Преподобний Чил. Педіатр. 73 (4); 394-397, 2002

хворих целіакію

Целіакія

Гледіс Гевара П. 1

Визначення

Целіакія (CD) визначається як постійна кишкова непереносимість дієтичної пшениці, зокрема гліадину, та інших споріднених білків, які спричиняють пошкодження слизової оболонки у генетично сприйнятливих суб'єктів.

епідеміологія

Частота цієї хвороби серед населення коливається в різних країнах, у Швеції вона становить 1 на 250 жителів і 1 на 4000 у Данії; у Чилі частота є проміжним значенням і може досягати 1 на 3000. Поширеність серед жінок, здається, вища, ніж у чоловіків.

В останні роки спостерігаються значні зміни в поширеності цього захворювання як наслідок факторів зовнішнього середовища, таких як тривале годування груддю, низька антигенність застосовуваних сумішей, пізнє введення глютену в раціон і головним чином поява нових тестів скринінгу яка змогла виявити недіагностовані випадки з атиповими симптомами або навіть без симптомів, незважаючи на типову ентеропатію, що спостерігається під час біопсії (Тихий CD). Ось так опублікована теорія айсберга в CD, в якій недіагностовані випадки складають основу айсберга під поверхнею, а симптоматичні діагностовані випадки знаходяться на видимому кінчику.

Етіопатогенез

Білки злакових
Фактором, що викликає появу CD, є потрапляння в клейковину пшениці та її гомологічних білків у вівсі, ячмені та житі. Фракцією, що відповідає за шкідливу дію клейковини, є розчинний у етанолі проламін, який називається гліадин, який має молекулярну масу від 30 000 до 75 000 дальтон і класифікований на 4 групи: альфа, бета, дельта та омега фракції; альфа-фракція була б найбільш токсичною.

Останнім часом було виявлено, що токсичність вівса суперечлива, було показано, що дорослі з CD переносять до 50 г вівса на день без клінічного рецидиву або несприятливого впливу на слизову оболонку тонкої кишки. У дітей є мало досліджень з цього приводу; У дослідженні, опублікованому в Journal of Pediatrics у вересні 2000 р., Було вивчено 10 нещодавно діагностованих дітей, які протягом 6 місяців отримували дієту без глютену та вівсяну кашу, було показано, що спостерігалося значне зниження показників біопсії кишечника (Марш), кількість внутрішньоепітеліальних лімфоцитів, титри антитіл та кількість симптомів, однак вони приходять до висновку, що це дослідження проводилось з невеликою кількістю пацієнтів, і протягом короткого періоду необхідне більш тривале спостереження, щоб продемонструвати безпеку вівса в лікування CD.

Фактори навколишнього середовища
Деякі інфекційні фактори мали б можливу роль у етіопатогенезі CD, аденовірусу серотипу 12, і головним чином один з його білків E1B мав би подібну амінокислотну послідовність з глютеном. Вірусна інфекція та подальший вплив гліадину може спровокувати розвиток ентеропатії в результаті імунологічної реакції перехресної реактивності.

Генетичні фактори
CD має спадкову основу, про що свідчить проковтування глютену, це базується на тому, що від 2 до 5% хворих мають родичів першого ступеня, які також хворі. Приблизно у 10% родичів хворих на целіакію слизова оболонка кишечника є плоскою з гістологічними змінами, подібними до таких при CD.

Аналіз основних систем гістосумісності HLA, розташованих на хромосомі 6, виявляє, що деякі маркери частіше зустрічаються у целіакії, ніж у загальній популяції. Частота антигену HLA B8, який належить до класу 1, становить 80-90% у хворих на целіакію, тоді як у загальній популяції вона не перевищує 25%. Інші маркери класу 2, такі як HLA DR3 та DR7, також частіші. Маркер DQW2 присутній у всіх постраждалих суб'єктів, але лише у третини контрольних груп. Гомозиготи DR3/DR3 та гетерозиготи DR3/DR7 частіше розвивають захворювання.

Патогенез

Целіакія зараз прийнята як імунологічно опосередкована ентеропатія тонкої кишки. Пошкодження слизової оболонки свідчать про участь гуморального та клітинного імунітету.

Однією з перших подій, які виробляв би гліадин, була б активація Т-клітин власне пластинки клітинами з обмеженим антигеном, що презентують HLA класу 2. Розпізнавання антигену призвело б до стимуляції рецептора інтерлейкіну 2 (IL2) та продукції цитокінів (значне збільшення рівня відсоток мононуклеарних клітин, що експресують рецептор IL2 "клітини CD25 +", спостерігався в слизовій оболонці тонкої кишки хворих на целіакію). Стимуляція Т-клітинних клонів призведе до збільшення інтерферону a, також TNF a та IL4, IL5 та IL6, які будуть брати участь у різній мірі як модулятори запалення. Ще однією важливою характеристикою слизової оболонки хворого на целіакію є інфільтрація епітелію лімфоцитами, більше 90% експресують CD8 і менше 10% експресують CD4.

Гліадин також ініціює на рівні гуморального імунітету продукцію аутоантитіл безпосередньо проти неколагенових білків позаклітинного матриксу (антиретицилін та антиендомізій). Найбільш вірогідним аутоантигеном, що бере участь, був би трансглютамін тканин. Наявність цих органоспецифічних аутоантитіл може пояснити деякі позакишкові прояви КД та асоціацію з іншими аутоімунними захворюваннями, такими як цукровий діабет 1 типу, гіпер- та гіпотиреоз тощо.

Патологія

Целіакія характеризується патологічними змінами, що складаються з часткової або повної атрофії веллоцитів, подовження крипт, збільшення мітотичного індексу крипт, збільшення інтраепітеліальних лімфоцитів (IELS), інфільтрації плазматичних клітин, лімфоцитів, тучних клітин, еозинофілів та базофілів у пластинці власність, відсутність кордону кисті та аномалії епітеліальних клітин (більш тонкі, кубоподібні та псевдошарові).

В останні роки було визнано, що еволюція слизової оболонки хворих на целіакію вимагає переходу від ранньої фази, що характеризується інфільтративним малюнком (епітелій, заповнений численними дрібними немітотичними лімфоцитами), що проходить через гіперпластичне ураження (гіперплазія крипти без атрофія веллоцитів) і, нарешті, закінчується плоскою слизовою. У 1992 р. Марш та співавт. Опублікували гістологічну класифікацію, яка послужила стандартизації різних стадій пошкодження слизової оболонки кишечника в CD (Gastroenterology 1992; (1) 102: 330-54).

Нові клінічні умови
Целіакія

Чутливість до глютену або потенційний хворий на целіакію

Цей термін відноситься до тих безсимптомних пацієнтів, у яких збільшується кількість інтраепітеліальних лімфоцитів у слизовій оболонці товстої кишки у пацієнтів, які отримують нормальну дієту, і ця кількість зменшується при дотриманні безглютенової дієти, позитивний антиендомізіальний Ab, позитивна відповідь на стимулювання слизової оболонки прямої кишки за допомогою глютену.

41% родичів хворого на целіакію першого ступеня належать до цієї класифікації, і розвиток до більш важких форм ентеропатії буде залежати від генетичного навантаження та факторів навколишнього середовища, таких як кількість глютену в раціоні та рецидивуючі інфекції.

Латентна целіакія
Це ті пацієнти, які мають нормальну слизову оболонку товстої кишки при нормальному харчуванні, але у них колись була плоска слизова, яка відновилася безглютеновою дієтою.

Мовчазна целіакія
Це пацієнти зі зміненою біопсією, позитивними, але безсимптомними антиендомізіальними антитілами.

Клінічна картина

Клінічна картина значно відрізняється залежно від віку передлежання.

Класичне представлення відбувається в 9-18 місяців і характеризується нормальним зростанням до введення пшениці в 4-6 місяців, поступовим уповільненням вагової кривої, відсутністю апетиту, блідістю, прогресивною зміною стільця, поки вони не стануть частішими і стеатореї, порушення поведінки із дратівливістю, розтягненням живота та уповільненим психомоторним розвитком та гіпотонією.

Пізнє передлежання трапляється між 2 і 8 роками, з низьким зростом, залізостійкою анемією, макроцитарною анемією у літніх пацієнтів, рахітом, порушенням поведінки, запорами, розтягуванням живота та затримкою статевого дозрівання.

Найбільш рання форма презентації, від 3 до 8 місяців, у свою чергу характеризується раннім введенням продуктів, що містять глютен, протягом 1-2 місяців, іноді блювотою від снарядів, різкою втратою ваги, здуттям живота, частими блідими стільцями, зневодненням, що може призвести до целіакії.

Лабораторія

Серед тестів, що виявляють порушення всмоктування, є визначення в крові гемоглобіну, сироватки Fe, кальцію, фосфору, лужних фосфатаз, Mg, білків у крові та протромбіну, а також визначення жирів у стільцях з жировим балансом.
Серед серологічних тестів антигіладин (AGA), антиендомізій (EMA) та антитраглутаміназні антитіла є найбільш важливими. Антитіла AGA відносяться до типів Ig G та IgA, чутливість обох разом не дуже висока (60%), і коли IgG та IgA розглядаються окремо, IgG AGA виявляє більшу чутливість, ніж IgA, але з великою кількістю помилково позитивних . Антиендомізієві антитіла (ЕМА) - це антитіла типу А, які діють безпосередньо на сполучну тканину, подібно до ретикуліну, розташованого навколо гладком'язових волокон у стравоході мавп; останнім часом було встановлено, що людська пуповина буде новим субстратом для цього антитіла.

У дослідженні, проведеному у дітей (AJP vol. 95, №5 2000), порівнювали чутливість IgA AGA та EMA, і було виявлено, що чутливість IgA AGA становила 77% по відношенню до 92%, спостерігалося при EMA, чутливість а специфічність ЕМА висока, 100%, у пацієнтів із загальною атрофією ворсин і 31% у пацієнтів із субтотальною атрофією ворсинок; Це показує, що чутливість та специфічність ЕМА пов'язані зі ступенем атрофії слизової, тому жоден з цих тестів не може замінити біопсію кишечника при діагностиці КД.

ЕМА корисні для скринінгу суб'єктів високого ризику (родичів першого ступеня), для контролю за дотриманням лікування та як швидкі предиктори рецидиву під час перевантаження.

Нещодавно в тканині хворих на целіакію було виявлено трансглутаміназу, яка була б основним аутоантигеном, визнаним EMA, і розроблено простий імунологічний тест для визначення специфічного антитіла IgA проти трансглютамінази. Це антитіло може бути визначене або методом ELISA, або методом RIA, останній має чутливість і специфічність, рівну або більшу, ніж EMA.

Діагностичні критерії

У 1974 році Європейське товариство гастроентерології та харчування (ESPGAN) визначило критерії діагностики CD, що складається з трьох біоптатів дванадцятипалої кишки, які показали б:

а) Біопсія 1, яка показує структурно аномальну слизову оболонку при вживанні безглютенової дієти.

б) Біопсія 2, яка виявляє поліпшення структури ворсинок безглютеновою дієтою.

в) Біопсія 3, погіршення слизової оболонки під час тесту на перевантаження глютеном.

Однак в останні роки з появою AGA та EMA третя біопсія часто не проводилась, саме так ESPGAN у 1989 р. Визначив нові критерії діагностики: підтвердження початкового діагнозу за допомогою зміненої слизової оболонки кишечника без глютену дієта, біопсія з поліпшенням після безглютенової дієти, знаходження Ac. циркулюючі (AGA, EMA та анти-трансглютаміназа) на момент діагностики та їх зникнення за допомогою безглютенової дієти підтримує діагностику. З іншого боку, він визначив умови, в яких необхідне перевантаження: коли є сумніви у первинному діагнозі, наприклад, коли не зроблена первинна біопсія, целіакічний криз або коли зразок неадекватний і не характерний для CD і у випадку прихованого CD. Перевантаження не слід робити до 2 років і не раніше 6 років через ризик пошкодження зубних рядів та у дітей старшого віку до статевого дозрівання або після пубертатного росту. Біопсію слід проводити, коли є клінічний рецидив або в будь-якому випадку через 3-6 місяців, якщо слизова залишається нормальною, необхідний ретельний контроль, оскільки були пацієнти, які перехворіли через 5-6 років.

Лікування

Безглютенова дієта на все життя, без вівса, ячменю, пшениці та жита; рис і кукурудза можуть бути використані як замінники. Дуже важливо врахувати, що в більшості випадків лікування без глютену не слід починати, якщо діагноз не підтверджений біопсією. Непроведення подальшого лікування пов’язане з підвищеним ризиком розвитку лімфоми тонкої кишки, раку ротової порожнини, глотки та стравоходу та розвитку аутоімунних захворювань.

ЛІТЕРАТУРА

1. Wyllie R, Hyarns J: Дитяча шлунково-кишкова хвороба; друге видання 1999 р .; 401-32. [Посилання]

два. Шрайбер та ін: Роль імунної системи слизової запального захворювання кишечника. Gastroenterol Clin North Am 1992; 21: 451-503. [Посилання]

1. Лікар. Клінічна лікарня Сан-Борха-Арріаран.

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Мер Едуардо Кастільо Веласко 1838
Сунюа, Сантьяго
Графа 593-11

Тел .: (56-2) 2237 1598 -2237 9757

Факс: (56-2) 2238 0046


[email protected]