Сьогодні одним із найбільш часто використовуваних класів серцево-судинних препаратів є бета-адреноблокатори.

ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ БЛОКІВ БЕТА-РЕЦЕПТОРІВ

гіпертонії

Вибірковість

Неселективні блокатори бета-рецепторів (наприклад, пропранолол) інгібують як бета1-, так і бета2-рецептори. Блокада бета1-рецепторів знижує частоту серцевих скорочень, провідність та скоротливість міокарда, але пригнічення бета2-рецепторів головним чином відповідає за побічні ефекти (бронхоспазм, периферична вазоконстрикція), але може також бути корисним (наприклад, звуження судин при мігрені). Бета1-селективні сполуки (наприклад, атенолол, бетаксолол, бісопролол, метопролол) діють переважно на бета1-рецептори в серці та в інших місцях тіла. Сила селективності бета1 варіюється від агента до агента, але при вищих дозах селективність зменшується, і рецептори бета2 також пригнічуються.

Частковий агоністичний ефект

Деякі бета-адреноблокатори (наприклад, піндолол, окспренолол, ацебутолол) мають не тільки інгібуючу, але й агоністичну (ISA = внутрішню симпатоміметичну активність) дію, яка, як і бета-адреноблокатори, також може бути бета1- або бета2-селективною. Ці бета-блокатори меншою мірою знижують частоту серцевих скорочень у спокої та серцевий викид, а також мають судинорозширювальну дію з переважним ефектом агоністів бета-2 (наприклад, піндолол). Цей ефект може бути корисним, наприклад, при гіпертонії літнього віку, але є невигідним у випадках, коли відповідний індукуючий брадикардію ефект є значним (стенокардія, ГІМ, аритмії).

Мембраностабілізуючий ефект

Пропранолол і навіть деякі бета-блокатори також мають хінідиноподібну мембраностабілізуючу активність (МСА), властивість, яка не має значного клінічного значення (за винятком лікування глаукоми). Властивості стабілізації мембрани, незалежно від антиаритмічного та антиангінального ефектів бета-адреноблокаторів, виникають лише у випадку значної передозування, в цьому випадку вони можуть призвести до летального результату.

Судинорозширювальний ефект

Нещодавно на ринок випускаються блокатори бета-рецепторів третього покоління, які, крім своїх властивостей бета-блокуючих, також мають судинорозширювальну дію, засновану на різних механізмах дії. Сюди входять неселективний бета-блокатор карведилол, який також блокує альфа-адренергічний рецептор, або бета1-селективний блокатор небіволол, який стимулює синтез оксиду азоту (NO).

Розчинність у ліпідах

Фармакокінетичні властивості бета-блокаторів значною мірою визначаються їх розчинністю у ліпідах та воді. Розчинні у ліпідах бета-адреноблокатори (наприклад, пропранолол, метопролол) легко всмоктуються із шлунково-кишкового тракту та зазнають великого метаболізму першого проходження в печінці. Ці агенти мають порівняно менший період напіввиведення з плазми (15 годин), легко всмоктуються в мозок і тому частіше викликають побічні ефекти з боку ЦНС (наприклад,. розлад сну, кошмари). Навпаки, водорозчинні агенти (наприклад, атенолол, соталол) менше засвоюються, виводяться нирками у незміненому вигляді або у вигляді активних метаболітів і мають більш тривалий період напіввиведення з плазми (6-24 години). Вони ледве потрапляють у лікворний простір і, отже, викликають побічні ефекти центральної нервової системи найчастіше. Деякі засоби (наприклад, бісопролол, піндолол) мають помірну розчинність у ліпідах, майже 50% метаболізуються в печінці, а 50% виводяться нирками. При захворюваннях печінки ми віддаємо перевагу жиророзчинним бета-блокаторам, особливо при воді та нирковій недостатності.

БЕТА-БЛОКЕРИ ПРИ ЛІКУВАННІ ГІПЕРТОНІЇ

Точні подробиці антигіпертензивного механізму дії бета-блокаторів наразі невідомі. Вперше було висловлено гіпотезу про те, що зменшення серцевого викиду відповідає за гіпотензивний ефект бета-блокаторів. Однак на пізній фазі лікування інші ефекти (наприклад, зменшення вивільнення реніну, пригнічення центральної симпатичної активності, відновлення зниженої чутливості до барорецепторів) також можуть відігравати певну роль у антигіпертензивному ефекті. Кожен із бета-адреноблокаторів, що застосовуються у звичайній дозі, має подібний антигіпертензивний ефект, тому вибір різних засобів заснований насамперед на побічних ефектах, тривалості дії та переносимості.

У великих клінічних дослідженнях на сьогоднішній день бета-адреноблокатори досліджувались як альтернативи першого ряду діуретикам або як другий засіб у поєднанні з іншими антигіпертензивними засобами. Дослідження показали, що бета-адреноблокатори ефективно знижують систолічний та/або діастолічний артеріальний тиск як у вигляді монотерапії, так і в поєднанні з іншими антигіпертензивними засобами. У попередніх клінічних дослідженнях бета-адреноблокатори мали сприятливий вплив на загальну смертність, інсульт та серцеву недостатність порівняно з групою плацебо. Порівняно з тіазидними діуретиками, у більшості досліджень бета-адреноблокатори знижували частоту клінічних подій до подібної міри. У порівнянні з антагоністами кальцію та інгібіторами АПФ бета-адреноблокатори виявились однаково ефективними у зниженні артеріального тиску та серцево-судинного ризику.

За наявності деяких факторів (наприклад, чорний колір шкіри, низький рівень реніну, чутливість до солі) пацієнти менше реагують на монотерапію бета-блокатором. У пацієнтів літнього віку з гіпертонічною хворобою також припускають, що бета-адреноблокатори менш корисні, ніж у пацієнтів молодшого віку, оскільки, на відміну від діуретиків, вони істотно не впливають на смертність від ішемічної хвороби серця та кумулятивну смертність. Однак бета-адреноблокатори також суттєво знижують частоту інсультів та серцевої недостатності у літній групі. При цукровому діабеті 2 типу, асоційованому з артеріальною гіпертензією, лікування на основі бета-блокаторів з адекватним контролем артеріального тиску зменшує серцево-судинний ризик нарівні з терапією на основі інгібіторів АПФ, тому, на відміну від попередніх поглядів, бета-блокатори можуть бути корисними для цієї групи пацієнтів .

Блокатори бета-рецепторів корисні при лікуванні всіх форм гіпертонії, але особливо корисні при гіпертонії, пов’язаній з ішемічною хворобою серця, застійною серцевою недостатністю, цукровим діабетом 2 типу, тахіаритміями, гіпертиреозом, мігренню або періопераційними станами. Бета-адреноблокатори також вважаються першим препаратом лікування гіпертонії у пацієнтів молодого та середнього віку з гіперкінезією кровообігу.

Знання профілю серцево-судинного ризику є важливим фактором у відповідності до сучасних рекомендацій щодо вибору ліків від гіпертонії. У більшості випадків для досягнення адекватного контролю артеріального тиску потрібно одночасне застосування двох або більше антигіпертензивних засобів. Бета-адреноблокатори можна вигідно комбінувати з діуретиками (особливо тіазидами), блокаторами кальцієвих каналів типу дигідропіридину, альфа-адреноблокаторами та центрально діючими агентами. Одночасне застосування з інгібіторами АПФ або блокаторами рецепторів ангіотензину (БРА) представляється менш логічним вибором через його знижувальний ефект.

ПОБОЧНІ ЕФЕКТИ БЕТА-блокаторів

Як правило, бета-адреноблокатори добре переносяться, але під час лікування можуть виникати серйозні побічні ефекти, особливо при підвищених дозах. Побічні ефекти в основному зумовлені трьома механізмами: 1) збільшення частоти серцево-судинних ефектів (наприклад, брадикардія, AV-блокада, погіршення серцевої недостатності); 2) наслідки спазмів гладких м’язів (наприклад, бронхоспазм, холодні кінцівки, спричинені периферичним звуженням судин, посилення скарг на дисбазію); та 3) ефекти внаслідок проходження через гематоенцефалічний бар’єр (наприклад, порушення сну, депресія). Побічні ефекти серцево-судинної системи, швидше за все, є бета1-селективними блокаторами, побічні ефекти, пов’язані зі спазмом гладкої мускулатури, є неселективними агентами, тоді як побічні ефекти центральної нервової системи виникають переважно при ліпофільних бета-блокаторах. Терапія, що блокує бета-рецептори, може спричинити втому та погіршити фізичну працездатність, точний механізм якої невідомий. Ці побічні ефекти рідше зустрічаються при застосуванні бета-адреноблокаторів із судинорозширювальними властивостями. Іншим часто згадуваним побічним ефектом є імпотенція, але її частота, за оцінками, становить лише близько 1%.

Іштван Чуріга
Дебреценський університет, Інститут кардіології