Вступ
Тиреотоксикоз - загальний стан, пов’язаний із надлишком циркулюючих гормонів щитовидної залози, який може проявлятися тисячами способів, і тому такий стан може бути представлений професіоналам з усіх медичних дисциплін. В Європі на неї страждає приблизно 1/2000 людей щороку.
Хоча тиреотоксикоз, як правило, спричиняє втрату ваги, непереносимість тепла та серцебиття, існує широкий спектр додаткових особливостей, які все частіше проявляються у старшому віці та у людей із легким перебігом захворювання. Важливо визначити причину тиреотоксикозу, оскільки це визначає лікування. Деякі фахівці розрізняють гіпертиреоз та тиреотоксикоз, залишаючи останній термін для опису станів, пов’язаних із надлишком синтезу та секреції тиреоїдних гормонів щитовидною залозою.
Які причини тиреотоксикозу і хто його хворіє?
Найпоширенішою причиною є Серйозний, який присутній майже у 75% випадків. Це характерно для жінок у віці від 30 до 50 років, але це може статися в будь-якому віці, у обох статей. Люди, яким найбільше загрожує хвороба Грейвса, це люди, які в анамнезі мали інші аутоімунні розлади, сімейну історію захворювання щитовидної залози чи інші аутоімунні розлади, або курці.
Декілька, але не всі дослідження з контролю за випадками захворювання показали, що повідомлення про несприятливі події захворювання зростали за рік до діагностики хвороби Грейвса, вказуючи на те, що стрес може бути пусковим механізмом захворювання. Крім того, спостережні дослідження показали збільшення частоти нового діагнозу або рецидиву хвороби Грейвса в післяпологовому періоді, вказуючи на те, що пологи є додатковим фактором ризику.
Нарешті, люди, які одужують після імуносупресії в результаті активної антиретровірусної терапії ВІЛ, мають високий ризик розвитку хвороби Грейвса. Тиреотоксикоз через токсичний вузловий зоб частіше зустрічається у віці> 60 років, тоді як ті, хто мешкає в дефіцитних йодом районах, зазнають особливо високого ризику.
Яка патофізіологія тиреотоксикозу?
Хвороба Грейвса - це аутоімунний розлад, опосередкований антитілами, які стимулюють рецептори тиреотропного гормону (ТТГ), викликаючи надмірну секрецію гормонів щитовидної залози та гіперплазію клітин фолікулів щитовидної залози, що призводить до гіпертиреозу та дифузного зоба. Як генетичні фактори, так і фактори навколишнього середовища (наприклад, куріння, стрес та харчовий йод) відіграють важливу роль у патогенезі хвороби Грейвса.
Гіпертиреоз в одиночному токсичному вузлі та токсичному багатовузловому зобі виникає в результаті гіперсекреції гормонів щитовидної залози одним або кількома вузликами. Гістологічно ці вузлики є доброякісними фолікулярними аденомами. Тиреоїдит (підгострий, тихий або післяпологовий) викликає викид попередньо утворених гормонів щитовидної залози в кровообіг в результаті запального руйнування фолікулів щитовидної залози, викликаючи тимчасовий тиреотоксикоз.
Гестаційний гіпертиреоз виникає в першому триместрі вагітності через гіперсекрецію гормону щитовидної залози у відповідь на хоріонічний гонадотропін β плацентарного крові людини, який за своєю структурою схожий на ТТГ.
Гестаційний гіпертиреоз особливо поширений у жінок з гіперемезісом гравідарумом, що пов'язано з підвищеним рівнем β-хоріонічного гонадотропіну людини. Різні препарати, включаючи аміодарон, йод, літій, інтерферон-альфа, активну ретровірусну терапію, інгібітори тирозинкінази та левотироксин, можуть по-різному викликати тиреотоксикоз.
Які клінічні прояви та супутні захворювання?
Загальними симптомами тиреотоксикозу є: втрата ваги, непереносимість тепла, серцебиття, тремор, занепокоєння та астенія. Інші пацієнти, як правило, мають менше симптомів. Оглядове дослідження на 3000 послідовних пацієнтів з тиреотоксикозом показало, що більше половини пацієнтів ≥61 року мали менше 3 класичних симптомів тиреотоксикозу. Асоціація тиреотоксикозу з фібриляцією передсердь є загальною, особливо у літніх людей. Нещодавнє епідеміологічне дослідження 500 000 дорослих показало сукупну частоту фібриляції передсердь 13% протягом 8 років у людей> 65 років з тиреотоксикозом.
Іноді тиреотоксикоз асоціюється з гострий параліч м’язів та гіпокаліємія важкий, що називається тиреотоксичним періодичним паралічем. Це найчастіше спостерігається у азіатських чоловіків з тиреотоксикозом, і, як правило, спричинене енергійними фізичними навантаженнями, великим вмістом вуглеводів, алкоголем або інфекцією.
Рідко хворі на тиреотоксикоз відчувають щитовидна буря, стан, що загрожує життю, що характеризується прискореним серцебиттям, лихоманкою, збудженням, психічними розладами, серцевою недостатністю та порушенням функції печінки. До факторів, що викликають погіршення, належать недотримання норм лікування, операції, пологи та травми.
Як визначається причина тиреотоксикозу?
Діагноз первинного гіпертиреозу базується на підвищенні рівня сироваткового тироксину з рівнем ТТГ
Коли слід направляти пацієнта до фахівця?
Всіх пацієнтів з тиреотоксикозом, що почався, слід пройти обстеження у службі вторинної медичної допомоги для встановлення причини та планування лікування. Жінкам, які вже лікувались антитиреоїдними препаратами або раніше перенесли тиреоїдектомію, бажано проконсультуватися перед вагітністю, щоб отримати консультацію та оптимізувати лікування антитіроїдами або радіоактивним йодом (I131).
Які терапевтичні варіанти?
Хвороба Грейвса
Варіанти лікування гіпертиреозу при хворобі Грейвса включають тіонамід, 131I або тиреоїдектомію та бета-блокатори (наприклад, 80 мг пропранололу із модифікованим вивільненням 1 або 2 рази на день). Останні корисні для контролю симптомів у всіх пацієнтів з тиреотоксикозом, але протипоказані пацієнтам з тиреотоксикозом та фібриляцією передсердь. Рандомізоване контрольоване дослідження антитиреоїдних препаратів, тиреоїдектомії або 131I при хворобі Грейвса не показало суттєвої різниці в задоволеності пацієнтів 3-ма варіантами лікування. Кожна модальність має свої переваги та недоліки, і, як правило, вирішальним фактором у виборі лікування є перевага пацієнта.
Препарати тіонаміду
Для лікування тиреотоксикозу тіонаміди, такі як пропілтіоурацил, карбімідазол та їх активний метаболіт, метиназол використовуються більше 60 років.
Мета-аналіз рандомізованих контрольованих досліджень показав тривалу ремісію гіпертиреозу хвороби Грейвса майже у 50% пацієнтів, які довго лікувались тіонамідами. Карбімідазолу або метимазолу переважно розпочинати лікування, оскільки вони мають низький ризик серйозного ураження печінки (приблизно 1/10 000 дорослих), як нещодавно спостерігалося під час використання пропілтіоурацилу. З іншого боку, карбімідазол або метимазол можна приймати 1 раз на добу, а не кожні 8 чи 12 годин, як при застосуванні пропілтіоурацилу, тоді як їх довший період напіввиведення дозволяє швидко контролювати.
Тіонаміди знижують рівень циркулюючих гормонів щитовидної залози, виступаючи переважним субстратом для йодування пероксидазою щитовидної залози, необхідним ферментом у синтезі гормону щитовидної залози. Більшість пацієнтів з гіпертиреозом хвороби Грейвса повертаються до еутиреозу після 4-8 тижнів лікування метимазолом (15-30 мг/добу) або карбімазолом (20-40 мг/добу).
Пацієнтам із важким гіпертиреозом (вільний тироксин> 70 пмоль/л), великим зобом або недавньою дією йоду (включаючи контрастні речовини, що використовуються для комп’ютерної томографії) може знадобитися більш тривале лікування або більші дози тіонамідів.
Після досягнення еутиреозу можна застосовувати дві схеми лікування. Одним із них є так звана «заміна блокатора», при якій дозу тіонаміду приймають постійно (наприклад, 40 мг/добу карбімазолу), що блокує всю продукцію гормонів щитовидної залози, з подальшим введенням левотироксину (100 мкг/добу протягом жінки, 125 мкг/день для чоловіків).
У другому режимі, який називається "титрованим", дозу тіонаміду поступово зменшують через рівні проміжки часу, щоб забезпечити ендогенний синтез гормонів щитовидної залози, а потім продовжувати регульовано. В обох режимах досягається ремісія майже на 50%, за умови, що лікування буде безперервним і триватиме від 6 до 18 місяців; після закінчення цього терміну лікування призупиняють. Найбільшим недоліком кожної терапевтичної схеми є сумнів у тому, чи відбудеться рецидив після припинення лікування, а також щодо якості та інтенсивності його потенційних несприятливих наслідків.
Сверблячий висип розвивається приблизно у 5% пацієнтів, які отримують антитиреоїдні засоби, що, як правило, є тимчасовим. Рідшим, але зрідка летальним наслідком дії тіонамідів є агранулоцитоз, який спостерігається у 1 із 300 людей. Як правило, це біль у горлі, виразка та висока температура. Пацієнти, які починають лікування антитиреоїдної залози, повинні отримувати чітку, усну та письмову інформацію про його побічні ефекти та показання для призупинення прийому препарату, коли з’являються ці попереджувальні ознаки та до отримання результатів аналізу крові. Агранулоцитоз найчастіше виникає в перші 3 місяці лікування (середнє значення - 30 днів), а рідко - через 6 місяців. Важливим фактором ризику є використана доза.
Незалежно від використовуваного режиму лікування після 18 місяців не покращує частоту ремісії, тому рекомендується тривати не довше 18 місяців. Після закінчення лікування через 4-6 тижнів проводяться дослідження функції щитовидної залози для виявлення раннього рецидиву. Ідеальним пацієнтом для лікування антитиреоїдних препаратів при хворобі Грейвса є пацієнти з високим шансом на ремісію після лікування. Таким чином, жінка віком> 40 років з невеликою щитовидною залозою, відсутністю екстратиреоїдних проявів, легкою гіпертироксинемією або тиреотоксикозом Т3 при появі та низьким титром антитіл до рецепторів анти-ТТГ, швидше за все, матиме хороші результати при лікуванні препаратами. Коли остаточне лікування 131I або хірургічне втручання неможливо після рецидиву, прийнятно вказувати невеликі дози тіонаміду в довгостроковій перспективі.
Радіойод
I131 абсолютно протипоказаний під час вагітності та лактації
131I - це випромінювач β і гамма-випромінювання, які швидко концентруються щитовидною залозою після перорального прийому. Бета-випромінювання має радіус активності 2 мм і викликає пошкодження ДНК, що спричиняє загибель клітин щитовидної залози. Між 6 тижнями та 6 місяцями променевого лікування більшість пацієнтів із хворобою Грейвса послідовно переходять до еутиреозу та гіпотиреозу.
Рекомендується застосовувати прагматичну фіксовану дозу, яка призводить до еутиреозу або гіпотиреозу у 70-90% пацієнтів, оскільки за допомогою дозиметрії робиться спроба оцінити оптимальну індивідуальну дозу I131, що не покращує результат. Поточне керівництво Великобританії рекомендує регулярне використання від 370 до 550 МБк для хвороби Грейвса. Однак пацієнтам із великим зобом може знадобитися більша або повторна доза 131I для досягнення еутиреозу.
Хоча зазвичай I131 використовується при рецидивах хвороби Грейвса або через наявність побічних ефектів антитиреоїдних препаратів, він також повинен направити пацієнта на ендокринологічну консультацію для лікування хворих на хворобу Грейвса. Особливо молодих пацієнтів
Особливі ситуації.
Вагітність та годування груддю
Хвороба Грейвса - найпоширеніша причина гіпертиреозу при вагітності; проте необхідно відрізняти від гестаційного гіпертиреозу, опосередкованого β-хоріонічним гонадотропіном людини. Останній характеризується відсутністю офтальмопатії або великого зоба, відсутністю антитіл проти рецепторів ТТГ та спонтанним вирішенням гіпертиреозу на 20 тижні вагітності.
Основним методом лікування гіпертиреозу при хворобі Грейвса є лікування антитиреоїдних препаратів, необхідний режим титруваних доз, оскільки блокування заміщення пов'язане з ризиком розвитку гіпотиреозу плода та зоба. Є дані, що всі антитиреоїдні препарати мають невеликий ризик ембріопатії.
Когортне дослідження в Данії показало вроджені вади у 9,1% новонароджених матерів, які отримували карбімазол або метимазол, порівняно з 8,0%, які отримували пропілтіоурацил, і 5,4% у жінок, які отримували попередній діагноз гіпертиреоз. Спектр вроджених аномалій різний: аплазія кутиса, атрезія хоануса, трахеоезофагеальна свища та омфалоцеле з карбімазолом або метимазолом. Але ці ефекти потенційно менш серйозні, ніж вади обличчя, шиї, сечовивідних шляхів та серця, спричинені пропілтіоурацилом. Цей ризик вроджених дефектів від антитиреоїдних препаратів також врівноважується набагато рідшим ризиком важкої гепатотоксичності для матері.
Протягом першого триместру вагітності сучасні рекомендації рекомендують зупинити вибір на пропілтіоурацилі. З огляду на невизначеність щодо вроджених вад розвитку, необхідно широко обговорювати з майбутніми мамами. Якщо жінки дітородного віку мають гіпертиреоз із хворобою Грейвса і виявляють бажання завагітніти, слід обговорити з ними переваги раннього остаточного лікування 131I або хірургічного втручання.
Грудне вигодовування це безпечно з будь-яким із 3 антитиреоїдних препаратів (максимальна добова доза 20 мг метимазолу або карбімазолу або 300 мг пропілтіоурацилу); однак, через пов'язаний (низький) ризик токсичності печінки з пропілтіоурацилом, нинішні рекомендації рекомендують метимазол або карбімазол, особливо для жінок, що годують.
Офтальмопатія щитовидної залози
При офтальмопатії хвороби Грейвса слід уникати I131. Найкращим лікуванням можуть бути антитиреоїдні препарати в блокуючих дозах, поки офтальмопатія не стане неактивною. У разі непереносимості цього режиму хорошим альтернативним варіантом є тиреоїдектомія. Пацієнтам з офтальмопатією може знадобитися специфічне лікування, і їх слід направити до фахівця на початку.
Субклінічний гіпертиреоз
Субклінічний гіпертиреоз вважається станом, при якому спостерігається низький або пригнічений рівень ТТГ при нормальному рівні циркулюючого Т3 та вільного тироксину. Це трапляється у 2-3% пацієнтів віком> 80 років, з яких майже 0,7% мають більш значну аномалію придушення ТТГ, 65 років із стійко пригніченими рівнями ТТГ: Доктор Марта Паппонетті