Департамент нейрохірургії, Загальноуніверситетська лікарня Аліканте, Фонд сприяння здоров'ю та біомедичним дослідженням Валенсійського співтовариства (FISABIO), Аліканте, Іспанія
Аневризма перикалозальної артерії також відома як дистальна аневризма передньої мозкової артерії.
епідеміологія
Вони становлять приблизно 5% усіх внутрішньочерепних аневризм 1) 2) 3)
Вони розташовані в сегментах А2-А5 передньої мозкової артерії та на її дистальних гілках.
Характеристика
Більшість з них невеликі за розміром, на широкій основі.
Вони відомі своєю схильністю до кровотеч, навіть коли вони дуже малі, та складністю хірургічного лікування.
При розриві вони викликають крововилив у мозок майже в половині випадків.
Гігантська аневризма зустрічається вкрай рідко, опубліковано лише 33 випадки, 3 з них оброблені шунтуванням 4) .
Діагностика
Церебральна ангіографія
Два аневризматичні ураження, що залежать від лівої перикалозальної артерії з раннім заповненням та затримкою промивання.
Перший близько 2 см, а другий близько 1,5 см.
Лікування
Необмежені потребують лікування, навіть коли вони маленькі 5) .
У наш час їх частіше лікують відсіканням через місце розташування та дистальні морфологічні характеристики 6) .
Хірургічна техніка сильно відрізняється від техніки аневризм кола Вілліса.
Завдання полягає у виборі відповідного підходу, розташуванні аневризми в міжпівкульній щілині та закріпленні шиї належним чином, не перешкоджаючи артеріям, що розгалужуються біля основи.
У випадках гігантських аневризм Йокох та ін., Запропонуйте багато варіантів для реконструкції АСА та її гілок 7) .
Ендоваскулярний
Хоча останні технічні розробки зробили ендоваскулярне лікування котушками, придатними для внутрішньочерепних аневризм. Ендоваскулярний підхід до аневризм периклолозальної артерії залишається складним через їх звичайні невеликі розміри та анатомічну ситуацію 8) .
Вони пов'язані з більшим перипроцедурним розривом 9), але хороших технічних та клінічних результатів можна досягти 10) .
У серії з 41 пацієнта 44 лікувались ендоваскулярно за допомогою спіралей або комбінації зі стентами.
Технічний успіх був досягнутий у 40 (97,6%) пацієнтів.
Повна оклюзія була отримана у 37, залишок аневризми шиї у двох та часткова оклюзія у двох. Двоє пацієнтів із попереднім поганим станом померли від спазму судин головного мозку. Захворюваність становила 4,87% 11) .
Гігантські і веретеноподібні надзвичайно рідкі, і їх може бути особливо важко лікувати 12) .
Відео
Клінічний випадок
ПРИЧИНА ПРИЙНЯТТЯ 52-річна жінка потрапила до ЦЕРЕБРАЛЬНОГО АНЕРУЗМУ з відділу надзвичайних ситуацій.
ПЕРСОНАЛЬНА ІСТОРІЯ Активний курець Давня історія мігрені
СУЧАСНА ХВОРОБА Таблиця періодичного головного болю протягом 2 тижнів еволюції з погіршенням за останні 4 дні. У день прийому епізод раптової втрати рівня свідомості зі спонтанним одужанням, подальшим загостренням головного болю та нудоти. У ній приймає участь команда SAMU, яка описує в Глазго 14 балів (O3, V5, M6), АТ 180/100 мм рт.ст., ЧСС 60 ударів на хвилину, глюкозу капілярної крові 83, RR 16 об/хв. Вони описують, що при його наявності відбувається раптове зниження рівня свідомості (GCS 5 балів не розбито) зі спонтанним відновленням і знову погіршення при скутості і зниженні сили в лівій половині тіла. Вони приступили до ІОТ, і пацієнт був переведений до лікарні швидкої допомоги іншої лікарні.
Вони описують міотичні зіниці з реакцією на світло, рухами 4 кінцівок та ознаками боротьби з ТОТ, для чого вони переходять до седорелаксації.
КТ черепа без контрасту iv:
Наявність 3 × 3 см правої парафальциальної лобової внутрішньопаренхіматозної гематоми з оцифрованим розширенням мозолистого тіла спереду від коліна та ще одним розширенням, що перевищує парасагітальну білу речовину 5 × 1 см. Він відкритий для шлуночків з гематичним матеріалом, який повністю заповнює ЛНВ і частково правий, а також третього і четвертого, що обумовлює помірну гідроцефалію. Субарахноїдальний компонент крововиливу на рівні лівої центральної борозни. Супратенторіальне виділення борозни, ймовірно, вторинне набряку з ознаками початкової низхідної транстенторіальної грижі. Оцініть судинне походження картини (аневризматичний розрив, судинна вада розвитку).
Вони звертаються до нашої служби нейрохірургії, і передача командою SAMU вирішується. Розпочато інфузію німодипіну. Після прибуття були проведені КТ без контрасту та ангіо-КТ: внутрішньочерепний крововилив на території АСА з шлуночковим випотом та гідроцефалією. Паренхіматозна кровотеча складається з двох компонентів - правої передньої з невеликим лівим продовженням у діаметрі 3,5 см та правої перикалозальної черепної один із 6х2см. Вторинний внутрішньочерепний набряк з відшаруванням борозен і тріщин, хоча субарахноїдальна кров не помітна. Рясний компонент тетравентрикулярної кровотечі. КТ-ангіографія Arch демонструє наявність аневризми 6x4 мм після біфуркації правої передньої мозкової артерії. Він йде в операційну, де розміщений лівий зовнішній шлуночковий дренаж. Після процедури він потрапив до відділення інтенсивної терапії, а через кілька годин була проведена церебральна артеріографія з емболізацією аневризми.
Після прибуття до відділення інтенсивної терапії проводиться постійний моніторинг. Він залишається під впливом седоаналгезії, ІОТ та зв'язку з МВ. Після прибуття відзначається HT, який реагує на точний болюс Урапідилу. Німодипін починають з безперервної внутрішньовенної інфузії.
Носій зовнішнього ДВЕ, відкритого в 20 см від ЕАЦ, початковий ВЧД 11. Профілактика антибіотиками за допомогою цефазоліну розпочата в операційній
Виконується термінова церебральна артеріографія: правий трансфеморальний доступ. За звичайною методикою проводиться селективна катетеризація обох сонних осей, отримання зображень у всіх необхідних проекціях, дослідження завершується 3D-ротаційною ангіографією лівої сонної осі. Обстеження виявляє наявність вираженого ангіографічного спазму судин. Складна і неправильна мозкова аневризма з областю розриву та псевдоаневризмою на рівні купола, приблизно 8 мм на максимальній осі, розташованою на рівні лівої перикалозальної артерії. Процедуру продовжують катетеризацією цервікального ВСА катетером-носієм, пізніше з великими труднощами отримати доступ до аневризми за допомогою тривісної системи та катетера дистального доступу після введення німотопу та внутрішньоартеріального солінітрину через помітний спазм судин. Аневризматичний мішок емболізований безліччю котушок. Процедура протікає без особливих зусиль. Отримані хороші технічні та ангіографічні результати із збереженням судини-носія та дистальних гілок. Досягається повне виключення аневризми.
Після процедури він повернувся до реанімації. Проведено контрольну КТ черепно-мозкової кістки з постірургічними змінами з лівим лобовим трефіном та емболізаційним матеріалом у розташуванні передньої мозкової артерії. Байпасний катетер з дистальним кінцем у третьому шлуночку. Зберігається розвивається права лобова внутрішньопаренхімна гематома, подібного або трохи більшого розміру, з невеликим впливом маси на середню лінію, зміщуючи її вліво на 5-6 мм. Відомі тетравентрикулярні крововиливи. Зменшення розміру шлуночків порівняно з попереднім дослідженням. Адекватна візуалізація супраселярних та перимезенфалічних цистерн. Ніяких інших змін у інтересах.
У наступні дні спонтанне відкриття очей, прямий погляд, здається, виконує прості накази правою рукою, відшарування лівої носогубної складки. Лікування в/в знеболенням, протисудомна профілактика леветрірацетамом (епізод міоклонії з МСІ попереднього дня, який не повторювався після початку протисудомної профілактики), відкрита ДЕВ, активна сироватково-гематична дебет. Нормальні значення ICP та CPP. Німодипін iv. За наявності коагульованої цвілі при внутрішньошлуночкових крововиливах було запроваджено протокол інтратекальної урокінази з хорошими результатами обслуговування катетера.
У задніх CATS менша кількість крововиливів у шлуночковій системі, яка в основному розподіляється через бічні шлуночки. Розмір шлуночків незмінний Післяопераційні зміни з лівим лобовим трефіном та емболізаційним матеріалом у розташуванні передньої мозкової артерії. Байпасний катетер з дистальним кінцем у третьому шлуночку.
Згодом наявність у лікворі ліквору інфекції - Staphylococcus haemolyticus та hominis, переходячи до зміни катетера та розташування в лівому бічному шлуночку за допомогою контрольної КТ.
Згодом можна серійно отримувати 4 негативні культури ліквору, з невеликою кількістю витоків рідини та закриттям та видаленням катетера.
Після прийому пацієнт знаходиться у свідомості та співпрацює, не має неврологічного фокусу з полінейропатією, яка покращилася завдяки введеній фізіотерапії, і може рухатися проти сили тяжіння, без дефіциту сенсорних або черепних нервів. Говоріть повільно, але збережено.
ДИХАННЯ: Йому потрібні були інтубація оротрахеї та підключення до інвазивної механічної вентиляції протягом перших 48 годин, щоб підтримувати через 15 днів ІОТ через низький неврологічний рівень, повторне підключення кількох годин вночі до підтримки П. (загальна контрольована ШВЛ 5 днів). З наявністю бронхореї, вторинної для трахеобронхіту внаслідок Sthaylococo haemoliticus, CPIS 4, яка при лікуванні антибіотиками покращилася, а також її неврологічний статус, який можна було екстубувати.
ІНФЕКЦІЇ: Вентрикуліт через Staphylococcus haemolyticus та hominis під час лікування IV лінезолідом, через труднощі з дренажем, інтратекальне лікування не призначалося. При хорошій реакції та після заміни катетера 3/11 всі культури були негативними. S Sthaylococo haemoliticus трахеобронхіт, що охоплюється лікуванням антибіотиками.
Толерантність до ентерального харчування розпочалася під час прийому з адекватною толерантністю до високого перорального харчування. У реанімаційному відділенні розпочато пасивну фізіотерапію.
Враховуючи свою стабільність, він надходить на нейрохірургічний завод для контролю та своєчасного лікування.
ЕВОЛЮЦІЯ РОСЛИН На підлозі, пацієнт свідомий та орієнтований, без фокусу. Міопатія через тривале перебування в реанімації, для якої розпочато реабілітаційне лікування. Правильне годування. Через прогресуючий головний біль було проведено КТ черепного зв’язку, яке показало тетравентрикулярну гідроцефалію (відстрочена підгостра гідроцефалія), для чого її прооперували, встановивши шлуночковий перитонеальний шунт (HAKIM CODMAN 120 CMH2O З ПРАВИМ СИФОНГУРДОМ), без випадків та з правильною післяопераційною еволюцією.