REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77 (6): 447-449

КЛІНІЧНІ СПРАВИ

Абсцес нирки при вагітності

Сесілія Гоіті Ф. 1, Едуардо Кореа А. 2, Пауліна Даніелс С. 1

1 Кафедра акушерства та гінекології Медичного факультету, Університет де лос Анд, Чилі.
2 Хірург.

Абсцес нирки є серйозним і рідкісним ускладненням інфекцій сечовивідних шляхів, є винятковим під час вагітності. Його симптоми неспецифічні, тому діагноз потрібно активно шукати. Клінічний випадок абсцесу нирки представлений у пацієнтки з подвійною вагітністю, яка під час вагітності отримує хороші результати.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Абсцес нирки, інфекція сечовивідних шляхів, вагітність

Абсцес нирки - це рідкісне, але серйозне ускладнення інфекції сечовивідних шляхів і виняткове під час вагітності. Симптоматика неспецифічна, тому діагностика повинна активно проводитися. Ми представляємо випадок захворювання абсцесу нирки при вагітності двійнятами, яка успішно лікувалася під час гестації.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Абсцес нирки, інфекція сечовивідних шляхів, вагітність

ВСТУП

Абсцес нирки - це рідкісне, але серйозне ускладнення при інфекціях сечовивідних шляхів (ІМП), яке призвело до смертності 39-50% у шістдесяті та сімдесяті роки ХХ століття. В даний час, завдяки доступності діагностичної візуалізації, крім агресивного управління, летальність зменшилась до 6%. Однак діагностика все ще складна, оскільки у пацієнтів спостерігаються дифузні та неспецифічні симптоми, 10% з них мають олігосимптомну симптоматику (1).

Основним фактором ризику абсцесу нирки є наявність сечокам’яної хвороби, яка виявляється у 20-60% пацієнтів з цією патологією. Структурні зміни сечовивідних шляхів, травми, нейрогенний сечовий міхур та діабет були пов’язані з розвитком абсцесу нирки (2).

Розвиток абсцесу нирки під час вагітності є винятковим, незважаючи на те, що поширеність ІМП зростає із вагітністю (10-15% вагітних) і що 75% абсцесів нирок є вторинними щодо інфекції (2,3).

Метою цього повідомлення є представити випадок абсцесу нирки у пацієнтки з монохоріальною монохоріальною вагітністю-двійнею, яку діагностували та лікували у парафіяльній лікарні Сан-Бернардо.

Клінічний випадок

37-річна вагітна жінка, 6-річна багатоплідна дитина, яка перенесла двоамніотичну монохоріальну вагітність близнюками 19 +5 тижнів, звернулася до екстреної служби акушерства та гінекології парафіяльної лікарні Сан-Бернардо з приводу болю в попереку лівого відділу тиждень еволюції та спонтанного відтоку гнійного матеріалу через свищевий тракт, розташований у лівій спинній ділянці, що починається за 48 годин до консультації.

Як прецедент, неодноразове зловживання алкоголем та пристрасть до основної пасти протягом 13 років до 9 місяців до консультації. Крім того, у пацієнта був епізод гострого пієлонефриту за 3 роки до консультації, з неповним лікуванням антибіотиками та півторарічним перебігом періодичного болю в поперековій ямці лівої поперекової області, який зникав після нагноєння гнійного вмісту та лікування амоксициліном.

Під час фізикального обстеження при вступі вона була афебрильною, гемодинамічно стабільною, виділяючи перкусію кулака, окреслену ліворуч та свищевий тракт, з активним виділенням гнійного вмісту в ліву спинну область. Зростання матки становив 22 см. У обох плодів серцебиття було позитивним.

На вступних обстеженнях виділявся СРБ 42 (діапазон: 0-10 мг/дл), без лейкоцитозу (9000/мм 3) та повної сечі, що свідчить про ІМП. Для оцінки урологічної групи було запропоновано урокультуру, мікроскопію мазка та посів гнійних виділень. Емпіричне лікування антибіотиками розпочинали з внутрішньовенного введення цефотаксиму по 1 граму кожні 6 годин. Проведено УЗД нирок, яке виявило нормальну 13,7 см праву нирку, гіпоехогенну 11,5 см ліву нирку, в якій неможливо було визначити диференціацію між корковою та нирковою пазухами, а також їх морфологію, вказуючи на такі елементи запального захворювання, як можливо емфізематозний пієлонефрит, пов’язаний із зображенням, що свідчить про свищевий тракт, пов’язаний з м’якими тканинами.

Було вирішено завершити дослідження з використанням магнітно-резонансної томографії (МРТ) та очікуваного лікування. Він еволюціонує із збільшенням СРБ, досягаючи піку 70 мг/дл на третій день госпіталізації, при цьому лейкоцити знаходяться в межах норми (8 800/мм 3). На четвертий день госпіталізації була проведена МРТ, яка показала атрофічну ліву нирку, з двома зображеннями, що свідчать про абсцес відповідно 4 та 2 см, найбільший із них пов’язаний зі свищевим трактом (рис. 1).

Посів культури сечі повідомив, що E. Coli> 100 000 КУО, стійкий до ампіциліну, амікацину та цефадроксилу. Культура секреції була позитивною для Streptoccus anginosus та Proteus Mirabilis, обидва чутливі до цефотаксиму. Була проведена консультація з інфекційною групою, яка запропонувала змінити кліндаміцин та хірургічне вирішення стану. За 11 днів госпіталізації відкриту ліву нефректомію зробили без випадків. Через два дні перебування у відділенні інтенсивної терапії пацієнт переводиться в акушерське відділення підвищеного ризику, його виписують через 6 днів після операції, що підтверджує життєздатність обох плодів і повинен пройти 21 день лікування антибіотиками.

абсцесу нирки
Фігура 1. МРТ показує атрофічну ліву нирку з двома зображеннями, що свідчать про абсцес відповідно 4 та 2 см, найбільший із них пов’язаний зі свищевим трактом (стрілка).

Завдяки плавним вагінальним пологам на 35 + 3 тижнях вагітності отримують двох новонароджених, перший вагою 1985 грам, зріст 53,5 см та Апгар 9-9, а другий вагою 1685 грам, зріст 41,5 см та Апгар 7-9.

Під час вагітності сечові інфекції частішають внаслідок анатомічних та функціональних змін, що відбуваються в сечовидільній системі, більшість з яких протікають безсимптомно (2). Від 2 до 10% вагітних жінок страждають безсимптомною бактеріурією, а 40% з них переростають у гострий пієлонефрит, якщо їм не лікувати належним чином (4).

Симптоми абсцесу нирки неспецифічні, подібні до пієлонефриту. З цієї причини підозра повинна бути високою, особливо у пацієнтів із симптомами стоп-лонефриту торпідного розвитку. За частотою виділяються наявність лихоманки (84%), болів у попереку (64%), млявості (32%), блювоти та нудоти (30%), а також лейкоцитозу (93%) (1).

Основний шлях зараження - висхідний (75%), найчастішими виділеними мікроорганізмами є E. Coli (26%), Klebsiella pneumoniae (22%), Staphylococcus aureus (18%), хоча лише 50% посівів сечі є позитивними . Фундаментальною частиною діагнозу є зображення, переважно УЗД та КТ, останні досягають діагностичного успіху між 90-100% (1).

Слід підозрювати та рекомендувати візуалізацію будь-якій вагітній жінці з пієлонефритом, яка зберігає гарячку після 4 - 5 днів лікування антибіотиками із сертифікованою чутливістю за допомогою антибіограми, особливо якщо в анамнезі є нефролітіаз, хоча виключити патологію не представляється можливим при наявності піурії та лихоманки з негативним посівом сечі (2).

В даний час більша доступність зображень та лабораторних досліджень дозволила встановити більш ранній діагноз, і завдяки цьому було показано, що консервативне лікування з адекватним режимом внутрішньовенного прийому антибіотиків дозволяє вилікуватися у 75% випадків. Крім того, як зображення, так і поточне агресивне управління, будь то медичне (антибіотикотерапія за антибіограмою принаймні 21 день, до отримання повної клінічної та візуалізаційної ремісії) або хірургічне (черезшкірне дренування, хірургічне або нефректомія) залежно від показань, дозволили значною мірою знизити смертність від абсцесу нирки (1).

Два випадки, про які повідомляється в літературі абсцесу нирки під час вагітності, детально описують клінічний стан захворювання, який завжди є дуже неспецифічним. У випадку, про який повідомлялося в Австралії в 2003 році, 30-річної жінки з 25-тижневою вагітністю, під час консультації пацієнт повідомляв про тижневий анамнез болю в лівому фланзі; Після фізичного обстеження він страждав гарячкою з позитивною перкусією кулаком ліворуч, повною сечею, сумісною з ІМП та негативною культурою сечі, згодом поставивши остаточний діагноз за допомогою МРТ (3).

Другий випадок, опублікований у Бразилії в 2006 році, свідчить про 35-річну жінку, яка під час 38-тижневої вагітності була госпіталізована через 5-денну лихоманку, пов’язану з нудотою, блювотою та болями в попереку; Температура 38,2 ° C і позитивний перкуторний кулак праворуч, з необробленою ІМП через Е. Coli на 36 тижні. Остаточний діагноз був поставлений з КТ (2).

Обидва випадки представлені аналогічно тому, що описаний у невагітних пацієнтів. Наш випадок був представлений пізно та очевидно через відверте видалення гною з поперекової нориці.

Що стосується лікування, то у випадку, про який повідомили в Австралії, було прийнято рішення відкласти операцію до 30 тижнів через підозру на пухлину нирки як діагноз через виражену васкуляризацію, що свідчить про карциному нирки. Це було виключено черезшкірною аспірацією, залишивши остаточний діагноз абсцесу нирки. Дренаж розглядався, але праця розпочалася, тому нарешті його виконали після нього, без пригод (3). У бразильському звіті, з огляду на те, що це вагітність на терміні, з гарячковою пацієнткою, лейкоцитоз 14000/мм 3 та підвищений СРБ (8,75 мг/дл), було вирішено розпочати внутрішньовенне лікування ампіциліном та викликати пологи. Після цього проводять консервативне лікування за схемою антибіотиків широкого спектру із задовільними результатами без необхідності хірургічного втручання (2).

Повідомляється про випадки абсцесу нирки у матері з вагітністю двійнятами, враховуючи ранній термін вагітності, всі медичні та хірургічні методи лікування успішно проводяться під час вагітності, про що раніше не було сказано. Слід підкреслити важливість високої підозри на цю патологію, оскільки адекватне дослідження із зображеннями дозволить своєчасне лікування, що буде визначальним для прогнозування матері та плода.

ЛІТЕРАТУРА

1. Ferreira R, Schneider-Monteiro E, Borges JL, Mazzucchi E, Marmo A, Srougi M. Абсцеси нирок та перинефрику: аналіз 65 випадків поспіль. World J Surg 2007; 31: 431-6. [Посилання]

2. Santos L, Borges A, Serrano F, Alves MJ, Campos A. Абсцес нирки під час вагітності. Acta Med Port 2006; 19: 427-30. [Посилання]

3. Puvaneswary M, Bisits A, Hosken B. Абсцес нирки з паранефральним розширенням у важкої жінки: результати УЗД та магнітно-резонансної томографії. Australas Radiol 2005; 49: 230-2. [Посилання]

4. Пракаш Дж. Нирки під час вагітності: журнал за три десятиліття. Indian J Nephrol 2012; 22: 159-67. [Посилання]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons