Рафаель Аргета Лопес [1] і Рафаель Аргета Гарсія [2]
[1] М.К. Esp. In Anest., Subsp. В Анесті. Кардіов., Субсп. У Клін. Del Dol., Subsp. В Анесті. Стоматол., М.В.З. Esp. In Anest., Esp. In Med. And Cir. З Peq. Особливо, Підсп. В Одонті. Ветеринар., Субсп. На картці. Clín., M. in Doc Sup. Biomedical Sciences, Автономний університет штату Мексика (UAEM), Толука, штат Мексика. Приватна практика. Клінічна анестезія.
[2] М.К. Особливо в Анесті. Підсп. Анест. Пед. Департамент біомедичних наук стоматологічного факультету Автономного університету штату Мексика (UAEM), Толука, штат Мексика. Академічна ексклюзивна денна форма остаточна.
Листування: Pass Tollocan esq. Jesús Carranza s/n, Colonia Universidad, Стоматологічна школа UAEM, Толука, штат Мексика. Електронна пошта: [email protected], facebook: facebook.com/rafael.argueta1, Twitter: @ArguetaAnest

післяопераційного

Комбінація кеторолаку/трамадолу є знеболюючим засобом, призначеним для короткочасного лікування помірного та сильного болю гострого походження (біль у спині, переломи, вивихи, розтягнення зв’язок, рак), при лікуванні післяопераційного болю, при лікуванні зубного болю, при мігрені та головному болі та при лікуванні невропатичного болю.

Фармакологія пероральних комбінованих знеболюючих засобів є раціональною терапією болю через різні механізми дії, зокрема НПЗЗ, наприклад, кеторолак, та опіоїд, такий як трамадол (Фармакологія пероральних комбінованих анальгетиків: раціональна терапія болю. J Clin Pharm Ther. 2001 Серпня; 26 [4]: ​​257-64).

Кеторолак і трамадол швидко та повністю абсорбуються після перорального прийому. Кеторолак досягає пікових концентрацій у плазмі (0,7-1,1 мкг/мл) після прийому 10 мг. Трамадол має високу спорідненість до тканин, зв’язування з білками становить 20% після прийому 25 мг. Кеторолак - це 99% білка, зв’язаний із середнім об’ємом розподілу 0,15 л/кг після одноразової дози 10 мг.

Оскільки кеторолак є сильнодіючим препаратом, він досягає низьких концентрацій у плазмі крові і не витісняє інших препаратів, зв’язаних з білками плазми.

Трамадол метаболізується головним чином шляхом N-O деметилювання та кон'югації продуктів O-деметилювання з глюкуроновою кислотою.

Сукупність кеторолаку, що циркулює в плазмі, є у формі кеторолаку (96%) або його неактивного метаболіту р-гідроксикеторолаку.

Період напіввиведення трамадолу становить від 6 до 7,5 годин, а у літніх людей він може бути довшим. Кеторолак має період напіввиведення близько 7 годин. Кеторолак має значний печінковий метаболізм, його основним метаболічним шляхом є кон’югація з глюкуроновою кислотою.

Р-гідроксилювання - ще один незначний метаболічний шлях. Кеторолак і трамадол в основному виводяться через нирки. Механізм дії кеторолаку подібний до всіх НПЗЗ, пригнічуючи синтез простагландинів через інгібування циклооксигенази.

Трамадол є знеболюючим засобом центральної дії. Це чистий агоніст зі спорідненістю, головним чином до µ-рецептора. Крім того, трамадол активує спадні інгібуючі больові системи, оскільки інгібує повторне використання норадреналіну та серотоніну. Поєднання цих двох речовин забезпечує знеболювальну синергію.

Він протипоказаний пацієнтам з підвищеною чутливістю до компонентів формули, пацієнтам з активною виразкою шлунково-кишкового тракту, нещодавньою шлунково-кишковою кровотечею, недавньою перфорацією шлунково-дванадцятипалої кишки або гастродуоденальною виразкою або шлунково-кишковими кровотечами, при інтоксикації алкоголем, снодійними та психотропними препаратами, пацієнтам із судомними станами, з помірною або важкою нирковою недостатністю (сироватковий креатинін> 442 мкмоль/л) та пацієнтами з ризиком ниркової недостатності внаслідок гіповолемії або дегідратації, пацієнтами з відомою гіперчутливістю до кеторолаку або інших НПЗЗ, а також пацієнтам з алергією на ацетилсаліцилову кислоту кислоти або інших інгібіторів синтезу простагландинів. Він також протипоказаний у випадках цереброваскулярних кровотеч або при ризику будь-якого типу кровотечі.

Слід бути обережними, коли трамадол/кеторолак призначають одночасно з трициклічними та серотонінергічними лікарськими засобами та пацієнтам з реакціями гіперчутливості до опіоїдів. Це може спричинити сонливість, хоча це не є негативним ефектом у ветеринарній анестезії. Крім того, він не дуже помітний у цих пацієнтів порівняно з тим, який повідомляється у людей (Argueta, 2011).

До побічних ефектів, які ця лікарська асоціація може надати на додаток до сонливості, належать біль у шлунково-кишковому тракті, диспепсія та нудота. Кеторолак пригнічує біосинтез простагландинів, має жарознижувальну, протизапальну та знеболюючу дію, але при кількісному визначенні запалення його системна знеболююча активність набагато більша, ніж протизапальна.

На відміну від опіоїдних агоністів, кеторолак не викликає толерантності, ефектів відміни або депресії дихання. Повідомлялося про ефекти гіперчутливості, такі як анафілаксія, висип, бронхоспазм, набряк гортані та гіпотонія, особливо у педіатричних пацієнтів, про це повідомлялося лише у людей (Argueta, 2011). Запаморочення, головний біль, спрага, судоми, міалгія, асептичний менінгіт, гіпертонія, задишка, набряк легенів, брадикардія, затримка сечі, ниркова недостатність, гіпонатріємія, гіперкаліємія, біль у боці з гематурією або без неї, пурпура, тромбоцитопенія. . Серйозні шкірні реакції, такі як синдром Стівенса-Джонсона та синдром Лайєлла. Всі ці побічні явища зазвичай спостерігаються НПЗЗ. Рекомендується не застосовувати цю асоціацію протягом тривалого часу.

Побічні реакції, які можуть виникнути внаслідок використання цієї комбінації, зумовлені швидким введенням, високими дозами та тривалим часом. Трамадол - це болезаспокійливий засіб центральної дії з потрійним механізмом дії. Він має слабку агоністичну активність щодо µ-опіоїдних рецепторів і, коротше кажучи, подовжує активність нейромедіаторів, таких як норадреналін (норадреналін) та серотонін у низхідному гальмівному шляху болю, інгібуючий ефект на зворотне захоплення. Про гіпотонію та деякі ефекти ЦНС, такі як галюцинації, повідомлялося дуже рідко (швидке внутрішньовенне введення та у високих дозах).

Він взаємодіє із одночасним введенням метотрексату, оскільки посилює його токсичність. Повідомлялося про ефекти потенціювання при одночасному застосуванні з іншими центрально діючими препаратами (транквілізаторами, трициклічними антидепресантами, індукторами анестезії, такими як кетамін та пропофол); також можливе посилення депресивної дії інгібіторів МАО (Argueta, 2011).

Цілі рецензованих досліджень

Анальгетичну ефективність трамадолу (центральний анальгетик) та кеторолаку (периферичний анальгетик) аналізували та кількісно визначали за допомогою контрольованих клінічних досліджень, незалежно від рекомендованих доз у дрібних видів, а також синергії та встановлення найкращих взаємозв’язків у пропорційність доз. Також оцінювали появу побічних ефектів протягом перших 12 - 24 годин післяопераційного болю при оваріогістеректомії та загальній мастектомії.

Матеріал і метод

Були розглянуті дослідження, які складались із зразків понад 120 пацієнтів жіночої статі у віці від 7 до 10 років, які були прийняті до хірургічної служби в Європі для оваріогістеректомії та загальної мастектомії протягом 4 років. Критеріями включення були такі:

а) Вік від 7 до 10 років.
b) ASA I, II або III хірургічного ризику.
в) Інформована згода власників.

Критеріями виключення були:

а) Підвищена чутливість до досліджуваних препаратів.
б) Гестація.
в) Наявність печінкової або ниркової недостатності.
г) Зміна інтраопераційних анальгетиків з використанням налоксону.

Ліки вводили через безперервний внутрішньовенний інфузійний насос, плюс можливість щогодинного болюсу. Підготовку різних схем знеболення проводили ветеринарні анестезіологи центрів-учасниць. Була проведена консультація до анестезії, пацієнти, які відповідали критеріям включення, були випадковим чином включені до п’яти дослідницьких груп шляхом централізованої рандомізації з використанням подвійної сліпої конструкції. У методі рандомізації використовувалася "таблиця випадкових чисел".

Було створено п'ять груп лікування:

  • I група (41 пацієнт): трамадол 400 мг/24 години
  • ІІ група (41 пацієнт): кеторолак 120 мг/24 години
  • III група (67 пацієнтів): трамадол 75% (330 мг/24 години) + кеторолак 25% (30 мг/24 години)
  • IV група (69 пацієнтів): 50% трамадолу (200 мг/24 години) + 50% кеторолаку (60 мг/24 години)
  • V група (67 пацієнтів): трамадол 25 мг/24 години + кеторолак 10 мг/24.

Метод, що застосовувався для лікування післяопераційного болю, був подібним у всіх випадках: навантажувальна доза досліджуваного знеболюючого препарату з подальшою безперервною внутрішньовенною інфузією знеболюючого плюс можливість попередньо встановленого болюсу досліджуваного анальгетику.

Негайна та опосередкована премедикація та застосовувана анестезуюча техніка були однаковими у всіх пацієнтів. Змінення опіоїдів з налоксоном не проводилось. Протягом перших 24 годин після операції у кожного пацієнта оцінювали такі параметри:

  1. Інтенсивність болю, виміряна на візуальній аналоговій шкалі (VAS): базовий рівень, через 1, 2, 6, 12 та 24 години після втручання.
  2. Кількість болюсів/добу, необхідних пацієнтам для досягнення оптимального контролю болю.
  3. Ліки для порятунку: ми вважаємо, що пацієнт повинен відмовитися від дослідження та отримати внутрішньовенно інший знеболюючий засіб, коли біль, виміряний за шкалою VAS, не зменшився щонайменше на 50% від початкового значення болю і пацієнт вичерпав додаткові болюсні можливості.
  4. Побічні ефекти: оцінювали появу нудоти, блювоти, свербежу, сонливості, болю в епігастральній ділянці, збудження, затримки сечі або болю в місці ін'єкції.
  5. Базові параметри: артеріальний тиск, частота дихання, частота серцевих скорочень та насичення киснем протягом перших шести годин після операції.
  6. Загальна оцінка ефективності методу: як пацієнтами, так і ветеринарами.

Всі ці оцінки були записані в окремий файл, спеціально розроблений для цієї мети.

Ці дослідження не виявили суттєвої різниці щодо віку, зросту, ваги, тривалості операції та хірургічного ризику. Щодо болю, виміряного за шкалою VAS, дослідження показують, що вже з другої години спостерігались значні сприятливі відмінності щодо ступеня знеболення.

Щодо кількості болюсів, що вводяться на пацієнта на добу, значно нижчі потреби спостерігались у групі V із застосуванням 10 мг кеторолаку/25 мг трамадолу. Значні відмінності були виявлені в основних параметрах, таких як артеріальний тиск, частота дихання, частота серцевих скорочень та пульсоксиметрія в цій самій групі порівняно з іншими групами.

В даний час проведено багато досліджень лише трамадолу та спільно з іншими неопіоїдними знеболюючими препаратами, проте ветеринари з Мексики [Н. de R.: країна, де автор проживає і працює], не прийняли цю фармакологічну стратегію для лікування болю, а деякі мають позитивні коментарі щодо цього фармакологічного інструменту. Однак дослідження та автор наголошують на чудовій реакції цих препаратів у протоколах анестезії при хірургічних втручаннях у дрібних видів, де післяопераційний біль є важливим фактором не тільки в операціях на черевній порожнині та м’яких тканинах, але також і в ортопедичній хірургії.

Трамадол 25 мг у поєднанні з кеторолаком 10 мг ефективні як для лікування інтраопераційного болю в профілактичній знеболюючій схемі, пов’язаній з іншими препаратами (передопераційні ліки), так і для лікування післяопераційного болю завдяки їх синергетичному ефекту з точки зору посилення знеболення і тривалість тієї ж, яка продовжується в найближчий післяопераційний період.

Дози, рекомендовані бібліографічними джерелами та авторами, складають від 0,5 до 1,0 мг/кг/24 години, беручи за основу для розрахунку дози трамадол і від 0,3 до 0,5 мг/кг/24 години для кота. Як уже згадувалося, оптимальні знеболюючі ефекти досягаються, коли ця схема використовується в періопераційному періоді.

Важливо згадати два основні аспекти анестезії дрібних видів, щоб гарантувати найкращі результати цієї фармакологічної асоціації: