Рак жовчного міхура діагностується частіше у віці від 70 до 75 років, з переважанням у жінок у співвідношенні 3: 1. Найбільша поширеність раку жовчного міхура в Ізраїлі, Мексиці, Чилі та Японії. Фактором ризику є наявність каменів у жовчному міхурі, особливо у зв'язку з хронічним холециститом. (1) Іншим фактором ризику є кальцинований жовчний міхур, так званий фарфор, інші поліпи, канцерогени, такі як азотолуол та нітрозаміни.
У більшості пацієнтів діагностується запущена нерезектабельна хвороба, оскільки симптоматика неспецифічна - біль у животі, втрата ваги, анорексія, нудота, гострий холецистит, жовтяниця.
Гістологічно це аденокарциноми, варіант може бути папілярним, вузликовим, канальцевим. Папілярні пухлини менш інвазивні (6%). Пацієнт з добре диференційованою карциномою без судинної інвазії має кращий прогноз. (2) Пряме поширення на печінку є загальним явищем і це можна пояснити тонкою стінкою та простим м’язовим шаром, наявністю пазух Рокітанського-Ашоффа, які можуть проникати в судинний шар навіть при хронічному холециститі. (2) Приблизно у 40-50% пацієнтів (4) мають віддалені метастази на момент постановки діагнозу, як правило, в печінку та очеревину. (2, 3) Лімфатичне поширення на кишкову протоку, перихоледохальний, гомілковий та чревний лімфатичні вузли є у 45% пацієнтів.
Стратегія лікування
Єдиною методом лікування є хірургічне втручання. Терапевтичні рекомендації розрізняють пацієнтів, у яких рак виявляється випадково (тобто випадково під час хірургічного втручання або в патолого-анатомічному препараті), і тих, у кого чітка пухлинна маса присутня в жовчному міхурі або жовчних протоках або жовтяниці. (5)
Холецистектомія, резекція русла жовчного міхура, лімфаденектомія з/або без часткової резекції печінки з/або без висічення проток жовчного міхура рекомендується пацієнтам із випадковою карциномою жовчного міхура. Лише 25% пацієнтів оперовані радикально. П'ятирічне виживання радикально оперованих пацієнтів становить 30%, медіана 19 місяців.
Подібний підхід є у пацієнтів з пухлинною масою або жовтяницею. Цим пацієнтам потрібне більш ретельне передопераційне обстеження для виключення віддалених метастазів (КТ, МР, ЕРХП, ПЕТ).
Післяопераційна терапія у резектабельних пацієнтів (крім T1N0) передбачає комбіновану радіохіміотерапію. Не існує рандомізованих досліджень для встановлення чіткої процедури. (6) Через високу частоту місцевих рецидивів ад'ювантна променева терапія може бути корисною. Однак безпосереднє розташування радіочутливих тканин і структур (дванадцятипалої кишки, нирок, печінки та спинного мозку) є обмежуючим фактором для застосування необхідної дози опромінення.
Пацієнти з неоперабельної пухлиною без віддалених метастазів, без жовтяниці, отримують користь від комбінованої радіохіміотерапії, виживаність становить близько 5 місяців, 2-річна виживаність. Паліативна хіміотерапія показана пацієнтам з жовтяницею після перевірки процесу та декомпресії жовчовивідних шляхів .
У клінічних дослідженнях променева терапія 3D-ЕЛТ (тривимірна - конформна променева терапія) поєднується з радіосенсибілізаційною хіміотерапією - найчастіше з 5-FU. Проте супутня хіміотерапія не може вважатися стандартним методом лікування. Покращення місцевого контролю також можна досягти, поєднуючи зовнішню променеву терапію з брахітерапією або інтраопераційною променевою терапією. Застосування інтралюмінальної брахітерапії окремо або в поєднанні із зовнішньою променевою терапією є підходящим паліативним методом лікування. Обидві методики покращують якість життя та продовжують виживання на кілька місяців.
Подібне лікування при пухлинах жовчних проток. Найбільш успішно пухлини ділянки гортанної зони та холедохової протоки лікуються шляхом резекції. Резектабельність варіюється від 14 - 40%, 5-річна виживаність становить 10 - 20%, медіана виживання 18 - 24 місяці. Пухлини дистальної частини жовчовивідних шляхів показані для панкреатикодуоденектомії. Незважаючи на більшу резектабельність, 5-річна виживаність становить 30-40% при медіані 22 місяців. Показання та методи радіотерапії при пухлинах жовчних проток подібні до показників при пухлинах жовчного міхура.
Плановий обсяг планування, PTV
ПТВ визначається ложем або ступенем поширення пухлини з регіонарним лімфатичним дренажем з запасом 2-3 см. (7, 8)
Стандартне фракціонування становить 5x 1,8 - 2 Гр/тиждень до загальної дози TD 40 - 45 Gy з можливим збільшенням залишку до TD 55 Gy.
Найважливішими органами ризику поблизу є: печінка, нирки та спинний мозок. Їх допуски:
печінка TD 25 - 40 Гр
нирки ТД 15 - 20 Гр
спинний мозок TD 45 Гр.
Техніка та планування променевої терапії
Пацієнт лежить у положенні лежачи на спині. У нього під колінами є валик для врівноваження поперекового лордозу. Основою для планування є розділи з КТ. Найбільш часто використовувана радіаційна техніка - це ЕПТ з трьома або чотирма полями введення або IMRT (рис. 1). Енергія використовуваного гальмівного випромінювання становить 10 - 18 МВ.
Паліативна променева терапія
При неоперабельних пухлинах зовнішня променева терапія при ТД 30 - 40 Гр може викликати хороший знеболюючий ефект. Зазвичай використовують прості методики (два протилежних поля AP-PA, або збіжні поля з клинами). При обструкції жовчних проток високу дозу внутрішньосвітлової брахітерапії можна вводити за допомогою стентів у жовчних протоках, що вводяться черезшкірною черезчеревною холангіографією або за допомогою ERCP (рис. 2, а, б). (8, 9, 10) Метою цієї методології є реканалізація жовчних проток та звільнення жовтяниці. TD зазвичай розраховується на глибину до 1 см (1 × 10 Гр або 3 × 7 Гр).
Висновок
Хірургічне, променеве та хіміотерапевтичне лікування застосовується в комплексному лікуванні карциноми жовчного міхура та жовчних проток. Загалом можна стверджувати, що хірургічне лікування є найбільш ефективним. Супутню радіохіміотерапію не можна вважати стандартним лікуванням, вона призначається індивідуально залежно від ступеня знахідки, а також від конкретного стану пацієнта. Радіотерапія (зовнішня та брахітерапія) має хороший паліативний ефект.
1. Diehl, A. K.: Епідеміологія раку жовчного міхура: Синтез останніх даних. J Nat.Cancer Inst 1980; 65: 1209
2. Хенсон, Д. Е., Альборес-Сааведра Дж., Корле, Д.: Карцинома жовчного міхура. Гістологічні типи, стадія захворювання, ступінь та показники виживання. Рак 1992; 70: 493
3. Abi-Rached, B., Neugut, A. I.: Проблеми діагностики та лікування карциноми жовчного міхура. Онкологія 1995; 9:19
4. Класифікація TNM, UICC, 2002; 62 - 64
5. Керівні принципи клінічної практики NCCN в онкології, 2004; 1. Гепатопатобіліарний рак.
6. Чао, Т. С., Грейгер, Дж. А.: Первинна карцинома жовчного міхура. J Surg Oncol 1991; 46: 215
7. Шлампа П. та ін.: Радіаційна онкологія на практиці, МОУ, Брно, 2004; 61 - 63
8. Перес, К. А., Брейді, Л. В.: Принципи та практика радіаційної онкології, Ліппінко-Равен 1998; 1475 - 1484
9. Shin, H. S., Seong, J., Kim, W. C., Lee, H. S. et al.: Поєднання зовнішнього променевого опромінення та інтралюмінальної брахітерапії з високою дозою для неоперабельної карциноми позапечінкових жовчних проток. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2003; 57 (1): 105-112