Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

метформіну

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

«Первинна медична допомога» - це журнал, який публікує наукові праці, пов’язані з областю первинної медико-санітарної допомоги, і є офіційним органом висловлювання Іспанського товариства сімейної та громадської медицини. З концептуальної точки зору, «Первинна медична допомога» передбачає нову модель первинної медико-санітарної допомоги, спрямовану не лише на лікування захворювання, а й на його профілактику та зміцнення здоров’я як на індивідуальному рівні, так і на рівні сім’ї та громади. Саме за цими новими аспектами, що визначають модель первинної медико-санітарної допомоги, дослідницькі роботи, опубліковані Atencion Primaria, першим журналом іспанських оригіналів, створеним для збору та розповсюдження наукової продукції, що проводиться в центрах первинної медичної допомоги з таких питань, як протоколізація допомоги, програми профілактики, моніторинг та контроль хронічних хворих, організація та управління первинною медичною допомогою, серед іншого.

Індексується у:

Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index розширено.

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

Завдання. Основне: показати, що додавання метформіну до лікування інсуліном у хворих на СД типу 2 із ожирінням із поганим метаболічним контролем (HbA 1c> 7,5%) спричиняє 50% збільшення кількості пацієнтів з прийнятним (HbA 1c ¾7. 5%) або хороший (HbA 1c 1c на бал. Вторинний: визначити взаємозв'язок між ІМТ на початку лікування та різницею між значеннями HbA 1c до та після лікування.

Дизайн. Квазіекспериментальне дослідження до та після втручання.

Налаштування. Клініка для діабету в лікарні Сан-Карлос, що складається з пацієнтів, які направляються з первинної медичної допомоги.

Пацієнти. 31 чоловік із ожирінням із СД типу 2 та з поганим метаболічним контролем (HbA 1c> 7,5%), незважаючи на лікування інсуліном, був обраний шляхом послідовного відбору проб під час відвідування консультацій. Троє людей виїхали через непереносимість метформіну.

Втручання. Метформін додавали поступово протягом року у загальних дозах 1,7 мг. Всі ті параметри, що враховувались при контролі діабету, були виміряні, головним критерієм оцінки були показники HbA 1c.

Вимірювання та результати. Пацієнти з поганим метаболічним контролем змінилися від 100% на початку дослідження до 42,9% через рік (р = 0,0000). Зафіксовано середнє зниження рівня HbA 1c на 1,75%. 78,57% пацієнтів знизили рівень HbA 1c на один бал. Взаємозв'язок між ІМТ до початку лікування та різницею HbA 1c на початку та в кінці дав коефіцієнт кореляції Пірсона r = 0,39 (p = 0,04).

Висновки. Додавання метформіну для лікування пацієнтів із СД типу 2 із слабким метаболічним контролем та лікування інсуліном покращило їх контроль.

Невдала терапія часто спостерігається у хворих на ожиріння із цукровим діабетом 2 типу (ЦД2), навіть після правильного подальшого лікування за допомогою дієти, пероральних протидіабетичних препаратів та навіть інсуліну 1-4. З іншого боку, нещодавно опубліковані результати проспективного діабетичного дослідження Великобританії (UKPDS) показали, що зниження рівня HbA 1c на 0,9% зменшує ризик розвитку мікросудинних ускладнень у пацієнтів з ДМ2, хоча в цьому дослідженні це не було встановили, що поліпшення контролю глікемії призводить до зменшення макросудинних ускладнень 5,6 .

Отже, як наслідок необхідності посилення метаболічного контролю при ЦД, зростаючий інтерес до комбінованого лікування при ЦД2 виник в останні роки 4,7,8. Численні дослідження показали, що комбінація інсуліну та сульфонілсечовини є ефективнішою, ніж інсулін окремо, при лікуванні цих пацієнтів після терапевтичної недостатності пероральними протидіабетичними препаратами. 9; Однак є менше досліджень, які аналізують лікування погано контрольованих хворих на СД2 із ожирінням інсуліном або чи ефективно поєднане лікування бігуанідом з інсуліном 3,10-13 .

В даний час метформін розглядається як препарат вибору у пацієнтів із ожирінням із DM2 6,14-17, оскільки він є антигіперглікемічним засобом, який не сприяє збільшенню ваги або збільшенню плазмового інсуліну, а також має сприятливий вплив на профіль ліпідів 3,7, 14,15,18-20 та про фібриноліз 14,15,23. Метформін міг би відігравати важливу роль у пацієнтів із ожирінням із ДМ2, які отримували інсулін та погано контролювались для досягнення кращого глікемічного контролю .

Ця гіпотеза та кілька досліджень з цього питання спонукали нас розробити це дослідження з основною метою продемонструвати, що додавання метформіну до лікування інсуліном у пацієнтів із ожирінням СД2 з поганим метаболічним контролем (HbA 1c> 7,5%) призводить до збільшення на 50% відсоток пацієнтів з прийнятним (HbA 1c ¾7,5%) або хорошим контролем (HbA 1c 1c. Як вторинну мету ми маємо намір вивчити взаємозв'язок між індексом маси тіла на початку дослідження та різницею між HbA 1c значення до та після лікування.

Матеріал і методи

Квазіекспериментальне дослідження до та після, проведене з травня 1997 р. По вересень 1998 р. З оцінкою після одного року додавання метформіну до лікування.

Навчання населення

Експериментальну популяцію складають пацієнти, які відвідували консультацію щодо діабету в клінічній лікарні університету Сан-Карлоса (до складу яких входили пацієнти, направлені з ПК) і які відповідали наступним критеріям включення: маючи діагноз DM2, ожиріння з ІМТ> 27 у в чоловіки та ІМТ> 26 у жінок 17, при лікуванні дієтою плюс інсулін (> 40 ОД/добу) та при поганому метаболічному контролі HbA 1c> 7,5% 17, оскільки за рік до початку дослідження, незважаючи на корекцію дози інсуліну. Ті суб'єкти, яким, незважаючи на відповідність цим критеріям, введення метформіну було протипоказано, були виключені з дослідження: пацієнти з печінковою та нирковою недостатністю, алкоголізмом або в умовах ризику тканинної гіпоксії 14,15,19 .

Обсяг вибірки у 28 осіб був визначений, щоб продемонструвати 50% різницю у відсотках контрольованих пацієнтів між попередніми (100% погано контрольованих пацієнтів) та подальшими (50% пацієнтів з прийнятним або хорошим контролем), з похибкою альфа 0,05 і тестова потужність 80%. Випробовуваних набирали шляхом послідовного відбору зразків, оскільки вони відвідували консультацію та виконували критерії включення, доки обсяг вибірки не був досягнутий, хоча загалом 31 пацієнт був набраний в очікуванні можливих втрат.

Визначення змінних

У досліджуваних пацієнтів метформін поступово додавали до лікування до досягнення загальної дози 1,7 г/добу перорально, розділеної на 2 прийоми. Під час дослідження доза введеного інсуліну була змінена відповідно до потреб людини в адекватному глікемічному контролі.

Основною кінцевою точкою дослідження є ступінь контролю ЦД, що визначається за рівнем глікованого гемоглобіну, який досягається через рік додавання метформіну з проміжним оцінюванням через 6 місяців. Ми розглядаємо три категорії в рамках цієї змінної 17: поганий метаболічний контроль, визначений HbA 1c> 7,5%; прийнятний контроль, коли HbA 1c становить 6,5-7,5%, і хороший контроль, коли HbA 1c 1c. HbA 1c визначали за допомогою аналізатора Merck L-9100, враховуючи нормальні значення 3,3-5,9%.

Інші параметри, що враховувались при контролі DM2, також оцінювали згідно з Європейською політичною групою NIDDM 17: до і після їжі глюкоза в капілярній крові, загальний холестерин, HDL-C, тригліцериди, ІМТ (коефіцієнт між вагою особи у кг та зростом) в метрах у квадраті) та артеріальний тиск, виміряний у мм рт. ст. Фракцію LDL-C розраховували за формулою Фрідевальда (LDL-C = CT-HDL-C-триг./5).

У свою чергу були зібрані дані про вік, стать, попередню артеріальну гіпертензію, час діагностики діабету, час попереднього лікування пероральними антидіабетичними препаратами та час попереднього лікування інсуліном, а також кількість консультацій, проведених протягом року з цими пацієнтів. Загальну введену дозу інсуліну (NPH та/або регулярну) реєстрували на початку та в кінці дослідження.

Для вивчення нефропатії мікроальбумінурію визначали у 2 нічних зразках різних днів. Кількісне визначення мікроальбумінурії проводили за допомогою радіоімуноаналізів (Pharmacia Albumin RIA AB, S-75182, Уппсала, Швеція). Пацієнтів класифікували як: нормоальбумінуричних (середнє значення за 2 визначення 200 мкг/хв). Дослідження сітківки оцінювалось офтальмологічною службою лікарні за допомогою прямої офтальмоскопії з розширенням зіниць та ангіофлюересцентрафією, якщо це було визнано необхідним. Його класифікували як: нормальний, фоновий (наявність мікроаневризм, твердих ексудатів, ватяних плям, крововиливів та/або венозних змін) та проліферативний (неовесул). Наявність невропатії оцінювали за клінічними критеріями (анамнез та фізичне обстеження) та розглядали три категорії: периферична, автономна та змішана.

Аналіз даних проводили за допомогою статистичного пакету SPSS для Windows, виконуючи середні оцінки, SD, порівняння засобів для парних даних за допомогою тесту Стьюдента для парних даних та порівняння пропорцій для парних даних за допомогою тесту Макнемара. Для дослідження між ІМТ до початку лікування та різницею HbA 1c на початку та в кінці його використовували коефіцієнт кореляції Пірсона.

Дослідження розпочали з 31 пацієнта, крім трьох через непереносимість метформіну. Характеристики пацієнтів описані в таблиці 1. За пацієнтами спостерігали кожні 60 ± 12 днів.

Відсоток пацієнтів з поганим метаболічним контролем зріс від 100% на початку дослідження до 70,4% (р = 0,0078) через 6 місяців та до 42,9% через рік лікування (р = 0,0000), з 35,7% (10 пацієнтів ), що демонструє прийнятний контроль і 21,4% (6 пацієнтів) мають хороший контроль.

Проміжні результати за 6 місяців представлені в таблиці 2, а кінцеві результати - у таблиці 3.

Отримано середнє зниження HbA 1c на 1,75%. У 78,57% пацієнтів рівень HbA 1c був знижений щонайменше на один бал. На малюнку 1 показані індивідуальні зміни рівня HbA 1c до та після втручання.

Ми також вивчали взаємозв'язок між ІМТ до початку лікування та різницею HbA 1c на початку та в кінці, знаходячи коефіцієнт кореляції Пірсона: r = -0,39 (p = 0,04) (рис. Два).

Хворі на цукровий діабет демонструють підвищену захворюваність та ранню смертність через серцево-судинні, мікросудинні та невропатичні ускладнення. У дослідженні UKPDS було показано, що у пацієнтів з DM2 зниження HbA 1c на 0,9% протягом 15 років призвело до 25% зменшення мікроваскулярних ускладнень 5,6, тоді як при дослідженні контролю та ускладнень діабету (DCCT) при DM1 було отримано при подібному зниженні гемоглобіну зниження на 50% 24. З іншого боку, хоча, як видається, існує взаємозв'язок між гіперглікемією та збільшенням частоти серцево-судинних подій, не вдалося встановити, чи покращення контролю рівня глюкози в крові призводить до зменшення цих епізодів 5,6, 24, 25 .

Згідно з цими результатами, усі зусилля повинні бути зосереджені на розробці та впровадженні більш ефективних терапевтичних схем, тим більше, що UKPDS також продемонстрував труднощі досягнення значень глюкози в крові, близьких до норми, при різних застосовуваних терапіях (метформін, сульфонілсечовини або інсулін) 5,6. Ця складність ще більша у пацієнтів із ожирінням, які виявляють слабшу реакцію на лікування, що, як вважають, зумовлене підвищенням резистентності до інсуліну, саме тому їм потрібні великі дози 2 .

Існує мало досліджень комбінованої терапії інсуліном та метформіном. Тільки дослідження, проведене Джульяно та співавт. 3,10,11, було проведено спеціально у пацієнтів із ожирінням, в яких вони порівнювали 2 терапевтичні схеми: інсулін плюс метформін та інсулін плюс плацебо. Через 6 місяців було виявлено значне зниження рівня глікемії (середнє зниження рівня HbA 1c на 1,84%) у пацієнтів, які отримували інсулін та метформін, тоді як у контрольній групі змін не спостерігалось. В інших дослідженнях, в яких проводиться те саме комбіноване лікування, але на невиділеній популяції діабету 2 типу, отримують подібне зниження глікованого гемоглобіну: Schnack 12 отримує зниження на 1,6%, а Relimpo 13 - на 1, 87%.

У цьому дослідженні ми виявили, що додавання метформіну до терапії інсуліном у спостережуваних пацієнтів, хворих на цукровий діабет 2 типу, що страждають ожирінням, з поганим метаболічним контролем, призводить до середнього зниження гликированного гемоглобіну на 1,75%, що відповідає вищезгаданим дослідженням, а також можливо збільшити відсоток пацієнтів з прийнятним або хорошим контролем на 57,1%.

Крім того, на роботі виявляється статистично значуще зменшення глікемії перед їжею, типовий ефект метформіну, оскільки основним механізмом дії є зменшення виходу базальної печінкової глюкози на 7,8,14,15,18,26, хоча є статистично значущим зниженням рівня глюкози в крові після їжі через 6 місяців, ця зміна не зберігається в кінці року. Це пояснювало б, чому спостерігається зменшення потреби в інсуліні NPH, тоді як потреби в звичайному інсуліні не змінюються і навіть не збільшуються.

Серед результатів ми також виявили статистично значуще зниження рівня креатиніну після лікування метформіном, але різниця не є клінічно значущою.

Хоча велике значення надається зниженню ліпідів ефекту метформіну 3,7,10,14,15,18,20,21, у цьому дослідженні ми не спостерігали значних змін після лікування ним. Щодо цього моменту, ми повинні спершу зазначити, що метою дослідження не було, а по-друге, не всі дослідження продемонстрували такі зміни 14 .

В даний час метформін вважається вибором лікування як монотерапія у пацієнтів із ожирінням 6,14-17. На цій підставі ми вивчили взаємозв'язок між ІМТ до введення метформіну та значень HbA 1c до і після нього, і, на відміну від того, що ми могли підозрювати, ми виявили, що чим вище ІМТ, тим менша різниця між глікованими гемоглобін до та після втручання зі статистичною значимістю, хоча ця спостережувана залежність є слабкою. Цей висновок спрямовує нашу увагу двома шляхами: по-перше, він відповідав би результатам інших авторів 3,10,11, які не виявили взаємозв'язку між масою тіла (ІМТ) та метаболічною реакцією на метформін, і тому обидва виводять, що він не є більш ефективним у діабетиків з великою інсулінорезистентністю, а по-друге, з думкою про те, що його антигіперглікемічна ефективність однакова у пацієнтів із ожирінням та не ожирінням 3,14,15 .

Щодо побічних ефектів метформіну, слід зазначити, що лише 3 суб’єкти (9,57%) з тих, хто розпочав дослідження, не переносили метформіну через переважно скарги на шлунково-кишковий тракт. Випадків лактоацидозу не спостерігалося.

Основне обмеження нашого дослідження полягає у типі квазіекспериментальної конструкції, що використовується. Це визначає труднощі в інтерпретації результатів, оскільки неконтрольовані фактори могли впливати. Одним із цих факторів було б дотримання лікування та подальшого спостереження, яке намагались мінімізувати з частотою відвідувань консультації, подібною до тієї, що була до втручання, і про що також свідчить відсутність суттєвих змін змінних шляхом посиленого контролю пацієнта у випадку ІМТ, систолічного та діастолічного артеріального тиску та ліпідного профілю. Іншим фактором, який міг би втрутитися в отримання результатів, могло б бути більше коригування дози інсуліну для кращого контролю глікемії, але це не тільки не було зроблено, але також відбулося значне зменшення дози інсуліну NPH без змін загальної суми доза інсуліну, більш регулярний інсулін NPH.

Незважаючи на методологічні обмеження дослідження, додавання метформіну до лікування інсуліном у хворих на цукровий діабет 2 типу із ожирінням виявляється ефективним у покращенні рівня метаболічного контролю, і ми вважаємо за доцільне продовжувати цей напрямок досліджень.