Повсякденна клініка

Інформація про статтю

Історія статті:

діабет

Отримано 17 жовтня 2017 р
Прийнято 13 березня 2018 року
Он-лайн 6 липня 2018 року

Ключові слова:

Цукровий діабет
Ожиріння
Втрата ваги
Вправа
Дієта

* Відповідний автор

Ключові слова:

Цукровий діабет
Ожиріння
Втрата ваги
Вправа
Дієта

Марія Нурія Рекено Харабо *, Анхель Антонянзас Ломбарте, Хосе Альберто Віллануа Лаланса, Марія Анхелес Абелан Гонсалес, Мігель Лопес дель Пуейо

Оздоровчий центр Delicias Sur. Сарагоса

Резюме

Цукровий діабет є надзвичайно поширеним захворюванням у консультаціях первинної ланки. Сімейні лікарі є першим ланкою для лікування цієї патології, а також пов’язують гігієнічно-дієтичні заходи у цих пацієнтів.

Ми представляємо випадок із 46-річним чоловіком, діабет та розвиток якого навіть передбачали інсулінізацію. Нарешті, хвороба контролювалася головним чином за допомогою гігієнічно-дієтичних заходів, і навіть пероральні ліки, які він приймав, можна було скасувати.

Чи можна вилікувати діабет?

Анотація

Цукровий діабет є хворобою високої поширеності в консультації з первинної медичної допомоги, оскільки сімейні лікарі є першим ланкою лікування лікування цієї хвороби, а також пов’язують гігієнічно-дієтичні заходи цих пацієнтів.

Ми представляємо випадок із 46-річним чоловіком, діабет якого та його еволюція змусили задуматися навіть під час інсулінізації, але нарешті це було контрольовано головним чином за допомогою гігієнічно-дієтичних заходів та навіть можливості відмінити пероральне лікування, що хворий взяв.

Вступ

46-річний чоловік, якому у 37 років діагностовано цукровий діабет 2 типу (ЦД), рівень базального рівня глюкози в крові становить від 148 до 175 мг/дл. Зріст він 176 см і важить 123 кг (індекс маси тіла - ІМТ - 39,7, ожиріння ІІ типу).

Метформін (850 мг кожні 12 годин) призначається і погана початкова дотримання дієти та фізичних вправ.

Він повертається на консультацію через 5 років, коли приймає половину таблетки метформіну 850 мг кожні 12 годин. Вимагається контрольна аналітика; він має глікований гемоглобін (HbA1c) 10,7% і базальну глюкозу 188 мг/дл.

Дозу метформіну 850 мг збільшують до однієї таблетки кожні 12 годин, а гіпокалорійну дієту та фізичні вправи посилюють.

Через чотири місяці він схуд на 10 кг. Падіння HbA1c (7,5%). Через два місяці після набору 3 кг HbA1c підвищується до 8%. Ліки модифікується і замінюється метформіном/ситагліптином (1000/50 мг кожні 12 годин).

Досі спостерігаються послідовні порушення в дієті та фізичній активності, при яких HbA1c досягає 10,8% при базальній глюкозі крові 284 мг/дл та глікозурії 4141 мг/дл.

Вводиться глімепірид 4 мг/добу, який згодом замінюється гліказидом (30 мг/добу); потім його збільшують до 60 мг/добу.

Навіть вважається, що можна інсулінувати пацієнта, оскільки зменшити HbA1c можливо лише до 9,1%, коли метою було мати HbA1c нижче 7%.

Однак завдяки вдосконаленню дієти та фізичним вправам ви поступово втрачаєте вагу. Кілька місяців потому HbA1c становить 5,2% при вихідному рівні глюкози в крові 95 мг/дл. Метформін/ситаглітпін відмінено, і він приймає лише гліказид (60 мг/добу).

Через місяць, оскільки вихідний рівень глюкози в капілярній крові менше 100 мг/дл, доза гліказиду зменшується до 30 мг/добу. Продовживши дієту та фізичні вправи, він схуд до 87 кг, а HbA1c підтримувався на рівні 5,2% при базальній глюкозі 96 мг/дл.

Тому слід зазначити, що за допомогою фізичних вправ та дієти пацієнт загалом втратив 36 кг ваги за 9 років. Глюкоза в крові та HbA1c поступово коригувались до тих пір, поки вони не входили в норму без медикаментозного лікування.

Коментар

СД 2 типу - це широко поширене хронічне захворювання з великим соціальним та медичним впливом 1. В центрі його патогенезу знаходиться резистентність до інсуліну, тісно пов’язана з надмірною вагою або ожирінням, що часто асоціюється з пацієнтами цього типу 1-3. Ці обставини впливають як на лікування, так і на розвиток СД 2 типу, а також на інші серцево-судинні зміни, що збільшують ризик судинної катастрофи 1 .

Інтенсивне лікування прагне нормалізувати рівень глюкози в крові та фактори ризику, такі як ліпідний профіль та рівень артеріального тиску; це зменшує мікро- та макросудинні ускладнення 1 .

Надмірна вага та ожиріння є найважливішими предикторами СД типу 2. Дані свідчать про те, що ризик пов’язаний із кількістю вісцерального жиру 2. Центральне ожиріння пов’язане з інсулінорезистентністю та дисліпідемією, навіть у людей, у яких ІМТ не помітно високий. У європейській популяції окружність талії живота, що дорівнює або перевищує 94 см у чоловіків, і дорівнює або перевищує 80 см у жінок, вважається показником ожиріння вісцеральної зони і, отже, вищим ризиком метаболічного синдрому та серцево-судинних захворювань 2 .

При ожирінні спостерігається збільшення секреції інсуліну 3 як у базальній ситуації (натщесерце), так і у відповідь на багаторазові подразники (тестове харчування, пероральне або внутрішньовенне перевантаження глюкози ...). Комбінація евглікемії або гіперглікемії, пов’язана з гіперінсулінемією, визначає стан інсулінорезистентності, який характеризує пацієнта з ожирінням. Це пов’язано з аномаліями взаємодії рецепторів інсуліну та аномаліями пострецепторів.

Втрата ваги призводить, перш за все, до поліпшення пострецепторного розладу, пізніше зменшення гіперінсулінізму та збільшення кількості рецепторів інсуліну, присутніх у клітинних мембранах тканин-мішеней 3 .

Різні дослідження показують, що СД 2 типу частіше зустрічається при ожирінні 1 ступеня і від 1 до 10 разів частіше при ожирінні 2 ступеня та захворюваному ожирінні, порівняно з не ожирінням 3. Надмірне накопичення жиру може спричинити або передувати розвитку ЦД 2 типу або може посилити його, що може призвести до лікування інсуліном або збільшити потреби в інсуліні, якщо особа раніше була інсулінована 3 .

Втрата ваги у людей з ожирінням з непереносимістю глюкози або СД 2 типу призводить до надзвичайного поліпшення їх метаболічних змін: гіперглікемія нормалізується у багатьох пацієнтів і дозволяє зменшити дозу ліків (інсуліну або пероральних антидіабетиків) у всіх призначених.

80% пацієнтів із СД 2 типу мають надлишкову вагу або страждають ожирінням на момент постановки діагнозу, проте залишається важко визначити, наскільки надмірна вага спричиняє розвиток діабету. Усі пацієнти з ожирінням мають гіперінсулінемію та резистентність до інсуліну, але не всі не переносять глюкозу або страждають діабетом.

Американська діабетична асоціація рекомендує пацієнтам із СД 2 типу підтримувати ІМТ нижче 25 кг/м 2, головним чином за допомогою дієти та фізичних вправ, хоча у цих пацієнтів часто виникають труднощі з досягненням або підтримкою зазначеного ІМТ 2. Переваги схуднення, особливо втрати вісцерального жиру, добре відомі 2. Втрата ваги покращує чутливість до інсуліну та допомагає відновити бета-клітини підшлункової залози 1,2, а також підтримувати рівень HbA1c нижче 7%. Складність полягає в тому, що більшість пацієнтів, як правило, набирають більше ваги, ніж втрачають, особливо під час посилення контролю глікемії 2. Крім того, важко підтримувати кров'яний тиск і ліпідні показники виключно шляхом зміни способу життя. Тому вибір найбільш підходящих препаратів для лікування СД 2 типу, гіпертонії та дисліпідемії (особливо підвищення рівня ЛПНЩ та тригліцеридів) стає проблемою, коли доводиться розглядати можливі несприятливі наслідки для ваги та факторів серцево-судинного ризику 1,2 .

Для контролю різних факторів ризику ці пацієнти повинні проходити інтенсивне спостереження, беручи до уваги, що багато з них є полімедикаментозними пацієнтами 2. Використання персоналізованих та простих рекомендацій щодо лікування є важливим для досягнення наших цілей 2 .