У цьому огляді аналіз буде обмежений пунктом 1 з огляду на його частоту та концептуальний інтерес. Аспекти пункту 2 висвітлюються в інших розділах цього курсу підвищення кваліфікації.

медичний

З клінічної точки зору взаємозв'язок між бактеріальними інфекціями та печінкою можна розглядати з трьох перспектив:

  1. Вплив системної інфекції на здорову або хвору печінку,
  2. Бактеріальні інфекції, що ускладнюють перебіг пацієнтів з гострими або хронічними захворюваннями печінки,
  3. Бактеріальні інфекції, які можуть конкретно скомпрометувати печінку (туберкульоз, сифіліс, лептоспіроз, бруцельоз тощо).

Вплив синтетичної інфекції на здорову печінку: Холестазія, пов’язана з сепсисом (1):

Завдяки своєму стратегічному положенню в організмі печінка піддається впливу, пов’язаному з наявністю ліпополісахариду (LPS) у крові. ЛПС є основним ліпідним компонентом клітинної стінки бактерій, і, як стверджується, він відповідає за більшість системних проявів, що спостерігаються у пацієнтів із сепсисом, включаючи гемодинамічні зміни та розвиток поліорганної недостатності. Це відбувається в контексті генерування запального каскаду, пов’язаного з вивільненням цитокінів клітинами ретикулоендотеліальної системи та гемодинамічними явищами, спричиненими індукцією таких ферментів, як синтетаза оксиду азоту судинного ендотелію.

Крім того, встановлено, що транспортна система аніонних сполук, кон'югованих з глюкуроновою кислотою, включаючи білірубін, і велика кількість лікарських засобів та ксенобіотиків, що метаболізуються печінкою, істотно змінюється після одноразового прийому ЛПС (4,5). Це дозволило встановити молекулярні основи частого клінічного явища, такого як холестазія, пов'язана з сепсисом (рис. 1).

Частоту цього стану важко встановити, але вважається, що від 5 до 55% інфекцій пов'язані з певним ступенем порушення функції печінки (1). Оскільки секреція жовчних кислот є ключовою у формуванні потоку жовчі, зміна механізмів печінкового транспорту цих сполук пояснює холестаз, який спостерігається при системних інфекціях. Цей стан можна спостерігати в контексті поліорганної недостатності з лабораторними змінами, що характеризуються помітним підвищенням рівня білірубінемії, рівня лужних фосфатів та гамма-глутамілтранспептидази з незначними змінами активності амінотранфераз. Однак в інших випадках вони спостерігаються лабораторні зміни печінки при незначних інфекціях, таких як гострий пієлонефрит або неускладнена пневмонія. У цій клінічній ситуації нерідкі випадки, коли спостерігається непропорційне підвищення рівня білірубінемії в порівнянні з іншими тестами ("білірубіностаз"). Швидше за все, це пов'язано з більшою чутливістю каналулярного транспортера кон'югатів глюкуронової кислоти, порівняно з транспортними системами жовчних кислот, до ефектів LPS, які можуть бути генетично детермінованими (5).

З практичної точки зору, коли лабораторні порушення в роботі печінки спостерігаються у пацієнтів із системними інфекціями, диференціальний діагноз слід проводити за допомогою:

  1. Інфекції, які специфічно вражають печінку, які, як правило, пов’язані з помітним підвищенням рівня амінотрансфераз,
  2. Токсична дія наркотиків та
  3. Вплив харчових внесків парентеральним шляхом, що особливо актуально для педіатричної популяції.

Спеціального лікування холестазії, пов’язаної з сепсисом, не існує. Своєчасне запровадження специфічного лікування антибіотиками та визнання чинників, що сприяють, на сьогодні є ключовими факторами терапії. Однак інформація, отримана нещодавно щодо її молекулярних механізмів, може бути важливою при розробці нових методів лікування.

Вплив системної інфекції на хвору печінку

Наявність гострого або хронічного захворювання печінки визначає підвищену сприйнятливість до бактеріальних інфекцій (6). Це пов'язано, серед інших причин, з дисфункцією бар'єру слизової оболонки, відносною недостатністю комплементу та дисфункцією ретикуло-ендотеліальної системи. Конкретні інфекції, що спостерігаються в цьому контексті, будуть предметом окремого обговорення в цьому курсі оновлення. Вплив, який можуть мати системні інфекції на печінку, може бути важливим і впливати на життєвий прогноз цих пацієнтів. У недавньому клінічному дослідженні у хворих на цироз печінки, які перенесли системні інфекції, смертність становила 67% порівняно з 33% у контрольних груп без захворювання печінки. Рівні цитокінів у плазмі крові, таких як ФНО, були значно підвищені в обох групах. Однак у контрольних пацієнтів ці рівні швидко знижувались після початку лікування, чого не спостерігалося у пацієнтів з цирозом.

Можливо, що недостатність кліренсу прозапальних цитокінів з крові є актуальною для гірших прогнозів, що спостерігаються у цих пацієнтів (6). У цьому сенсі нещодавно висловлюється гіпотеза, що бактеріальна інфекція відіграватиме безпосередню роль у травних кровотечах, пов’язаних із варикозним розширенням стравоходу (7). Це було пов’язано з вивільненням ендотоксинів та наслідками цього (через індукцію ендотеліну, синтази оксиду азоту та продуктів циклооксигенази) на спланхнічну циркуляцію, внутрішньопортальний судинний опір та агрегацію тромбоцитів. У різних дослідженнях спостерігався підвищений рівень ендотоксину в сироватці крові пацієнтів з хронічним гепатитом та цирозом печінки.

Крім того, бактеріальні інфекції були задокументовані у 35-66% пацієнтів з варикозною кровотечею, і наявність інфекції протягом п’яти днів після прийому є незалежним прогностичним фактором у цих пацієнтів (8).
Підводячи підсумок, бактеріальні інфекції можуть суттєво впливати на функцію печінки, наслідки якої будуть ігнорувати базовий функціональний стан печінки та тяжкість інфекції. Знання задіяних клітинних механізмів може сприяти розробці нових методів лікування (наприклад, антитіл до TNF або їх рецепторів) або попередженню основних ускладнень у хворих на цироз печінки.