Антенатальне лікування для запобігання важкому GALD (гестаційне алоімунне ураження печінки)

профілактики

Доктор медичних наук Пітер Ф.

12/2014

Гемохроматоз новонароджених є наслідком важкого ураження печінки, яке в більшості випадків спричинене алоімунним пошкодженням під назвою GALD (гестаційна алоімунна хвороба печінки). Ризик рецидивів при наступних вагітностях після першого виникнення ГАЛД становить приблизно 90%. Жінкам, які народили дитину з неонатальним гемохроматозом (НЕ), слід проводити профілактичне лікування під час кожної наступної вагітності, щоб запобігти NH та GALD.

Запропонована процедура догляду матері під час вагітності та дитини після пологів.

  1. Спільний імуноглобулін людини (IVIG)

A. Мета: Профілактика або зменшення алоімунного ураження печінки плода (Whitington PF, Kelly S. Результат вагітностей із ризиком неонатального гемохроматозу покращується лікуванням внутрішньовенним імуноглобуліном у великих дозах. Педіатрія 2008; 121: e1615-21).

B. Протипоказання та ускладнення: Дефіцит IgA, гіпогаммаглобулінемія та серцеві захворювання є відносними протипоказаннями. Не існує контрольованих досліджень, які можуть виявити ризик ускладнень. У сукупному досвіді автора спостерігались мінімальні побічні ефекти, такі як головний біль, нездужання, втома та минуща гіпертензія. Помічено одне серйозне ускладнення - асептичний менінгіт у одного пацієнта. У одного пацієнта розвинулась гемолітична анемія, яка, можливо, була пов’язана з IVIG. У плода не спостерігалося ускладнень

C.. Лабораторні дослідження перед початком лікування: Рівні IgA для виключення гіпогаммаглобулінемії IgA. Цей тест слід проводити кожному пацієнтові, який отримує IVIG, але цього досить зробити перед першим введенням, незалежно від кількості наступних вагітностей.

D. Доза: 1 г/кг IV. Дозу слід визначати за вагою в 14-18 тижнів вагітності і не потребує коригування, щоб включити матір. Максимальна доза - 60г. Наразі рекомендований графік дозування базується на сукупному досвіді автора: дозу слід вводити через 14 та 18 тижнів, а потім через тижневі інтервали до 1 тижня до запланованої дати пологів. Однак введення до 35 т. Т. Загальної ваги рекомендується, як мінімум, для загальних 20 доз.

Е. Моніторинг щодо побічних ефектів та ускладнень: монітор на наявність можливих алергічних реакцій, анафілаксії, асептичного менінгіту, реакції на місці ін’єкції, лихоманки та гіпотонії. Регулювання швидкості інфузії зазвичай достатнє для зменшення більшості побічних ефектів, за винятком анафілаксії

  1. Спостерігає за матір’ю

A. Сукупний досвід показав, що дільничного гінеколога достатньо для спостереження за матір’ю.

B. Протоколи моніторингу матері під час введення IVIG такі ж, як і для введення імуноглобулінів за будь-яких інших показань.

C. Запропонована процедура моніторингу

  • Візит до лікаря з першого триместру до 24 тижнів вагітності - кожні 4 тижні. Під час кожного візиту оцінюйте життєві показники, оцінюйте розмір матки, перевіряйте життєздатність плода, досліджуйте білок та глюкозу в сечі та зважуйте матір.
  • З 24-го тижня ГВ відвідує щотижня. Під час кожного візиту оцінюйте життєво важливі показники, оцінюйте розмір матки, перевіряйте життєздатність плода, обстежуйте білок та глюкозу в сечі, зважуйте матір та оцінюйте загальний стан.
  1. Моніторинг плода

A. Не рекомендується проводити моніторинг за межами того, що зазвичай використовується при вагітності з високим ризиком

B. Досвід показує, що виявити NH внутрішньоутробно неможливо, якщо плід сильно не постраждав.

  • Основними ознаками серйозних порушень є: зменшення рухів плода, уповільнення росту плода, олігогідрамніон
  • Повідомляється про ознаки пошкодження печінки (гіперрехогенна скорочена печінка плода, асцит та порушення потоку у нелікованих NH.
  • Жодного з цих ознак не спостерігалося під час лікування вагітностей.
  1. Час народження

A. Рекомендується термінова доставка: сукупний досвід показує, що незважаючи на припинення лікування імуноглобуліном на 35 т. ГВ - продовження вагітності для безпечної дитини.

B. Причин для кесаревого розтину немає (крім акушерських протипоказань)

C. Слід запланувати передчасне переривання вагітності, щоб запобігти прогресуючому пошкодженню печінки, спричиненому NH. Будь-які прояви гестаційних проблем або дистрес плода, захворювання печінки або обмеження росту повинні якомога швидше привести до оцінки зрілості плода та планування пологів.

  1. Моніторинг матері щодо пологів

A. Рутинна

  1. Огляд новонародженого після пологів

A. Більше 95% лікуваних вагітностей закінчуються народженням новонародженого без клінічних ознак інвалідності. Загалом здоровий на вигляд новонароджений справді здоровий. Тестування проводиться в перший день життя, а не з пуповинної крові:

1. Тестування на клінічну тяжкість захворювання печінки

Протромбіновий час (INR): INR ≥2,0 вважається ознакою порушення функції печінки. Тестування слід проводити після парентерального введення вітаміну К.

Глікемія: для виявлення гіпоглікемії (яка, однак, може мати інше походження, ніж ГАЛД)

2. Специфічні тести GALD. Автори припускають, що ці тести не є необхідними для клінічного ведення, але результати можуть свідчити про тяжкість інвалідності, якщо мати не отримувала належного лікування.

Феритин у сироватці крові: значення понад 800 нг/мл у новонароджених вважаються ненормальними

α-фетопротеїн: значення> 80 000 нг/мл у> 37 т. ВТ> 200 000

в 32.т.г. вважаються ненормальними. Значення для 32.-37. t.GV чітко не визначені, передбачається лінійний підйом.

Більше 80% немовлят, народжених після лікування IVIG від GALD, мають ненормальний рівень АФП та/або феритину.

  1. Догляд за дітьми

A. Клінічно здорова дитина, яка має лише біохімічні ознаки NH (наприклад, підвищений рівень феритину та/або AFP), не потребує лікування або спеціалізованого моніторингу.

B. Дитині зі значною дисфункцією печінки (наприклад, INR ≥2,0 та/або гіпоглікемією) слід керувати в реанімаційному відділенні новонароджених, щоб уникнути можливих ускладнень (наприклад, шкоди дитині гіпоглікемією). Дитину слід лікувати за допомогою IVIG та двотомного переливання крові (Rand EB, Karpen SJ, Kelly S, Mack CL, Malatack JJ, Sokol RJ, Whitington PF. Лікування неонатального гемохроматозу за допомогою обмінного переливання крові та внутрішньовенного введення імуноглобуліну. J Pediatr 2009; 155: 566-71.) Він також повинен отримувати вітамін Е (α-токоферол поліетиленгліколь сукцинат (TPGS) - 25 МО/кг/добу, розділений на дві дози щодня) і N-ацетицистеїн (200 мг/кг/день, розділений на три добові пероральні дози, загалом 17-21 дозу) для захисту печінки.

C.. Повна антиоксидантна обробка (хелатний коктейль), як це рекомендовано в літературі, не рекомендується, оскільки деякі компоненти (наприклад, дефероксамін) є потенційно токсичними, а не EBM.