ДЖЕРЕЛО: Інтрамед

ВСТУП

Цукровий діабет 2 типу, який зазвичай сприймають як прогресуючу та невиліковну хворобу, зараз вражає 5-10% населення, тобто близько 3,2 мільйона людей у ​​Великобританії (1). Поки ускладнення не розвиваються, більшість пацієнтів отримують повну допомогу в первинній медичній допомозі загальної практики. Близько 10% загальних витрат на охорону здоров'я у Великобританії продовжують виділятись на лікування діабету, а міжнародні дані свідчать, що медичні витрати для хворих на діабет у два-три рази перевищують середній вік та стать.

Застосування чинних клінічних рекомендацій щодо зниження рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) та серцево-судинних ризиків, головним чином за допомогою ліків та загальних рекомендацій щодо способу життя, покращило клінічні результати, але у багатьох пацієнтів все ще розвиваються судинні ускладнення, і надія на життя на шість років коротша, ніж у люди без діабету (2).

Діагноз має значні соціальні та фінансові наслідки для окремих людей, а також погані перспективи здоров'я.

Ремісія діабету (який більше не страждає на діабет, принаймні протягом певного періоду) явно досяжна для деяких пацієнтів, можливо, для багатьох, але в даний час дуже рідко досягається або реєструється.

Більша обізнаність, документація та нагляд за направленнями повинні покращити результати здоров'я та зменшити витрати на охорону здоров'я.

ЗМІНА УПРАВЛІННЯ

Відповідно до тенденцій у більшості медичних спеціальностей, лікування діабету починає зосереджуватись на оборотних механізмах основного захворювання, а не на лікуванні симптомів та подальших мультисистемних патологічних наслідків (3,4). Генетична схильність (епі) ​​та старіння відіграють певну роль при цукровому діабеті 2 типу, але рідко без збільшення ваги.

Зниження концентрації глюкози в крові або HbA1c залишається основною метою лікування,

як відображено в чинних клінічних рекомендаціях та ліцензованих запасах ліків.

Управління та рекомендації зосереджені на застосуванні протидіабетичних препаратів, мало уваги до дієти та рекомендацій щодо способу життя.

Величина ринок фармакологічних терапій та його можлива недостатність ілюструється тим, що

В даний час у всьому світі ліцензовано 488 препаратів (крім інсуліну) для лікування діабету 2 типу за допомогою 70 загальних сполук (5).

Всі вони значно знижують рівень глюкози в крові та HbA1c,

але в жодному дослідженні не вивчались препарати, що даються в поєднанні з оптимальними дієтами та порадами щодо способу життя для управління вагою.

І навпаки,

Послідовні дані показують, що втрата ваги пов’язана з продовженням тривалості життя людей, хворих на діабет, і що втрата ваги близько 15 кг часто призводить до повної біохімічної ремісії діабету 2 типу, відновлюючи функцію бета-клітин (6.7).

Визнання того, що позаматкове накопичення жиру в печінці та підшлунковій залозі впливає на функцію органів, що спричиняє діабет 2 типу, але є оборотним, підвищило усвідомлення того, що ремісія можлива (7).

Увага ЗМІ заохочувала все більше людей, які страждають на діабет 2 типу, схуднути та усунути діагноз ЦД 2.

Спрямування виробляє сильне почуття особистих досягнень та розширення можливостей; це також приносить користь медичним системам, оскільки пацієнти більше не потребують протидіабетичних препаратів.

В даний час служба охорони здоров'я Великобританії витрачає близько 1 млрд. Фунтів стерлінгів (1 млрд. Доларів США) на рік (22 млн. Фунтів стерлінгів на день) на протидіабетичні препарати, і

Витрати зростають із зростанням рівня діабету та цін на ліки.

КРИТЕРІЇ ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ ПОСИЛАННЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ

Єдиної думки щодо критеріїв ремісії діабету немає.

Опубліковані критерії, а отже і повідомлені показники ремісії, різняться, але всі вони повинні бути нижчими від порогових значень Світової організації охорони здоров’я/Американської діабетичної асоціації (ADA) для діагностики діабету. Останні публікації, включаючи велике випробування Look AHEAD щодо втручань у спосіб життя (10), посилаються на консенсусну заяву групи

ADA (8), який визначав результати тестів нижче діагностичного порогу діабету як "часткову ремісію", а ремісію "до діабету" як "повну ремісію".

Таблиця 1 Опубліковані та запропоновані критерії діабету при ремісії

типу
Однак використання терміна "часткова ремісія" не повністю відображає логіку або важливість того, щоб стати пацієнтом, що не хворіє на діабет.

Хоча ремісія від переддіабету бажана, оскільки вона зменшує серцево-судинний ризик, рутинне лікування повинно мати на меті допомогти пацієнтам вийти з діагностичної категорії діабету з її особистими тягарями та ризиками розвитку мікросудинних захворювань.

Це вимагає використання діагностичних порогових значень ВООЗ для діабету для встановлення ремісії та визнання того, що у деяких пацієнтів і надалі будуть порушені або переддіабетичні профілі толерантності до глюкози натщесерце та HbA1c (8).

Визначення рівня HbA1c або глюкози в крові достатньо для виявлення ремісії.

Щоб уникнути неправильної класифікації, спричиненої помилкою вимірювання або біологічними варіаціями,

Ми рекомендуємо, щоб пацієнти мали два результати тесту (зазвичай HbA1c) нижче діагностичного порогу з мінімальним інтервалом у два місяці для підтвердження ремісії.

Це відображає приблизно чотири місяці нормоглікемії.

Пацієнти в стадії ремісії повинні регулярно проходити огляд з проведенням щорічних тестів.

ВАЖЛИВА МЕТАБОЛІЧНА ЦІННІСТЬ СПРАВКИ

Клінічні результати для людей з діабетом 2 типу гірші при вищих рівнях глюкози або HbA1c (10).

Жодні дослідження не повідомляли про результати для людей, які досягли ремісії, але хороший глікемічний контроль за допомогою медикаментозного лікування покращує результати мікросудин (ретинопатія, нейропатія, нефропатія) діабет 1 типу та діабет 2 типу.

Зниження серцевих подій спостерігалося також у пацієнтів з діабетом 2 типу після баріатричної операції (12).

На відміну від цього, деякі клінічні випробування вказують на збільшення смертності, коли HbA1c наближається до нормального рівня, ймовірно через гіпоглікемію, що спричиняє аритмії.

AHEAD, випробування втручання у спосіб життя у пацієнтів із середньою тривалістю діабету 5 років, повідомило про 11,5% ремісії через 12 місяців із 8,6% втрати ваги, але ця частка зменшилась на 30% на рік (10). Результати щодо стану здоров'я учасників ще не задокументовані, але

обмежені дані та перші принципи свідчать про те, що ремісія діабету (без протидіабетичних препаратів) покращує прогноз, що робить його основною метою введення якомога швидше після діагностики (10).

КОДУВАННЯ В ОФІЦІЙНИХ ЗАПИСАХ ЗДОРОВ'Я

Про ремісію діабету типу 2 можна зробити висновок із звичайних записів хворих на цукровий діабет, які мають біохімічні результати без діабету (зазвичай HbA1c НА ДОЛЯ, НА РАДКІ РІДКІ ЗАСОБИ, ЩО ЗАХВОРЮЮТЬ

У тих небагатьох країнах, де є дані, пацієнти рідко повідомляють про наявність діабету в стадії ремісії.

Картер та його колеги виявили ремісії лише у 0,14% з 120 000 американських пацієнтів, яких спостерігали протягом семи років (14). База даних шотландського інформаційного діабету, яка включає всіх пацієнтів у Шотландії, показує, що менше 0,1% пацієнтів з діабетом 2 типу були закодовані, як у період ремісії в березні 2017 року.

Таблиця 2 Кількість людей у ​​Шотландії з різними категоріями кодування, записаними в базі даних SCI Diabetes (березень 2017 р)

Відсутність узгоджених критеріїв та керівництва з перекодування може призвести до сумнівів у кодуванні переходу, але

Основною причиною низької кількості пацієнтів цієї категорії є, мабуть, те, що мало пацієнтів намагаються досягти ремісії.

Пацієнти та клініцисти можуть не знати про те, що діабет 2 типу може бути змінений, незважаючи на останній розголос.

Незважаючи на публікації структурованих підходів, що використовують початкову формулу заміни дієти для досягнення швидкої втрати ваги та потенціалу збереження втрати 12-15 кг через 12 місяців і далі.

Мережа шотландських міжвузівських рекомендацій 2010 року рекомендує стійку втрату ваги понад 10% маси тіла або 15 кг для людей з важким та ускладненим ожирінням, включаючи діабет 2 типу (18). Цього важко досягти навіть за допомогою баріатричної хірургії та

лише 75-80% успішних пацієнтів отримують винагороду за ремісію діабету.

Фізичні та соціальні фактори, емоційні стани та навички саморегуляції є важливими факторами, що впливають на здоров’я. Невідомо, чи буде ступінь втрати ваги, необхідний для досягнення ремісії, однаковою для людей в Азії, у яких зазвичай розвивається діабет 2 типу з нижчим індексом маси тіла, ніж у людей європейського походження, але, ймовірно, з однаковим вмістом жиру в організмі.

Зрозуміло, клініцисти неохоче переосмислюють пацієнта як "у стадії ремісії", якщо вони стурбовані тим, що ремісія, яка залежить від збереження втрати ваги, може не тривати, і що процедура відмови від щорічних оглядів може бути відмовлена.

Однак в силу кодування рефералу щорічні огляди і продовжуватимуться.

Можливо, був ще один специфічний для Великобританії фактор

страх втратити заохочувальні виплати за лікування діабету в рамках якості та результатів (QOF).

Знову ж таки, кодування "діабету в стадії ремісії" зберігає діагностичний статус, щоб оплата практики продовжувалась і надалі.

Діабет у стадії ремісії не був спеціально винагороджений як ціль лікування. Показано, що стимулювання покращує догляд та фактори ризику в інших областях, таких як астма та серцево-судинні захворювання. Найближчі зміни до керівних принципів практики NHS в Англії та їх заміна в NHS Scotland дають можливість включити направлення на діабет як стимульовану мету.

ПЕРЕВАГИ ДІАБЕТУ

Досягнення ремісії приносить користь здоров’ю пацієнтів і знімає тягар щоденного моніторингу та лікування, але

правильне кодування реферала має багато додаткових переваг. Усуває клеймо діабету та забезпечує відчуття особистого успіху та соціального статусу (Вставка 1).

Вставка 1: Переваги кодування ремісії діабету

Для пацієнтів

-Усунути особисту та соціальну стигматизацію як хворих чи "хворих на діабет".

-Забезпечує мету та винагороду за важку та стійку роботу, яка зазвичай потрібна для досягнення та підтримки значної втрати ваги.

-Він може дозволити собі страхування життя, іпотеку, страхування подорожей тощо без додаткових вищих премій для людей з діагнозом діабету 2 типу.

-Усунути деякі професійні обмеження.

Для епідеміології та систем охорони здоров’я

-Визначте цінний показник успіху в охороні здоров’я за допомогою національного нагляду за реєстром хвороб.

-Дозволяє краще аналізувати довгострокові ризики захворюваності та смертності.

-Покращити прогнозування потреб у ресурсах

Цукровий діабет є дорогим як для людей, так і для систем охорони здоров’я. Потрібні докази щодо вимог до здоров’я та виживання після ремісії, але вимоги, ймовірно, будуть нижчими. Середньорічні медичні витрати на цукровий діабет 2 типу в США оцінювались у 2007 році в 6 414 доларів США, збільшуючись із віком до 9 061 доларів США для осіб старше 64 років (20) та приблизно в 2,5 рази вище, ніж у жінок. Люди без діабету (21).

Витрати зростають із запуском нових дорогих препаратів відповідно до клінічних рекомендацій, орієнтованих на наркотики.

У Великобританії ці зростаючі витрати несе NHS. В інших країнах витрати падають на людину.

Приватне медичне страхування часто не покриває існуючий діабет, що є перешкодою для оптимального надання медичної допомоги.

Таким чином, значно більше дорослих американців, хворих на діабет, і більшості старше 65 років, залежать від державного страхування, такого як Medicare. Американська діабетична асоціація пропонує орієнтовні витрати на охоплення Medicare для людей з діабетом. Щорічні премії становлять приблизно на 1200 доларів більше (необов’язково), 166 доларів, щоб забезпечити покриття половини витрат на ліки, що відпускаються за рецептом.

Витрати на рецепти не покриваються повністю, поки особа не витратить більше 4950 доларів на ліки за один рік (22).

Національне опитування з питань охорони здоров’я 2009 року показало, що це залежить від загального доходу домогосподарства,

Діти, які страждають на цукровий діабет у віці 18–64 років, витрачають на охорону здоров’я (низької якості) близько 3000 доларів на рік, або 2000–6000 на рік, якщо вони не мають медичного страхування (23).

Інші види страхування також дорожчі.

Премії за страхування життя зазвичай подвоюються для хворих на цукровий діабет, додаючи близько 600 фунтів стерлінгів на рік до середнього полісу.

Міжнародний онлайн-страховий брокер moneysupermarket.com в даний час пропонує людям, які страждають на цукровий діабет типу 2, еквівалентну майже вдвічі ціну людини без медичних проблем, додаючи 20-30 до вартості 14-денного покриття в США або більше, якщо інсулін потрібен.

Сьогодні люди з діабетом у стадії ремісії потрапляють в найдешевшу категорію (як і люди з переддіабетом).

Усвідомлення відчутних заощаджень такого роду може допомогти зберегти втрату ваги та ремісію при цукровому діабеті 2 типу - обіцянка винагороди та похвала за досягнуті цілі є ключовими елементами стратегії зміни поведінки.

ПЕРЕВЕСТЬ У МАЙБУТНЄ

В інтересах кожного перекласифікувати людей з діабетом 2 типу, коли вони не хворі на діабет.

Для реєстрації "діабету в стадії ремісії" необхідні офіційні рекомендації та міжнародний консенсус.

що для підтвердження продовження цієї категорії необхідні два результати тестів без діабету, з інтервалом не менше двох місяців, щорічні огляди HbA1c.

Відповідний інтервал між тестами для встановлення ремісії відкритий для обговорення. Це повинно бути достатньо тривалим для усунення людей з тимчасовим низьким рівнем шуму, але досить коротким, щоб пацієнти залишалися мотивованими.

Після узгодження критеріїв кодування діабету в стадії ремісії (C10P у Великобританії) в системах реєстрації буде корисним для пацієнтів та планування охорони здоров’я.

Відповідне кодування дозволить контролювати прогрес у досягненні ремісії діабету 2 типу на національному та міжнародному рівнях та покращувати прогнозування довгострокових наслідків для здоров'я пацієнтів з відомою тривалістю ремісії.

КЛЮЧОВІ ПОВІДОМЛЕННЯ

Ремісія діабету 2 типу може бути досягнута за рахунок значної втрати ваги; але рідко реєструється і, мабуть, недостатньо повідомляється.

Визнання ремісії діабету може стати потужним мотиватором для пацієнтів підтримувати втрату ваги.

Діагностичне кодування "діабету в стадії ремісії" полегшує соціальні та фінансові покарання для діагностики пацієнтів, продовжуючи медичне спостереження.

Правильне кодування є цінним показником успіху охорони здоров'я та може покращити планування охорони здоров'я.

АВТОР: Луїза Маккомбі, дослідниця; Вільма Леслі, дослідниця; Рой Тейлор, викладач; Брайан Кеннон, Навід Саттар, професор; Mike E J Lean, викладач. ОРИГІНАЛ І ЛІТЕРАТУРА: BMJ 2017; 358: j4030 Побиття діабету 2 типу в стадії ремісії. ДЖЕРЕЛО: Інтрамед. Опубліковано: 13 вересня 2017 р.