Діабет і вагітність
Під час нормальної вагітності відбуваються метаболічні адаптації, спрямовані на виправлення дисбалансу, який виникає, коли для плода потрібно більше споживання їжі. Один з цих дисбалансів полягає в тому, що організм потребує більшої кількості інсуліну, вимагаючи більшого використання глюкози.
Очевидним доказом цієї зміни є те, що відчуває кожна вагітна жінка, яка зазвичай вранці помічає неприємні симптоми гіпоглікемії: нудоту, сонливість, втома, слабкість тощо.
У міру прогресування гестації метаболічна адаптація посилюється, досягаючи великого значення протягом останніх 20 тижнів вагітності.
Всі ці метаболічні зміни призводять до ряду міркувань, коли вони відбуваються у жінки, яка страждає діабетом:
- У деяких пацієнтів діабет вперше з’являється під час вагітності.
- Загальноприйняті критерії діагностики діабету не застосовуються під час вагітності.
- У міру прогресування гестації зростає потреба в інсуліні.
- Звичайні критерії суворого метаболічного контролю не застосовуються під час вагітності.
Скринінг на гестаційний цукровий діабет (GDM)
Дані, які припускають можливість GDM:
- Сімейний анамнез діабету, особливо серед родичів першого ступеня.
- Глюкозурія (глюкоза в сечі) у другій пробі сечі натще (див. Нижче).
- Історія про:
- Незрозумілі аборти.
- Новонароджені великого терміну вагітності.
- Вади розвитку у новонародженого.
- Значне ожиріння матері (90 кг і більше).
Деякі незначні дані: багатостатність, повторна токсикоз вагітності та повторні передчасні пологи.
Наявність декількох даних збільшує ймовірність порушення метаболізму глюкози.
Глікозурія (глюкоза в сечі) є частою знахідкою, оскільки її мають 15% вагітних, тому пошук випадків на основі цих ізольованих даних не увінчався успіхом. Дійсність цього тесту може бути збільшена, коли використовується другий зразок сечі натще: не виділяється сеча, що виділяється після пробудження, а другий зразок береться через 15 хвилин, коли пацієнт все ще голодує.
Підозрілі випадки ГРМ повинні спостерігатись кожні 15 днів у ендокринолога, співпрацюючи між ендокринологом та акушером. Слід застосовувати звичайні пренатальні заходи. Особливий акцент слід зробити на контролі ваги.
Під час кожного відвідування слід приймати рівень глюкози в крові після їжі. Якщо цей тест не перевищує 120 мг/дл), пероральний тест на толерантність до глюкози слід відкласти до тижня 37? -38? вагітність, в цей час вона швидше ніж позитивна. Якщо під час будь-якого відвідування глікемія після їжі перевищує 120 мг/дл, тест на толерантність до глюкози слід робити негайно.
Однак, якщо тест негативний на ранніх термінах вагітності, це не виключає діагнозу, і тест слід повторити на 37-38 тижні, перш ніж приймати остаточне рішення.
Пацієнти, які мають негативний тест на толерантність на 37-38 тижні, вважаються нормальними.
Якщо тест позитивний, можна поставити діагноз гестаційного діабету, а пацієнту запропонувати дієту та контролювати так само, як і клінічного діабетика.
Якщо незабаром критерії ідеального контролю глікемії не виконуються, починають лікування інсуліном. У добре контрольованих та неускладнених випадках очікується спонтанне розродження.
Наявність високої потреби в інсуліні під час вагітності не обов'язково свідчить про те, що діабет зберігається і після пологів.
Моніторинг гестаційного цукрового діабету
Після післяпологового періоду тест на толерантність до глюкози слід повторити. Якщо тест все ще позитивний, у пацієнта спостерігається клінічний діабет (який вперше виявився під час вагітності).
Якщо негативний, то правильний діагноз - гестаційний цукровий діабет.
Оскільки у деяких пацієнтів із ГДМ пізніше розвивається клінічний ЦД, їм слід рекомендувати підтримувати нормальну масу тіла та рекомендувати їм щорічно оглядатись або негайно, якщо вони знову завагітніють.
Проблеми вагітності у діабетичних жінок
Особливі проблеми вагітності при цукровому діабеті можна розглянути під кількома заголовками:
Проблеми матері
Гіпоглікемія
Гіпоглікемія поширена в першій половині вагітності, особливо в першому триместрі. На щастя, плід добре переносить гіпоглікемію.
Цитоацидоз діабетичний
Це реальна небезпека, і всупереч тому, що відбувається з гіпоглікемією, це смертельно для плода
Ретинопатія (травма сітківки)
Ретинопатія вже присутня у багатьох жінок на ранніх термінах вагітності, і вона може прогресувати по мірі прогресування. Тому важлива регулярна офтальмоскопія. Парадоксально, але прогресування ретинопатії може бути пов’язане із введенням суворого метаболічного контролю. Коли відбувається неоваскуляризація, її можна контролювати за допомогою фотокоагуляції, і тому вона не є показанням до переривання вагітності.
Нефропатія (пошкодження нирок)
Нефропатія у вагітних жінок з діабетом визначається як наявність протягом першої половини вагітності стійкої протеїнурії (наявність білків у сечі) понад 400 мг за 24 години за відсутності інфекції.
У багатьох пацієнтів також буде високий кров'яний тиск та інші ускладнення внаслідок травми нирок. Ці випадки вимагають ретельного нагляду та контролю артеріальної гіпертензії та СД, швидкого проведення госпіталізації та спонукання до пологів.
Пацієнтки з функціонуючою трансплантацією нирки, як правило, мають успішну вагітність.
Проблеми з плодом
Внутрішньоутробна смерть (загибель плода в матці)
Може трапитися несподівано і незрозуміло
Вади розвитку
Вроджені вади розвитку спостерігаються у 6-8% дітей матері-діабетички: вони втричі частіші, ніж у загальній популяції. Тип вад розвитку охоплює широкий спектр, але дефекти нервових каналів та пошкодження серця є досить поширеними. .
Тому жінці, яка страждає на цукровий діабет, слід порадити спланувати вагітність та заздалегідь повідомити про це, щоб досягти найкращого можливого контролю до початку зачаття. Дотримання цієї поради може зменшити кількість вад розвитку
- Макросомії (великі новонароджені)
- Маленькі новонароджені для гестаційного віку
Незважаючи на те, що макросомія часто зустрічається у дітей матері, яка страждає на діабет, деякі новонароджені є малими для гестаційного віку через затримку внутрішньоутробного росту. Це частіше спостерігається у пацієнтів із тривалим СД із судинними ускладненнями.
Смертність у новонароджених
Респіраторний дистрес-синдром (РДС) або гіалінова оболонка
Коли пацієнти регулярно проводили пологи на 36-37 тижні вагітності, через відсутність дозрівання легенів новонародженого, виникало порушення дихання, яке часто було смертельним. Сьогодні цю проблему можна передбачити вчасно, уникаючи численних смертей від цієї причини.
Гіпоглікемія
Гіпоглікемія новонароджених є поширеною, особливо у макросомальних дітей. Суворий метаболічний контроль матері та новонародженого у післяпологовому періоді зменшує частоту та тяжкість гіпоглікемії новонароджених.
Гіпербілірубінемія
Може виглядати пов’язано з передчасними пологами.