіпергастрінемію та виникаючі в результаті цього рецидивуючі виразки шлунково-кишкового тракту, т.зв. Синдром Золлінгера-Еллісона. (20) Гастриноми мають різний розмір - від менше 1 см до більше 3 см. Вони поодинокі або множинні (у МЕН-1). Близько 80% гастрином виявляється в т. Зв трикутник гастриноми, що включає першу, другу і третю частини дванадцятипалої кишки і головку підшлункової залози. (16) Гастриноми підшлункової залози мають вищу тенденцію метастазувати в печінку порівняно з гастриномами дванадцятипалої кишки, які більше метастазують в лімфатичні вузли. Таким чином, гастриноми підшлункової залози мають гірший прогноз.
Локалізація гастриноми проводиться за допомогою неінвазивних методів, хірургу найбільше допомагають контрастна КТ та ендоскопічна ультрасонографія. Чутливість EUS становить 65% для гастрином дванадцятипалої кишки, 75% для шлунково-кишкового тракту підшлункової залози та 63% для гастриномів вузлів (для вузлів важко відрізнити здоровий вузол від ураженого за дуже схожою картиною в США). Якщо всі передопераційні методи локалізації гастриноми дають збій, можливе хірургічне обстеження із застосуванням періопераційної сонографії підшлункової залози та транслюмінації стінки дванадцятипалої кишки за допомогою ендоскопа (IOUS неефективний при невеликих пухлинах стінки дванадцятипалої кишки). (17)
Малюнок No 6. Трикутник гастріноми, в якому хірург шукає КТ нелокалізується малу гастриному (Нортон, Дж. А.: Гастрінома, досягнення в локалізації та лікуванні, 7, 1998, 845)
У пацієнтів з гастриномою в межах МЕН-1 лікування є комплексним (9, 10) (графік No 2). Оскільки вони мають домінуючу симптоматику з боку гіперпаратиреозу, першим кроком лікування є субтотальна паратиреоїдектомія (видалення 3 з половиною тіл), а лише другим кроком є видалення гастриноми. Кліренс гастріноми у пацієнтів із синдромом MEN-1 рідко повністю усуває синдром Золлінгера-Еллісона. Однак видалення первинного місця запобіжить метастази. Це ще одна мета хірургічного лікування як спорадичної, так і множинної гастриноми. Хірургічне ведення пацієнтів з гастриномою в межах МЕН-1 ускладнюється тим, що пухлина може бути множинною, невеликою (4-6 мм) і зазвичай вражає дванадцятипалу кишку (частіше, ніж підшлункова залоза). Пухлини розміром більше 2 см чітко рекомендуються для видалення через їхню тенденцію до метастазування. Пухлини розміром менше 1 см утворюють метастази в печінку у 4% пацієнтів, пухлини розміром 1-3 см утворюють метастази у 28% пацієнтів, а пухлини розміром більше 3 см - у 61% пацієнтів. Повідомляється, що довготривала виживаність гастрином, які отримували хірургічне втручання, становить 34–81% у різних серіях.
Лікування метастатичної гастриноми ускладнене, оскільки навіть при контролі гіпергастрінемії метастази визначають виживання пацієнта. Раніше метастази були виявлені на момент операції у 60% пацієнтів, сьогодні, завдяки ранній діагностиці, це у 30% пацієнтів. Метою хірургічного втручання є зменшення маси пухлини шляхом видалення первинного ураження та метастазів у печінку шляхом резекції або радіочастотної абляції. У пацієнтів з резекованими локалізованими метастазами середня 5-річна виживаність становить 85%. Отже, виправданий радикальний хірургічний підхід до гастриноми. Якщо неможливо видалити всю пухлинну масу, застосовується хіміотерапія після зняття пухлини.
Глюкагонома
Глюкагонома - це продукуюча глюкагон пухлина, отримана з альфа-клітин острівців Лангерганса. Він відповідає за розвиток синдрому, що проявляється міграційним, некротизуючим дерматитом, значною втратою ваги, цукровим діабетом та тромбозом глибоких вен. На момент діагностики глюкагономи, як правило, більші за інсуліноми та гастриноми. Вони мають діаметр 5 - 10 см. Вони трапляються у 80% у хвості підшлункової залози, у 20% у голівці підшлункової залози. Більшість глюкагоном одиночні. Локалізаційна діагностика, яка допомагає хірургу під час операції, полягає в основному в контрастному КТ обстеженні.
Єдиним лікувальним методом лікування глюкагономи є хірургічне видалення. Однак на момент постановки діагнозу більшість глюкагоном є великими, місцево прогресуючими до нерезектабельних. Більшість з них є метастатичними. З цих причин хірургічне лікування рідко буває лікувальним. Виконується дистальна панкреатектомія (пухлина найчастіше розташовується в тілі та хвості підшлункової залози) або, принаймні, дебюлює пухлину, що допоможе зменшити глюкагоновий синдром і дозволить ефект подальшої хіміотерапії. Для частих глибоких флеботромбозів, що супроводжують присутність глюкагономи, одним із рекомендованих заходів є введення фільтра в порожнисту вену для запобігання легеневій емболії.
Віпом
Віпома - це нейроендокринна пухлина, яка продукує судинно-кишковий поліпептид (VIP). Він складається з важкої діареї (звідси і назва „холера підшлункової залози“) з подальшою гіпокаліємією, гіпохлоремією та дегідратацією. Тому синдром також називають синдромом WDHA (водяниста діарея, гіпокаліємія та синдром ахлоргідрії). Приблизно 90% віпом знаходиться в підшлунковій залозі. Діагноз локалізації подібний до інших нейроендокринних пухлин. Пухлина рідко досягає розміру більше 2 см.
Єдиним ефективним методом лікування віпоми є хірургічне видалення. Через сильну дегідратацію та порушення електролітного балансу пацієнт повинен бути готовим до операції. У дооктреотидну еру це було інтенсивне заміщення води, калію та хлоридів. В даний час застосовується октреотид, який різко знижує рівень VIP у крові та кількість діареї до 80% пацієнтів. Це полегшує передопераційне заміщення води та електролітів. Після видалення пухлини шляхом енуклеації або резекції частини підшлункової залози діарея швидко зникає, а гіпокаліємія швидко зникає.
Соматостатинома
Соматостатинома - рідкісна нейроендокринна пухлина, яка виробляє соматостатин. Це відбувається в підшлунковій залозі (50%) і в дванадцятипалій кишці (50%). Дуоденальні соматостатиноми були пов’язані з хворобою Реклінггаузена. Соматостатиновий синдром включає стеаторею, жовчнокам’яну хворобу, цукровий діабет 2 типу та гіпохлоргідрію. Клінічно пухлина проявляється колікоподібними болями в животі, спричиненими жовчнокам’яною хворобою, її також можна випадково діагностувати за допомогою холецистектомії або КТ обстеження живота. У більшості пацієнтів на момент постановки діагнозу є неоперабельна та метастатична пухлина. (5)
Основним методом лікування соматостатину є симптоматичне лікування октреотидом та контроль інсуліну інсуліном, причому хірургічне видалення є більш ефективним. Проводиться резекція частини підшлункової залози, в якій знаходиться соматостатінома, найчастіше дистальна субтотальна панкреатектомія. Холецистектомія при коліках при жовчнокам’яній хворобі є частиною хірургічного лікування соматостатиноми. Однак первинна пухлина може бути видалена лише у виняткових випадках, оскільки на момент діагностики 80% пацієнтів вже мають метастатичне поширення.
Синдром множинної ендокринної неоплазії MEN-1 (синдром Вермера) складається з гіперплазії паращитовидної залози, що викликає гіперпаратиреоз, аденоми гіпофіза, що викликає гіпопітуїтаризм, а при наявності різних нейроендокринних пухлин підшлункової залози та дванадцятипалої кишки (у MEN-1) є пухлини.
Клінічно переважають симптоми гіперпаратиреозу (гіперкацемія, гіпофосфатемія, нефролітіаз, остеопороз), симптоми гіпопітуїтаризму та тиск пухлини гіпофіза (диплопія, параліч мозкового нерва) і нарешті симптоми нейроендокринної пухлини підшлункової залози залежно від кількості гормону, найчастіше інсуліну та гастрину ).
Діагностика ґрунтується на клінічній знахідці вищезазначених симптомів, лабораторних даних про перевиробництво гормонів (метод RIA) та діагностиці локалізації пухлин у підшлунковій залозі (USG, EUSG, CT). Лікування ускладнене, оскільки пухлини в MEN-1 є множинними і мультицентричними (в різних органах).
Лікування синдрому MEN-1 - це насамперед лікування гіперпаратиреозу (субтотальна паратиреоїдектомія), а потім лікування ендокринної пухлини підшлункової залози (екстирпація гастриноми або інсуліноми). Якщо пухлини не функціональні, не показано хірургічне лікування, а лише лікування симптомів. З нефункціональних пухлин підшлункової залози у MEN-1 видаляють лише пухлини розміром більше 3 см або ті, що викликають обструкцію. Результати хірургічного лікування пухлин підшлункової залози за допомогою MEN-1 менш успішні, ніж при спорадичних пухлинах. (18)
Карциноїд
Карциноїди - це пухлини, що виникають із особливих хромафінових клітин дифузної нейроендокринної системи (з клітин Кульчицького). Більшість карциноїдів виявляється в апендиксі та тонкому кишечнику.
Клінічно він присутній лише у приблизно 50% карциноїдів. Решта 50% випадково виявляються при апендектомії. Карциноїди верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, як правило, протікають безсимптомно або мають симптоми із верхніх дихальних шляхів. Карциноїди шлунка виключно проявляються анемією або коліками. Найбільш поширені карциноїди середнього відділу ЖКТ проявляються карциноїдним синдромом, болями в животі, кишковою непрохідністю або інфарктом вен. Карциноїди нижнього відділу ЖКТ не викликають карциноїдного синдрому і проявляються лише у великих пухлинах шляхом кишкової непрохідності або пальпується пухлини. (3)
Потім діагностика локалізації пухлини використовує всі доступні рентгенологічні методи. Використовуються рентген грудної клітки (виявляється карциноїдом легенів) та КТ живота (виявляються більші пухлини живота). Безсимптомні шлункові карциноїди можна виявити при гастрофіброскопії. Карциноїдні метастази в печінці виявляються ультрасонографічно. Колоноскопія може виявити глибші колоректальні карциноїди, із ефективністю до 90%. Локалізація середніх карциноїдів ЖКТ залишається найбільшою проблемою, оскільки вони часто є невеликими та спочатку безсимптомними. На додаток до звичайних методів обстеження тонкої кишки (ентерокліз, ентероскопія) може допомогти також сцинтиграфія соматинових рецепторів (SRS).
Карциноїди є злоякісними пухлинами, і на виживання пацієнтів впливає їх метастазування. Карциноїди шлунка, які, як правило, поодинокі та великі, мають метастази у 60% пацієнтів. Карциноїди дванадцятипалої кишки менше 1 см на момент постановки діагнозу зазвичай не мають метастазів, пухлини розміром більше 2 см мають метастази у 33% пацієнтів. У тонкокишкових карциноїдах розміром менше 1 см метастази виявляються у 15%, у пухлинах 1-2 см у 60% та у пухлинах більше 2 см у 100% випадків. Апендикулярні карциноїди зазвичай менше 1 см і мають метастази у 2% випадків, якщо вони мають розмір 1-2 см, вони мають метастази в 50% випадків. Колоректальні карциноїди, якщо вони перевищують 2 см, мають метастази у 100% випадків. Наявність метастазів, як правило, видно із наявності карциноїдного синдрому.
Виживання пацієнта залежить від розміру та локалізації пухлини та наявності метастазів. Загалом, 5-річна виживаність пацієнтів з локалізованою хворобою становить 94%, а з метастатичною хворобою - 18%. Як правило, шлункові карциноїди мають 5-річну виживаність 52%. Апендикулярні карциноїди мають 5-річну виживаність майже 100% навіть при вузлових метастазах і 27% при віддалених метастазах. Як правило, 5-річна виживаність карциноїдів еюноілейної системи становить 54%. Карциноїди товстої кишки мають 5-річну виживаність, як правило, 50%, а ректальну 80%. (15)
Метастатичні карциноїди слід максимально знезаражувати. На додаток до видалення первинної пухлини, необхідно радикально діяти за наявності метастазів у печінку ціною радикальної дії на печінку. За допомогою цієї процедури у 60% пацієнтів спостерігається симптоматичне поліпшення, а середня виживаність становить 6 років. Хіміотерапія застосовується післяопераційно. (14)
1. Berwaerts, J., Verhelst, J., Hubens, H., et al.: Роль артеріальної емболізації печінки у лікуванні метастатичної інсуліноми. Звіт про два випадки та огляд літератури. Acta Clin Belg, 52, 1997, 5, 263-274
2. Черні, Дж. Та ін.: Спеціальна хірургія. Хірургія черевної порожнини та заочеревини. Освета, Мартін 1996, 325 - 341
3. Фельдман, Дж. М.: Карциноїдні пухлини та карциноїдний синдром. Curr Probl Surg, 26, 1989, 12, 835 - 885
4. Гагнер, М., Помп, А., Еррера, М. Ф.: Ранній досвід роботи з лапароскопічними резекціями пухлин острівцевих клітин. Хірургія (Сент-Луїс), 120, 1996, 6, 1051 - 1054
5. Ganda, O. P., Weir, G. C., Schoeldner, J. S. et al.: "Соматостатінома": стоматостатин - містить пухлину ендокринної підшлункової залози. N Engl J Med, 296, 1977, 17, 963-967
6. Кент, Р. Б., ван Херден, Дж. А., Вейланд, Л. Х.: Нефункціонуючі пухлини острівцевих клітин. Енн Сург, 193, 1981, 2, 185-190
7. Kisker, O., Bartsch, D., Weinel, R. J. et al.: Значення сцинтиграфії рецепторів соматостатинових рецепторів у вперше діагностованих ендокринних шлунково-панкреатичних пухлинах. J Am Coll Surg, 184, 1997, 5, 487 - 492
8. Ло, C. Y., Lam, K. Y., Kung, A. W., Lam, K. S., Tung, P. H., Fan, S. T.: Інсуліноми підшлункової залози. 15-річний досвід. Arch Arch, 132, 1997, 8, 926-930
9. Нортон, Дж. А.: Пухлини клітин острівців підшлункової залози без гастриномів. Мосбі, св. Луїс 1998
10. Нортон, Дж. А., Доерті, Г. М., Фрейкер, Д. Л.: Хірургія ендокринних пухлин підшлункової залози, 2-е вид. Raven Press, Нью-Йорк, 1993 рік
11. Нортон, Дж. А., Шокер, Т. Х., Доппман, Дж. Л. та ін.: Локалізація та хірургічне лікування прихованих інсуліном. Енн Сург, 212, 1990, 5, 615 - 620
12. Нортон, Дж. А.: Хірургічне лікування пухлин острівцевих клітин з особливим акцентом на операційне ультразвукове дослідження. В: Mignon, M., Jensen, R. T. eds.: Ендокринні пухлини підшлункової залози: останні досягнення в пошуку та управлінні. Каргер, Базель 1995, 309 - 332
13. Нортон, Дж. А.: Гастрінома, досягнення в локалізації та лікуванні. Surg Oncol Clin North Am, 7, 1998, 4, 845 - 861
14. Нортон, Дж. А.: Хірургічне лікування карциноїдних пухлин: роль зняття та хірургічного втручання у пацієнтів із запущеним захворюванням. Травлення, 55, 1995, додаток 3, 98 - 103
15. Ротмунд М., Кістер, О.: Хірургічне лікування карциноїдних пухлин тонкої кишки, апендикса, прямої кишки. Травлення, 55, 1995, 86
16. Стабіле, Б. Е., Морроу, Д. Дж., Пассаро, Е., молодший: Трикутник гастриноми: оперативні наслідки. Am J Surg, 147, 1984, 1, 25 - 31
17. Томпсон, Н. В., Чако, П. Ф., Фрітц, Л. Л. та ін.: Роль ендоскопічної ультрасонографії в локалізації інсуліномів та гастрином. Хірургія (Сент-Луїс), 116, 1994, 6, 1131 - 1138
18. Veldhuis, JD, Norton, JA, Wels, SA, jr., Vinik, AI, Perry, RR: Хірургічне та медичне лікування множинної ендокринної неоплазії ЧОЛОВІКІ I. J Clin Endocrinol Metab, 82, 1997, 2, 357 - 364
19. Уайпл А. О.: Хірургічна терапія гіперінсулінізму. J Int Chir, 3, 1938, 237
20. Золлінгер, Р. М., Еллісон, Е. Х.: Первинна пептична виразка тонкої кишки, асоційована з острівцевими клітинами пухлин підшлункової залози. Енн Сург, 142, 1955, 709-728