Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Місія гастроентерології та гепатології полягає у висвітленні широкого кола тем, пов’язаних з гастроентерологією та гепатологією, включаючи найновіші досягнення у патології травного тракту, запальних захворюваннях кишечника, печінки, підшлункової залози та жовчних шляхів, будучи незамінним інструментом для гастроентерологів, гепатологи, хірурги, терапевти та лікарі загальної практики, пропонуючи вичерпні огляди та оновлення на спеціальні теми.

На додаток до ретельно відібраних рукописів із систематичним зовнішнім науковим оглядом, які публікуються в розділах дослідження (наукові статті, наукові листи, редакційні статті та листи до редактора), журнал також публікує клінічні рекомендації та консенсусні документи основних товариств. . Це офіційний журнал Іспанської асоціації гастроентерології (AEG), Іспанської асоціації з вивчення печінки (AEEH) та Іспанської робочої групи з питань хвороби Крона та виразкового коліту (GETECCU). Публікація включена в Medline/Pubmed, в Індексі наукових цитат розширено, а в SCOPUS.

Індексується у:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

стік

ПОНЯТТЯ ТА ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Рис. 1. Захворюваність на ішемічний коліт в лікарні Сан-Хорхе (1997-2005).

СУДИНА АНАТОМІЯ КОЛОНУ: ЗОНИ РИЗИКУ

ЕТІОЛОГІЯ: ФАКТОРИ СКОРОСТІ

Колічна ішемія виникає внаслідок неадекватного судинного потоку для реагування на метаболічні потреби кишечника 2. Коли це явище виникає як наслідок закупорки або гіпоперфузії великокаліберного судини, стан, як правило, трансмуральний і призводить до стану гангренозного некрозу. Навпаки, коли ішемія є результатом оклюзії або низької перфузії дрібних судин, стан є інтрамуральним (не гангренозним), і прогноз є сприятливішим 23. Реакція кишечника на ішемію спочатку характеризується станом гіпермоторики. Ця інтенсивна рухова реакція пояснює сильний біль, який відчуває пацієнт на початкових фазах, а також бажання дефекації, явище, яке виникає навіть у тих випадках, коли ішемія обмежується слизовою. У міру прогресування ішемії рухова активність припиняється, а проникність кишечника зростає із явищами транслокації бактерій. У важких формах трансмуральне розширення ішемії дозволяє розвинути вісцеральне та тім’яне запалення, з’являються ознаки перитоніту та синдром системної запальної реакції (SIRS) 11 з поліорганною недостатністю.

Індекс підозри

Вигляд ІК неоднорідний і варіюється залежно від причини та ступеня оклюзії судин, тривалості часу, коли товста кишка залишається позбавленою судинного потоку, ступеня колатеральної циркуляції та супутніх супутніх захворювань. Розрізняють наступні клінічні форми 8,23,24:

Легкі форми (не гангренозні)

Ця модель представлення (негонгренозна форма) вражає 70-80% пацієнтів. Приблизно дві третини з них мають повне відновлення уражень, включаючи форми оборотної колопатії та/або минущого коліту. Решта третина включає підгрупу пацієнтів, які продовжують повідомляти про постійну діарею з кров’ю у випорожненнях та про втрату білками колопатію та гіпоальбумінемію. Важливо визначити цю підгрупу, оскільки збереження цих симптомів більше 2 тижнів несе ризик перфорації. У деяких пацієнтів (25-30%) розвивається хронічний сегментарний коліт (див. Далі).

Близько 15% пацієнтів мають ознаки перитоніту в передлежання. Це випадки трансмурального захворювання, що призводить до інфаркту та гангренозного некрозу товстої кишки. У таких випадках пацієнт зазвичай виявляє анорексію, нудоту, блювоту та здуття живота як вираз ілеусу. Інші попереджувальні симптоми включають лихоманку> 38 ° C, сонливість та гіпотонію, крім ознак подразнення очеревини. Його природний шлях спрямований на перфорацію з перитонітом, сепсисом та поліорганною недостатністю. Смертність у цих випадках перевищує 50% 5,8,12,26,27 .

Фульмінантний панколіт (універсальний фульмінантний коліт)

Цей термін застосовується до підгрупи (20 000 лейкоцитів/мкл) та гіпоальбумінемії. Його природний розвиток також спрямований на перфорацію з перитонітом. Цей підтип також можна трактувати як інфекційний коліт або навіть як початок запального захворювання кишечника (ВЗК), з додатковим ризиком, пов’язаним із застосуванням кортикостероїдів у цих випадках. Тільки рання ендоскопія може забезпечити ранню діагностику та надати можливість лікування (тотальна колектомія).

Хронічний виразковий коліт

Ця підгрупа пацієнтів (25-30%) характеризується появою хронічного виразкового малюнка, який впливає на варіабельне розширення товстої кишки. Важливо знати цю еволюційну закономірність, оскільки не виключно, що симптоми початкового епізоду залишаються непоміченими 28,29 і пацієнт вперше консультується щодо будь-якого з наступних проявів:

Діарея часто супроводжується кров’ю та гноєм, імітуючи звичайний перебіг ВЗК. Часто супроводжується втратою білка колопатією.

Повторні епізоди високої температури, що супроводжуються лейкоцитозом. Ці випадки пояснюються наявністю короткого виразкового сегмента, звідки виникають явища транслокації бактерій (лише хірургічне висічення вирішує цю проблему).

Симптоми кишкової непрохідності через появу рубцевого стенозу.

Лабораторні дані

На жаль, немає сироваткового маркера, який би міг встановити ранній та надійний діагноз ІК. Помірний лейкоцитоз (> 12000/мл) спостерігається у 35% випадків 5,7,23. Як уже зазначалося, менше 20% пацієнтів мають анемію із значеннями 30 гемоглобіну. Це пояснюється підвищеною проникністю стінок кишечника в гіпоксичних умовах. Велика частка пацієнтів з ІК демонструє підвищені значення D-димеру під час прийому. Гіпоальбумінемія виявляється принаймні в 30% випадків.

Звичайний рентген живота

При презентації, особливо при формах, що включають гострий живіт, звичайна рентгенографія живота може виключити інші клінічні стани, такі як оклюзія або перфорація. При легких формах результати, отримані за допомогою простої рентгенографії, є неспецифічними і включають помірно розширені петлі, втрату гаустрації та потовщення стінок. Приблизно у 20% пацієнтів виявляються типові відбитки пальців (відбитки пальців), які відображають наявність набряків та підслизових крововиливів у стінці товстої кишки. Наявність пневматозу колі, пневмоперитонеуму або газів на портальній венозній території може проявлятися в гангренозних формах і свідчить про поганий прогноз. .

Двоконтрастна барієва клізма є більш чутливою, ніж звичайна рентгенографія живота, для виявлення відбитків пальців («відбитків пальців») та інших ознак сегментарного коліту. Однак барій представляє проблему у випадках, коли потрібна ангіографія (див. Нижче), і створює додаткову складність у випадках, коли необхідно спланувати лапаротомію 13 .

Колонокопія має переваги перед іншими візуалізаційними тестами завдяки більшій чутливості для оцінки змін слизової оболонки та можливості проведення біопсії 4,7. Він протипоказаний у випадках перитоніту, і в ідеалі його слід проводити без підготовки (розчини поліетиленгліколю можуть погіршити ішемію), з низькою інсуфляцією та в інтервалі менше 48 годин, в цей час більш вірогідна наявність типових червоних вузликів. характерний фіолетовий для хвороби (рис. 2). Коли колоноскопію проводять через 3-5 днів, зовнішній вигляд слизової відображає природну історію захворювання: restitutio ad integrum слизової або поява сегментарного малюнка виразки, що ускладнює її відрізнення від інших утворень. У найважчих випадках при ендоскопії виявляються ділянки чорнуватої слизової, які відображають наявність гангрени (рис. 2). У цих випадках розвідку слід перервати через ризик перфорації.

Рис. 2. Ендоскопічні зображення ішемічного коліту. А) оборотна колопатія (підслизовий набряк та крововиливи). Б) Червоно-фіолетові вузлики. В) Сегментарна виразка. Г) Некроз.

Гістологічне дослідження є важливим, оскільки воно може засвідчити випадок як остаточний, хоча є лише дві патогномонічні знахідки: інфаркт слизової оболонки та наявність тіньових клітин (клітин привидів). Інші висновки, такі як присутність гемосидеринових макрофагів, дуже вказують на захворювання, але рідко. Зазвичай зустрічаються підслизовий набряк та крововиливи, наявність тромбів фібрину та інфільтрація слизової оболонки запальними клітинами, а також явища відновлення рубців (фіброз) 33. Таблиця IV включає критерії, які Брандт використовував для встановлення остаточного, ймовірного чи можливого діагнозу на основі клінічних, ендоскопічних та патологічних результатів.

УЗД та комп'ютерна томографія черевної порожнини

Коли ендоскопія протипоказана, можуть бути корисними УЗД та комп’ютерна томографія (КТ) живота, що показує потовщення стінок та розширення ураженого сегмента. Встановлено, що потовщення стінок дозволяє ІС оцінювати як легкий (3-6 мм), помірний (6-12 мм) та важкий (> 12 мм). Деякі томографічні ознаки, такі як знак "подвійного ореолу", наявність вільної рідини в очеревині, пневмотична паличка або газ на портальній венозній території є серйозними 34. Недавні дослідження вказують на те, що ультрасонографія Доплера (США) надає дані, що цікавлять діагностику ІК, особливо при розгляді диференціального діагнозу із ВЗК. Його специфічність коливається від 92 до 100%, хоча чутливість нижча. Відсутність судинного потоку в стінці товстої кишки не тільки дає змогу встановити діагноз, але також є поганим прогностичним маркером 35-37. Зі збільшенням доступності цієї методики її роль в e>

Це обстеження рідко призначається при ІК, оскільки в більшості випадків судинний потік відновлюється при появі перших симптомів. Ангіографія повинна розглядатися лише тоді, коли при диференціальному діагнозі враховується гостра мезентеріальна ішемія (ГІМ). Слід пам’ятати, що ГІМ виникає як наслідок АМС-залежного дефіциту кровопостачання. У цьому випадку симптоми, як видається, збігаються з початком ішемічного епізоду, і діагноз не можна відкладати, оскільки затримка його, як правило, має драматичні наслідки. Клініцист повинен розглянути цей варіант діагностики, коли ураження обмежуються правою товстою кишкою (зрошуються гілками СМА) або коли форма представлення не дозволяє чітко розрізнити ці дві сутності. У цьому випадку ангіографія дозволяє з точністю вирішити діагноз (емболія, тромбоз або неоклюзійна ішемія) і забезпечує можливість нейтралізації пов'язаного спазму судин за допомогою внутрішньоартеріальної інфузії судинорозширювальних препаратів 39-41 .

Запропоновано деякі методики для оцінки життєздатності меж слизової оболонки перед тим, як приступити до висічення ураженої товстої кишки, коли встановлено хірургічне показання. У цих випадках слід підкреслити, що поява серози може вводити в оману і не узгоджуватися з наявністю ознак інфаркту в слизовій (рис. 3). Для підтвердження цього аспекту були описані численні інтраопераційні методики, включаючи УЗД-доплерографію, фотоплетизмографію та вимірювання трансколічного градієнта кисню за допомогою тонометрії 8,42,43. З практичної точки зору, в більшості випадків інтраопераційної колоноскопії може бути достатньо 8 .

Рис. 3. Резекційний зразок гангренозного ішемічного коліту. Зверніть увагу, як на резекційні краї впливає некроз. Люб'язно надано доктором Баке.

Настанова щодо дії (рис. 4)

Рис. 4. Діагностичний алгоритм при ішемічному коліті.

IMA: гостра брижова ішемія (перемикач судинного потоку залежно від верхньої брижової артерії). b ГІМ: тільки якщо процедуру можна виконати швидко та за відсутності шоку та/або ниркової недостатності.

Діагностична стратегія залежить від форми клінічного представлення. Слід враховувати дві різні ситуації:

У пацієнта відсутні ознаки перитоніту

У цих пацієнтів діагноз може бути підтверджений колоноскопією. Про важливість раннього проведення цього обстеження вже згадувалося (клітини привидів є патогномонічними для ІС. З цієї причини і клініцист, і ендоскопіст повинні враховувати інші варіанти диференціальної діагностики (див. Далі).

У пацієнта є ознаки перитоніту

Дослідження гіперкоагуляції

Після епізоду ІК виникає питання про те, чи потребуватиме пацієнт у майбутньому системної декоагуляції. Дійсно, ймовірність того, що пацієнт з ІЧ в анамнезі представить новий епізод, є низькою (5. Однак підгрупа пацієнтів, яку можна оцінити у пропорції 20-25% 17-18, демонструє стан гіперкоагуляції що підвищує ймовірність появи нових епізодів ішемії в тому чи іншому місці. Проспективні та контрольовані дослідження необхідні для виявлення справжньої поширеності станів прокоагулянтів у СК для встановлення економічного підходу до цієї проблеми. дослідження у всіх пацієнтів, які мали епізод ІК у віці до 60 років або коли жоден з факторів ризику, що беруть участь у його патогенезі, не може бути ідентифікований (таблиця II). У таблиці V наведені параметри, які слід вимагати для повного дослідження тромбофілії.