пацієнтів

  • Резюме
  • Вступ
  • Матеріали і методи
  • Вивчати дизайн
  • Кінцева точка дослідження
  • Визначення витрат та ефективності.
  • Витрати
  • Ефективність
  • Економічна ефективність лікування гіпертонії.
  • Аналіз чутливості
  • Результати
  • Обговорення
  • Конфлікт інтересів

Резюме

Вступ

Гіпертонія є надзвичайно поширеним фактором ризику розвитку ішемічної хвороби серця та інсульту у всьому світі. Збільшення тривалості життя та поширеність факторів, що сприяють цьому (наприклад, ожиріння), сильно впливають на захворюваність та смертність від серцево-судинних подій у розвинених країнах та країнах, що розвиваються. 1 Тому запобігання та лікування високого кров'яного тиску є основною проблемою охорони здоров'я.

У 2004 році ішемічна хвороба серця спричинила 40 657 смертей у Франції, 152 659 у Німеччині, 38 840 в Іспанії та 106 142 у Великобританії. Смертність від інсульту становила 33 487 у Франції, 68 498 у Німеччині, 34 250 в Іспанії та 60 551 у Великобританії. У Швейцарії смертність, пов’язана з ішемічною хворобою серця, становила приблизно 9 200. Половині чоловіків, які померли, було понад 80 років, а половині жінок - старше 87 років. Смертей, пов’язаних з інсультом, було 4083; Більше половини з них були віком від 80 років. 2. 3

У кількох дослідженнях щодо артеріальної гіпертензії спостерігалося відносне зниження загальної смертності у людей старшого та молодшого віку, що вказує на значну загальну користь. 4, 5 Однак, Turnbull et al. 6 свідчать про відносну мізерність даних для пацієнтів старше 80 років, навіть якщо ця група повідомляє про більше половини смертей, пов'язаних з гіпертонією.

Бекет та ін. 7 досліджували в "Випробуванні на гіпертонію у дуже старих" (HYVET) клінічну користь лікування пацієнтів з гіпертонією. У подвійному сліпому, рандомізованому, плацебо-контрольованому, багатоцентровому клінічному дослідженні, в якому брали участь 8 845 пацієнтів віком від 80 років, вони оцінювали ефект поетапної терапії, починаючи з 1,5 мг індапаміду SR (пролонговане вивільнення) та додаючи 2–4 мг. периндоприл, якщо це необхідно для досягнення цільового артеріального тиску (АТ ~ 150/80 мм рт. ст.).

Результати дослідження надали докази того, що антигіпертензивне лікування індапамідом SR, з периндоприлом або без нього, є корисним для людей похилого віку: активне лікування асоціювалося із зниженням на 30% частоти інсульту із летальним наслідком або не летальним наслідком (інтервал довіри 95% (CI ), Від -1 до 51; Р = 0,06) та зниження на 39% рівня смертності від інсульту (95% ДІ, від 1 до 62; Р = 0,05). Рівень смертності від будь-якої причини або від серцево-судинних причин також був знижений на 21% (95% ДІ, 4 до 35; Р = 0,02) та 23% (95% ДІ, -1 до 40; Р = 0,06), відповідно. . Нарешті Бекет та ін. визначили зниження частоти серцевої недостатності на 64% у групі активного лікування. У групі активного лікування було зареєстровано менше серйозних побічних явищ (358 проти 448 у групі плацебо; Р = 0,001). Тому ще не пізно розпочати антигіпертензивне лікування у людей похилого віку з клінічної точки зору.

У наступному дослідженні ми оцінюємо економічну ефективність антигіпертензивної терапії у пацієнтів віком від 80 років з точки зору швейцарської системи охорони здоров'я.

Матеріали і методи

Вивчати дизайн

Ми провели ретроспективний аналіз економічної ефективності дослідження HYVET, опублікованого Becket et al. у травні 2008 р. 7 Це подвійне сліпе, рандомізоване, плацебо-контрольоване клінічне випробування було проведено в 13 країнах Західної та Східної Європи, Китаю, Австралазії та Північної Африки і було використано в якості основи для оцінки ефективності (Таблиця 1).

Повний розмір таблиці

Передбачалося, що вплив антигіпертензивного лікування на клінічні результати може бути передано Швейцарії. Підсумок впливу на клінічні результати для особливо важливих клінічних подій наведено в таблиці 2. Детальний протокол HYVET був широко опублікований. 8

Повний розмір таблиці

Кінцева точка дослідження

Кінцевою точкою цього аналізу економічної ефективності є додаткові витрати за рік життя, отримані в Швейцарії, виражені в швейцарських франках (CHF).

Визначення витрат та ефективності.

Витрати

Щоб визначити загальні витрати на антигіпертензивне лікування порівняно з плацебо, ми включили чотири групи безпосередньо пов’язаних витрат: (i) витрати на ліки відповідно до доз, що використовуються у дослідженні HYVET, (ii) гострі витрати та витрати на подальше лікування. до 2 років інфаркту міокарда, (iii) гострі витрати та витрати на 2-річне спостереження за інсультом, та (iv) витрати на серцеву недостатність протягом 2 років. Непрямі витрати (наприклад, витрати, пов’язані з втратою роботи) та нематеріальні витрати (наприклад, страждання, біль) не були включені. Ми обираємо перспективу сторонніх платників у Швейцарії.

Щоб визначити витрати на лікування, яких можна було б уникнути за допомогою терапії гіпертонією, з дослідження HYVET були взяті запобігаючі події на 1000 пацієнтів протягом 2 років і помножені на витрати на лікування кожного окремого лікування (Таблиця 3). Витрати дисконтувались на рівні 5% річних, що є стандартною ставкою, що застосовується до інвестицій в охорону здоров’я у Швейцарії. 12

Повний розмір таблиці

Ефективність

У цьому аналізі критерій ефективності представлений роками життя, отриманими в групі активного лікування, порівняно з плацебо. Оцінка середньої тривалості життя пацієнтів з гіпертонічною хворобою в літньому віці базувалася на експоненціально зменшуваному наближенні тривалості життя (DEALE). 13,14 Смертність швейцарського населення від усіх причин була скоригована з точки зору розподілу віку та статі до популяції HYVET. У 2006 році середня тривалість життя 65-річного швейцарця становила 83,3 року для чоловіків та 86,8 років для жінок. 15 Очікувана тривалість життя людей із середнім віком 83,6 року становить 1,93 року. У дослідженні HYVET надмірна смертність у групі плацебо становила 0,0233 років на пацієнта. Цей показник використовувався як перевищення смертності від конкретного захворювання. Поєднання надлишкової смертності та тривалості життя за методом DEALE дало скориговані результати щодо тривалості життя 1,84 року.

Економічна ефективність лікування гіпертонії.

Витрати за рік врятованого життя (YOLS), за оцінками, розраховувались діленням різниці у витратах зі знижкою між активною групою лікування та групою плацебо на кількість років життя, отриманих у групі активного лікування.

Аналіз чутливості

Для перевірки точності та чутливості результатів (тобто витрат на YOLS) був проведений аналіз чутливості. YOLS, витрати на ліки від гіпертонії та витрати на лікування інсульту, інфаркту міокарда та серцевої недостатності варіювали на ± 20%. Пороговий аналіз проводили для найбільш впливових змінних.

Результати

У таблиці 3 наведені витрати на ліки та лікування на 1000 пацієнтів протягом 2 років у групі активного лікування та плацебо. Кожен пацієнт в групі активного лікування мав додаткові витрати на ліки 841 швейцарських франків протягом 2 років (1,15 швейцарських франків на день), але також демонстрував потенційну економію для аналізованих кінцевих точок: загальна вартість інсульту, інфаркту міокарда та серцевої недостатності становила 1666 швейцарських франків. на пацієнта старше 2 років. Загальні витрати на лікування у одного пацієнта, що отримував плацебо, становили 2544 швейцарських франків. Отже, загальна різниця у вартості на користь групи лікування становить номінальну суму 37 швейцарських франків на пацієнта протягом 2 років (знижка: 35 швейцарських франків).

Розрахунок ефективності дав додаткову тривалість життя в групі активного лікування 0,0457 року порівняно з групою плацебо протягом 2 років (Таблиця 4).

Повний розмір таблиці

Цей аналіз призвів до чистої економії коштів, і тому YOLS не вимагає співвідношення витрат.

Аналіз чутливості (рис. 1) показує, що факторами, які найбільше сприяють мінливості витрат, є витрати на ліки, інсульт та серцеву недостатність. У разі збільшення витрат на ліки на 20% лікування призведе до повернення 2734 швейцарських франків за YOLS. На відміну від цього, зменшення на 20% призводить до чистої вигоди у розмірі 4284 швейцарських франків. Щоб досягти межі інсульту та серцевої недостатності, необхідно було б зменшити ваші витрати на 6,0% та 16,9% відповідно. Це означає, що вартість інсульту та серцевої недостатності протягом 2-річного періоду повинна бути зменшена на 7012 і 3912 швейцарських франків відповідно. Гіпотетичне збільшення витрат на інсульт на 20% призводить до економії 3378 швейцарських франків (домінуюча стратегія). З іншого боку, зниження на 20% призводить до повернення 1828 швейцарських франків за YOLS.

Аналіз чутливості. CHF, швейцарські франки; ЖОВТИ, врятовані роки життя; СН, серцева недостатність; ІМ, інфаркт міокарда.

Повнорозмірне зображення

Обговорення

Дослідження HYVET було припинено передчасно після 140 інсультів з етичних міркувань; група активного лікування вже показала докази зниження частоти первинних та вторинних кінцевих точок. Незважаючи на таке раннє припинення, економічна оцінка антигіпертензивної терапії у пацієнтів віком від 80 років показала, що введення діуретику індапаміду SR та, за необхідності, інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту, периндоприлу, є економічно вигідним. Переваги в основному приписуються профілактиці інсульту та серцевої недостатності.

Очікувана тривалість життя 0,0457 року (приблизно 16-17 днів) здається відносно невеликою. Однак, як зазначають Райт та ін. 16, приріст середньої тривалості життя слід порівнювати з виграшами від інших заходів, спрямованих на ту саму цільову популяцію.

На жаль, суворе порівняння з іншими дослідженнями утруднене, оскільки аналіз економічної ефективності лікування артеріальної гіпертензії, як правило, включає пацієнтів молодшого віку або базується на ситуації, що залежить від конкретної країни. Наприклад, аналізи економічної ефективності лозартану (блокатора рецепторів ангіотензину типу 1) у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та гіпертрофією лівого шлуночка на основі результатів дослідження LIFE, 17 повідомили про прирост очікуваної тривалості життя 0,0495 років (приблизно 18 днів) та потенційна економія 24 швейцарських франків у Швейцарії та повернення 864 євро (1380 швейцарських франків), 4188 євро (6689 швейцарських франків), 3195 євро (5103 швейцарських франків) та 1337 доларів (1347 швейцарських франків) за рік збереження в Нідерландах, Швеції, Великобританія та Канада відповідно. 18, 19, 20, 21, 22 Однак середній вік у дослідженні LIFE становив 66,9 року, з усіма пацієнтами у віці від 55 до 80 років.

В іншому дослідженні Цеват та співавт. 23 підрахували, що 35-річні чоловіки з артеріальною гіпертензією отримають від 1,1 до 5,3 років (від 13 до 64 місяців) за рахунок зниження діастолічного артеріального тиску до 88 мм рт. Для жінок у віці 35 років очікувана тривалість життя становила б від 0,9 до 5,7 року (від 11 до 68 місяців).

У більш недавньому аналізі Gandjour et al. 24 підрахували, що антигіпертензивне лікування осіб у віці від 60 до 69 років призведе до збільшення на 0,2-0,6 років життя (2-7 місяців) для чоловіків та на 0,1-0,6 років життя (1-7 місяців) для чоловіків.

Варто зазначити, що дослідження HYVET також включало оцінку когнітивних функцій, оскільки попередні спостережні дослідження показали позитивний зв’язок між гіпертонією та частотою деменції. 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 У цьому дослідженні, 33 Peters et al. повідомили про тенденцію позитивного впливу активного лікування на частоту когнітивних функцій та деменцію (із коефіцієнтом ризику 0,86, 95% ДІ 0,67-1,09). Оскільки дослідження було припинено передчасно, і оскільки період спостереження був коротким, цей висновок не був значущим. Однак Петер та ін. поєднали свої результати з іншими плацебо-контрольованими випробуваннями антигіпертензивного лікування в мета-аналізі, в якому вони змогли спостерігати значне зниження ризику у лікуваних пацієнтів (коефіцієнт ризику 0,87, 95% ДІ 0,76-1,00, P = 0, 045 ).

У цьому аналізі економічної ефективності ми вирішили не включати ефекти антигіпертензивного лікування на частоту розвитку деменції, оскільки вони самі по собі не були значущими у HYVET. Однак слід зазначити, що грошові та психологічні витрати на догляд за людьми з деменцією дуже великі. 34, 35 Отже, чисті заощадження від антигіпертензивного лікування у цій популяції можуть бути ще більш сприятливими і можуть бути занижені в цьому аналізі відповідно.

У цьому аналізі ми також виключили витрати на побічні ефекти, які були значно нижчими в групі активного лікування у дослідженні HYVET (Р = 0,001). Однак слід враховувати, що такі витрати ще більше говорять на користь активного лікування.

Обмеженням дослідження HYVET і, як наслідок, цього аналізу економічної ефективності є відсутність даних, що стосуються діабету та ниркової недостатності. Ці захворювання сильно впливають на якість життя постраждалих людей, 36 дуже поширені серед людей похилого віку і є досить дорогими, як повідомляють, наприклад, Mullins et al. у їх порівнянні витрат на багатонаціональні клінічні випробування, пов’язаних з гіпертонією. 37, 38

Іншим обмеженням цього аналізу є те, що дослідження HYVET неявно передбачало однорідну сукупність у всіх країнах-учасницях дослідження. Але дослідження було проведено в 13 країнах, які сильно відрізняються одна від одної з точки зору демографічних характеристик (наприклад, вікового розподілу, етнічного складу, способу життя тощо), системи охорони здоров’я, поширеності факторів ризику та якості діагнозів, лікування та моніторинг. . Результати дослідження HYVET були перенесені в швейцарський контекст, використовуючи демографічні показники та витрати на охорону здоров'я, але не вдалося скоригувати аналіз для всіх відмінностей між швейцарським населенням та початковим дослідженням. Крім того, не слід забувати, що досліджувана популяція HYVET лише частково репрезентує загальну групу пацієнтів з гіпертонічною хворобою, оскільки існували чітко визначені критерії виключення. Додатковим обмеженням є те, що дослідження HYVET не включало дані про якість життя пацієнтів та про відповідні реабілітаційні заходи.

Остаточним обмеженням цього аналізу є припущення про 100% дотримання фармакологічного лікування.

Демографія нашого суспільства змінюється швидше, ніж будь-коли. За останні десятиліття середня тривалість життя значно зросла. Фактичні стандарти проектування досліджень, які, мабуть, охоплюють пацієнтів віком до 80 років, старіють. Потрібні нові та нові дослідження для аналізу економічної ефективності ліків у людей похилого віку.

На закінчення, антигіпертензивне лікування дуже старих людей, засноване на дослідженні HYVET і проведене з швейцарської точки зору, зменшило частоту інсультів та серцевої недостатності, збільшивши тривалість життя на 0,0457 року на пацієнта та призвівши до чистої економії витрат, що є, що відображає домінуючу стратегію.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.