Перуанський журнал радіології 2003; 18 (7): 68 - 77

затримка


АКУШЕРСЬКА ЕКОГРАФІЯ: ВНУТРІШНІЙ ЗАРЯДЖЕННЯ РОСТУ

Доктор Кустодіо Родрігес Луїс

Внутрішньоутробна затримка росту (IUGR) є однією з найважливіших причин перинатальної смертності та постнатальної захворюваності (1) Що стосується здорового новонародженого (NB), то NB з IUGR має перинатальну смертність 7/1, постнатальну захворюваність 8/1 і протягом багатьох років порушення навчання стосовно 5/1 (2)

Фактори ризику зведені в таблиці 1.


Асфіксія новонароджених, аспірація меконію, легеневі крововиливи, синдром гіпервіскозності, гіпоглікемія, серед інших, описуються як часті ускладнення у новонародженого при ВМГР (5).

Кореляція між біометрією та вагою для певного гестаційного віку вказуватиме на плід із нормальним ростом або з IUGR. Плід з IUGR - це той, вага якого нижче 10-го процентиля (стор. 10) кривих, що відносять вагу до терміну вагітності (7)

Однак нормальні криві приросту, які слід порівнювати, повинні відповідати досліджуваній популяції, беручи до уваги фактори, що викликають варіації (генетичні, екологічні, висота на рівні моря тощо)

Як тільки діагноз IUGR встановлений, це важливо для прогнозування, оцінки плаценти, навколоплідних вод та флюсометрії плода, плаценти матки та плаценти плода.

Гестаційний вік: хоча його можна визначити з урахуванням анамнезу (СН), зросту матки та гормональних доз, саме УЗД вимагає цього, особливо у жінок з нерегулярним катаменним режимом (9)

Гестаційний вік, визначений за допомогою УЗД, має більшу точність, чим раніше він був визначений (10) У першому триместрі його точність із 95% довірчим інтервалом становить + 3 дні, якщо його виконують надлобково та ± 1 до 2 днів за допомогою ендовагінального маршрут (11,12) У другому і третьому триместрах точність знижується (12): між 14 і 30 тижнями з однаковим довірчим інтервалом (95%) вона становить ± 1,2 тижні, а через 30 тижнів ± 3,5 тижні.

Таким чином, оскільки вимірювання плода є все менш і менш точними, вік, розрахований на першому УЗД, не повинен змінюватися (14)

У першому триместрі вимірювання гестаційного мішка та CRL (рис. 1), а також еволюційний розвиток (гестаційний мішок, жовтковий пухирець, ембріональна кнопка тощо) мають подібний довірчий інтервал (15), а не параметри оцінюється у другому та третьому триместрах (16,17) (таблиця 2) Коли два або більше параметрів поєднуються та усереднюються, точність покращується (17) (таблиця 3), однак такі ситуації, як макроцефалія, доліхоцефалія тощо, можна недооцінювати.

Вага: визначається "плід з IUGR як той, вага якого нижча за вагу, що відповідає його гестаційному віку, важливо розрахувати вагу та співвідношення вага/гестаційний вік.

Вимірювання тулуба, а особливо окружності живота, є основою для розрахунку ваги (18), але чим більша кількість вимірювань тіла, тим більшою є точність, досягаючи в цей час точності ± 8%, із 95% довірчим інтервалом коли пов'язані 4 параметри (19) (окружність голови, живота, стегнової кістки та стегна) (Таблиця 4) Слід зазначити, що точність обчислення ваги також буде залежати від вимірювання параметра біометричним, у потрібному місці (Рисунок 2)

Для одного і того ж терміну вагітності вага може різнитися від плоду до плоду, тому при співвідношенні ваги та терміну вагітності необхідно використовувати процентилі (стор.) Та/або стандартні відхилення (SD). Плід з IUGR - це той, вага якого становить нижче від с.10 і менше ніж на 2 SD нижче середнього (рисунок 3) (20)

Хоча і менш певний, приріст ваги за тиждень та взаємозв’язок між знайденою вагою та очікуваною вагою є корисними. До SA 30 середній приріст ваги становить від 100 до 200 грамів на тиждень і між SA 30 і 37, від 150 до 240 (21) Нормальна залежність між знайденою вагою та очікуваною вагою перевищує 0 800. У IUGR це менше 0,780 у 88% випадків (21)

Розрахунок ваги для діагностики IUGR має специфічність більшу, ніж чутливість, і його прогнозні значення є надійними. Чутливість - 80%; специфічність, 9,1%; позитивне прогнозне значення, 83% та негативне прогнозне значення, 90% (21)

Біометрія: крім визначення терміну вагітності, біометрія дозволяє класифікувати IUGR на симетричні та асиметричні та встановити профіль зростання, що є важливим для прогнозування плода.

Симетричний IUGR також називають власним або типом I. Фактори, що його виробляють, діють до 16 SA, у фазі клітинної гіперплазії, тому кількість клітин нижча, зменшуючи потенціал росту (22) і створюючи пропорційно зменшений розмір плода. Це впливає на всі біометричні параметри, і компроміс полягає як у вазі, так і у зрості.

Асиметричний IUGR також називають зовнішнім або типом II. Це відбувається через 24 тижні, у фазі гіпертрофії клітин, впливаючи на розмір клітин, а не на кількість. На потенціал росту це не впливає (22) Компроміс виражається у зростанні тулуба та (особливо живота), що впливає на вагу, а не на зріст. Ваш прогноз кращий.

Коли зобов'язання відбувається між 16 і 24 тижнями (змішане), IUGR більше схожий на асиметричний.

Біометричні параметри, а також взаємозв'язок між ними також дозволяють диференціювати (табл. 6). Однак слід пояснити, що знання гестаційного віку є важливим для каталогізації плоду з IUGR і типом (табл. 7) Отже, зіткнувшись із плодом з абдомінальним відділом обхват нижче p.10, якщо BPD, окружність голови та FL мають значення нижче p.10, діагностується симетричний IUGR, якщо відомий термін вагітності.

Якщо попереднього УЗД, де вказано термін вагітності, не було, перш ніж класифікувати плід як симетричний IUGR, ми повинні розглянути можливий нижчий термін вагітності, сутність, яку можна диференціювати, спостерігаючи криву росту в наступних обстеженнях.

Як тільки діагноз IUGR буде встановлений, профіль росту буде спрямовувати нас на прогноз захворювання (23). Криві росту слід використовувати для кожного з біометричних параметрів. Низькопрофільний ріст із стійкою кривою має кращий прогноз, ніж повільний ріст (24), при якому крива, як правило, стає все нижчою та нижчою (Малюнок 4)

Незалежно від етіології хронічних запорів, спостерігаються зміни функції товстої кишки, прямої кишки та заднього проходу. Хворобливі випорожнення викликають добровільну затримку калу. Затриманий стілець твердне від реабсорбції води і може утворитися фекалома. Постійне розтягнення прямої кишки призводить до втрати її скорочувальної здатності та збільшення порігу прямої кишки та анального рефлексу, утворюючи замкнене коло, що збільшує затримку калу (3) У міру зростання фекаломи пряма кишка та решта товстої кишки розширюються.

Механічна непрохідність, яка визначається фекаломою, може спричинити біль у животі та її розпирання. Іноді може виглядати картина гострого живота. З іншого боку, усунення великого і твердого стільця утворює анальні тріщини, які викликають біль і кровотечу. Прогресуюче ректосфінктерне розтягнення калових мас розширює анальний канал і призводить до вторинних калових виділень (2,3)

При фізичному огляді можна пропальпувати черевну масу.

Розвиток плаценти зазвичай відбувається за рівномірною схемою до 20 СА. Потім його обсяг збільшується відповідно до потреб плода.

Асиметричний IUGR зазвичай спричинений процесами, які починаються після 24 SA і призводять до плацентарної недостатності з передчасним старінням.

Застосовуючи класифікацію Grannum, плацента III та IV ступеня до 34 SA асоціюється у 60% плодів з IUGR, а II та III ступінь до 30 SA у 80% (Рисунок 5)

Плацентарна недостатність викликає у плода гіпоксемію та аліментарний дефіцит (таблиця 8) Останнє є причиною IUGR (26,27)

"Доплерівське сканування дозволяє передбачити, що може трапитися під час стресового стану" (28)

IUGR може бути пов'язаний з:

Зменшення потоку в маткових та дугоподібних артеріях

Підвищений опір в артеріях пупка.

Перерозподіл серцевого викиду плода.

Цілісність і ріст плода безпосередньо залежить від достатнього надходження материнської крові в міжворсинковий простір. З цієї причини зміни судин матки починаються в перший день запліднення, і потік поступово збільшується, що відбувається приблизно в 10 разів за останні тижні, відносно невагітної матки.

Нормальний потік, з високим опором і з незначною або відсутністю діастоли, що спостерігається у фазі проліферації, змінюється в секреторній фазі, збільшуючи діастолічну швидкість (Vd). Індекс опору (IR) 0,88 (± 0,05) у фазі проліферації зменшується до 0,84 (± 0,06) в лютеїновій фазі. На початку гестації воно становить 0,56 (± 0,05) і зменшується в міру прогресування гестації, досягаючи за останні тижні 0,700 (29)

У матковій артерії іпсилатерально до місця розташування плаценти (повної або переважної) спостерігається нижчий ІР, ніж у контралатеральній. У 90% плодів з ВНГР співвідношення між ІР іпсилатеральної маткової артерії та контралатеральної більше, ніж одиниця (30)

Хоча ІР виявився найбільш ефективним параметром витратоміра для діагностики, для підвищення точності діагностики важливо враховувати інші значення. Таким чином, було виявлено високий взаємозв'язок між плодами з IUGR та PV> 300 см/с та S/D> 2,6.

Нормальний FVO має високу, майже горизонтальну діастолу зі швидкістю більшою, ніж у пупковій артерії. Діастолічний виріз, присутній на початку гестації, зникає приблизно через 22 тижні (Рисунок 6). Його стійкість пов’язана з IUGR у 70% випадків (31)

В даний час дослідження спрямовані на ретроплацентарні судини шляхом дослідження рівня базальної пластинки плаценти та суміжних судин міометрія. Нормальний ІЧ становить близько 0,32 (± 0,06), а ОВФ показує постійну діастолу зі швидкістю, що перевищує половину ФВ у третій чверті. Його зміна пов'язана з IUGR у 90% випадків (39).

Хоча на флюсометрію впливає положення пацієнта під час обстеження, рух плода та час доби, значення не мають дуже значних коливань. Незважаючи на це, рекомендується проводити обстеження вагітної жінки в напівсидячому положенні, з мінімальними рухами плода та в ранкові години.


Пупкова вена несе кров і поживні речовини від плаценти до плоду; пупкові артерії повертають кров плоду до плаценти, приводиться в дію серцевим шлуночком, для чого вони повинні подолати опір судинного ворсинкового дерева (32). Це призводить до того, що FVO показує дві складові циклу: систолічний (PV) та дибстола (ти)

Як при ураженні плаценти (недостатність), так і при ураженні плода (централізація потоку) зміни проявляються на артеріальному рівні; тому дослідження спрямовані на них.

Від 6 до 8 SA можна виявити пупкові судини кольоровим доплером (31) .У першому триместрі зазвичай спостерігаються лише ФВ; Через 12 тижнів спостерігається початкова дистола, а при 18 SA - кінцева діастолічна (рис. 7). З 20 SA спостерігається FVO з безперервним потоком з позитивною діастолічною швидкістю до кінця діастоли (39); PV досягає 50 см/с і зростає до 57 см/с при 28 SA і від 60 до 70 см/s після 30 SA. Діастолічний компонент зростає: при 20 SA він відповідає третині ПВ, а з 30 SA - принаймні половині. Отже, ІЧ поступово зменшується від 0,70 (± 0,1) при 24 SA до 0,67 (± 0,1) при 28 SA. 060 (± 0,1) при 30 SA і 0,57 (± 0,1) при 36 SA.

При IUGR, який відбувається на ранніх стадіях, діастолічний компонент FVO ніколи не з’являється (34). Коли він виникає після 24 SA, на початковій стадії діастолічний компонент зменшується у висоту, і в міру прогресування плода він стає нульовим і, нарешті, зворотним. В останньому випадку виявлено 40-50% загибелі плода (35) Коли зворотний потік перевищує 25% антеградного потоку (Vs), перинатальна смертність настає у 80% випадків (35) IR, отже, збільшується.

Важливо відзначити, що ІР нижчий на плацентарному кінці артерій пуповини, ніж на кінці плода. Кінець плаценти - це той, який призначений для дослідження, крім того, що це область, де відбувається найменше рухів канатика. Положення огляду вагітної повинно бути напівсидячим.

Останнім часом дослідження спрямовані на амбічну вену (УФ), а також плодну протоку (ДВ) і нижню порожнисту вену (ІВК). У ВУ наявність хвилястого профілю, а у ДВ та ІВК втрата дикротизму та наявність зворотного потоку є ознаками поганого прогнозу (36).

Судини плода надають найбільшу інформацію про гострий стан дистрессу плода, що відображає ефект перерозподілу потоку, вторинного до гіпоксії (39) Потік збільшується у життєво важливих органах, особливо в мозку (явище, що щадить мозок), серці та надниркових залозах залози, зменшуючись в інших, таких як нирки, легені та шлунково-кишковий тракт.

У випадках структурних або хромосомних вад розвитку мозку щадний феномен може бути відсутнім. З цієї причини частіше зустрічається в асиметричному IUGR.

Дослідження націлені на три артеріальні ланцюги плода: центральний, мозковий та периферичний (40).

Центральний контур представлений грудною та черевною аортою, що відображає потік до плаценти та тіла плода. Об'єм проби для доплерівського аналізу слід брати з грудної аорти в середній точці між діафрагмою та дугою; і в черевній аорті між початком нирки і роздвоєнням в клубовій кістці. Нормальний FVO є двофазним з протодіастолічним вирізом; його ІК 0,82 (± 0,05) від 20 SA, IP 1,8 (± 0,05) та S/D 6,2 (± 0,04) У черевній аорті ІЧ зазвичай трохи менше.

У IUGR спостерігається збільшення ІР; діастолічний потік зменшений, відсутній і остаточно зворотний. Остання ситуація (зворотна діастола) була пов’язана із загибеллю плода протягом наступних 24 годин у 70% плодів із ВНГР. Аналіз діастоли дозволив класифікувати класи IUGR (таблиця 9)

Церебральний контур представлений карутидними артеріями та судинами багатокутника Вілліса, де середній мозок був найбільш вивчений завдяки легкості його дослідження (35). Його нормальний ОВН є двофазним із відсутністю ендістолу до 24 SA, ОВФ з плавним нахилом та погано вираженим діастолічним вільним часом (рис. 12) Його ІЧ нижчий, ніж у пуповини А (табл. 10), з 0,75 (± 0,03) до 28 SA та 0,70 (± 0,03) попереду. Зниження ІЧ більше 15% пов’язане з IUGR у 60% випадків (38)

Периферійний контур представлений нирковими артеріями, чутливість яких для прогнозування периферичної оксигенації висока (95%). Деякі автори вказують, що пробу беруть на рівні ниркової кишки (39), а інші - в середній третині, між аорта та ниркова область (40). Нормальний FVO показує постсистолічну вирізку, і кінцевий синдром може бути відсутнім до 30 SA; Його ІЧ близько 0,80 (± 0,1) підтримується з 28 SA і вище, ніж у МКА та пупковій артерії. S/D 5,5 (± 0,8) також залишається постійним.

"Взаємозв'язок велоциметричних показників фетоплацентарного та периферичного судин плода з мозковими артеріями безпечніший у прогнозуванні IUGR, гіпоксії плода та перинатальних результатів, ніж значення кожного з цих судин, що розглядаються окремо" (39). Цереброплацентарний індекс (ICP), який пов’язує потік між MCA та матковою артерією, є найбільш вивченим на сьогоднішній день. Його нормальне значення перевищує 1. У IUGR він зменшує і передує змінам, виявленим у кардіотокографічних тестах, на 2 тижні (37). Однак, коли цей ICP зростає пізніше, внаслідок нормалізації значень MCA, необхідно врахувати відсутність гіпоксії або введення плода в критичний стан, і ми оцінимо інші параметри біофізичного профілю (39). Таблиця 10

Нарешті, слід врахувати, що флюсометричні значення можуть мати ті самі зміни, що і біометрія, тому доцільно працювати з процентилями та/або стандартними відхиленнями.

У таблиці 11 узагальнено гемодинамічну картину, що вказує на централізацію кровотоку, як при IUGR, так і при інших патологіях, що призводять до цієї ситуації. Таблиця 12

Рентгенолог, завідувач УЗД центральної лікарні ФАП