Стаття медичного експерта
Наявність ектопічного синдрому вироблення АКТГ може свідчити про швидке наростання м’язової слабкості та особливу гіперпігментацію у пацієнтів. Зазвичай синдром розвивається у віці від 50 до 60 років з однаковою частотою у чоловіків та жінок, тоді як хвороба Кушингоїда починається у віці від 20 до 40 років, причому жінки в 3 рази частіше, ніж чоловіки. У більшості випадків вона хворіє після пологів. Навпаки, позаматковий синдром продукування AKTG, спричинений овечноклітинним раком, є додатковим у молодих курців. Нерідко ектопічний синдром вироблення АКТГ спостерігається у дітей та літніх людей.
Повідомляється про рідкісний випадок ектопічного синдрому вироблення адренокортикотропного гормону, спричиненого нефробластомою, у японської дівчинки 5 років. Протягом 2 місяців у дитини розвивалося ожиріння з непрохідністю шкіри, округлість обличчя, потемніння шкіри, статевий розвиток відповідав віку. Артеріальний артеріальний тиск підвищений до 190/130 мм рт. Вміст калію в плазмі крові становив 3,9 ммоль/л. Відмічено значне збільшення добової сечі для 17-ACS та 17-CS. Внутрішньовенна пієлографія показала порушення конфігурації лівої нирки, а селективна артеріографія нирок - порушення нижнього кровообігу. Операція видалила пухлину - нефробластому, метастазів не виявлено. Пухлина синтезувала "великий" АКТГ, бета-ліпотропін, бета-ендорфін та кортикотропіноподібну активність. Після видалення пухлини нирки з’явилися симптоми гіперкортикозу і нормалізація функції надниркових залоз.
Діагноз ектопічного синдрому продукування АКТГ складається з клінічних проявів захворювання, визначення функції гіпоталамо-надниркової системи та місцевої діагностики ектопічної пухлини.
Характеристиками клінічної картини гіперкортицизму, характерної для ектопічної пухлини, є відсутність ожиріння, виражена м’язова слабкість, гіперпігментація шкіри, набряк обличчя, кінцівок, симптоми інтоксикації раком. У випадках синдрому позаматкової продукції АКТГ з типовими проявами гіперкортицизму захворювання розвивається протягом декількох місяців і носить серйозний характер. У деяких пацієнтів хвороба може розвиватися повільно, подібно до гіпофіза. Ці втілення клінічного перебігу ектопічної секреції синдрому АКТГ, пов'язаного з секреторними пухлинами, такими як ектопічні пухлини, можуть секретувати форму АКТГ з більшою і меншою активністю, ніж АКТГ.
Функція надниркових залоз при синдромі ектопічної секреції адренокортикотропного гормону, що характеризується помітним збільшенням сечі 17 та АКС 17-КС, дуже високим рівнем кортизолу в плазмі та збільшенням рівня кортикостерону та секрецією кортизолу порівняно з іншими формами гіперкортицизму. Якщо рівень хвороби кортизолом у секреції Кушинга коливається приблизно 100 мг/день, коли позаматкові пухлини становлять 200-300 мг/день.
АКТГ в плазмі є важливим показником у діагностиці ектопічного синдрому. Його рівень зазвичай збільшується від 100 до 1000 пг/мл і більше. Майже у третини пацієнтів із синдромом ектопічної секреції АКТГ може спостерігатися таке ж підвищення рівня цього гормону, як і у випадку з хворобою Ітенко-Кушинга.
Площина в продуктах сканування синдрому ектопічного АКТГ має підвищений рівень кортикотропіну вище 200 пг/мл, що призводить до селективного визначення адренокортикотропного гормону в окремих венах. Важливу роль у діагностиці вироблення ектопічного синдрому АКТГ відіграє коефіцієнт концентрації АКТГ, отриманий катетеризацією нижньої скроневої пазухи, одночасно визначаючи рівень гормону в периферичній вені. Цей показник для ектопічних пухлин становить 1,5 і нижче, тоді як для хвороби Ітенко-Кушинга він коливається від 2,2 до 16,7. Автори вважають, що використання індексу АКТГ, отриманого в нижній скроневій пазусі, є більш надійним, ніж у яремній вені.
Для місцевої діагностики ектопічної пухлини застосовують зворотну катетеризацію нижньої та верхньої порожнистої вени, зразок крові, що тече з лівої та правої надниркових залоз окремо. Дослідження вмісту АКТГ у цих зразках дозволяють виявити ектопічну пухлину.
Можливо, що циклічна секреція, що спостерігається при пухлинах з ектопічною продукцією АКТГ, впливає на результати тестів на дексаметазон та метопірон. Тому інтерпретація отриманих даних буває складною, наприклад, при парадоксальному збільшенні кортикостероїдів з дексаметазоном.
Місцевий діагноз позаматкової пухлини складний. Окрім вибіркового визначення АКТГ, для цього використовуються різні методи рентгенологічного дослідження та комп’ютерна томографія. Пошуки слід починати з дослідження грудної клітки як області найпоширенішої локалізації позаматкової пухлини. Томографічне дослідження легенів використовується для визначення основної групи пухлин грудної клітки (легенів і бронхів). Часто вогнища раку яєчників цього органу дуже малі, погані і пізно діагностуються, часто після видалення надниркових залоз, через 3-4 роки після початку синдрому. Пухлини середостіння (тимоми, хемодектоми) зазвичай видно на бічних рентгенограмах або виявляються за допомогою комп’ютерної томографії. Вивчення пухлин щитовидної залози виявляється шляхом сканування 131 л або технецію як «холодні» ділянки. У половині випадків пухлин, розташованих в грудній клітці, виявляється рак легенів вівсяної клітини, друге місце за частотою пухлин тимусу, потім бронхіальний карциноїд.
Діагностика та лікування пацієнтів, у яких ектопічний синдром АКТГ викликаний раком підшлункової залози, утруднений. Часто це випадкова знахідка. Симптоми захворювання мають кілька характеристик. Так, у хворих на карциноїдний синдром та карциному підшлункової залози Кушинга з множинними метастазами через кілька місяців виражаються симптоми синдрому Кушинга, що проявляються гіпокаліємічним алкалозом, гіперпігментацією шкіри, прогресуючою м’язовою слабкістю. Різке зниження рівня калію в сироватці крові можна пояснити швидкісною секрецією кортизолу (у 10 разів більшою, ніж у здорових) та кортикостерону (у 4 рази вище норми).
Диференціальна діагностика ектопічного синдрому продукування АКТГ. Клінічні прояви гіперкортицизму схожі з різною етіологією захворювання - хвороба Ізенка-Кушинга, пухлина надниркових залоз - глюкостероїди та позаматковий синдром АКТГ. Після 45 років ви можете підозрювати інше джерело гіперкортицизму, а не Ітенко-Кушинга. Інтенсивна пігментація та сильний синдром гіпокаліємії майже завжди відповідають ектопічній продукції АКТГ, хоча у 10% пацієнтів спостерігаються гіперпігментація та хвороба Кушинга. Він ніколи не зустрічається у пацієнтів з раком кори надниркових залоз. Виражена гіпокаліємія може спостерігатися як при хворобі Ізенка-Кушинга, так і при глюкостероїдах у важких пацієнтів.
Критерії диференціальної діагностики для гіперкортизації