лікування

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Лікарняне харчування

версія В онлайновій версії ISSN 1699-5198 версія В друкованій версії ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp.В т.24В No6В МадридВ Листопад/Грудень 2009

КЛІНІЧНІ СПРАВИ

Дієтичне лікування післяхірургічного хілозного асциту: клінічний випадок та огляд літератури

Постхірургічний хилозний асцит: випадок та огляд літератури

Ж. Олівар Ролдан 1, А. Фернандес Мартінес 2, Е. Мартінес Санчо 1, Ж. Діас Гомес 2, В. Мартін Борхе 1 і К. Гомес Кандела 2

1 лікарня Інфанта Софія. Святий Себастьян з царів. Мадрид.
2 Університетська лікарня Ла-Пас. Мадрид. Іспанія.

Хілозний асцит - це скупчення хилу в порожнині очеревини внаслідок розриву або закупорки черевних лімфатичних проток. Клінічно це проявляється здуттям живота. Найкориснішим діагностичним критерієм є збільшення рівня тригліцеридів в асцитній рідині. Новоутворення є найпоширенішою причиною, хоча слід також враховувати менш поширені етіології, такі як операції на черевній порожнині. Лікування складається з високобілкової дієти з обмеженням жиру та тригліцеридних добавок із середньою ланцюгом. У разі відсутності відповіді або протипоказання перорально-ентерального шляху вибирається парентеральне харчування, що резервує хірургічне втручання для ситуацій, невдалих до консервативного лікування. Ми представляємо випадок хілозного асциту, вторинного після заочеревинної лімфаденектомії.

Ключові слова: Хілозний асцит. Тригліцериди середнього ланцюга. Ентеральне харчування. Октреотид.

Хілозний асцит виникає внаслідок витоку хилу в порожнину очеревини через розрив або закупорку лімфатичних судин живота. Основною клінічною ознакою є здуття живота, тоді як діагностика вимагає наявності тригліцеридів в асцитичній рідині. Новоутворення є найпоширенішою причиною хілозного асциту, хоча слід враховувати і менш поширені причини, такі як операції на черевній порожнині. Основою терапії є гіперпротеїнова дієта з обмеженням жиру та тригліцериди середнього ланцюга. Парентеральне харчування зарезервоване для випадків, коли дієтичне лікування не дозволяє відновити оптимальний харчовий статус або протипоказане, тоді як хірургічне втручання розглядається для пацієнтів, які вважаються резистентними до консервативної терапії. Ми представляємо випадок хілозного асциту, вторинного після заочеревинної лімфаденектомії.

Ключові слова: Хілозний асцит. Середній ланцюг. Тригліцериди. Ентеральне харчування. Октеотрид.

Вступ

Хілозний асцит - це скупчення лімфатичної рідини в порожнині очеревини. Найбільш частою етіологією в західних країнах є новоутворення та цироз печінки, хоча це може траплятися і після операцій на черевній порожнині 1,2. Ця ситуація пов'язана зі значними негативними наслідками на харчовому та імунологічному рівні 2, тому вона вимагає поєднання дієтичного, фармакологічного та хірургічного лікування. Ми представляємо випадок хілусного асциту, вторинного після заочеревинної лімфаденектомії, який вирішився за допомогою дієтичного лікування. Це лікування складалося з високобілкової дієти та обмеження жиру, доповненого тригліцеридами із середньою ланцюгом (МСТ).

Клінічний випадок

Хілозний асцит - нечаста причина асциту, спричинена накопиченням лімфи в очеревинній порожнині 2 .

Лімфатична система розносить лімфу по всьому тілу. 50-90% всього лімфатичного потоку походить з кишечника та печінки і містить весь поглинений жир у формі хіломікронів, так що потік лімфи змінюється залежно від поглинаного жиру. Хілоторакс та хілозний асцит є найпоширенішими проявами розладів лімфатичних проток 2 .

Клінічно найбільш вражаючою знахідкою є розтягнення живота 6 без супутнього болю, що виникає через різний проміжок часу в тижнях або місяцях, хоча може проявлятися гостро після хірургічних втручань, пов’язаних з розривом проток лімфатичної системи. Інші клінічні особливості - неспецифічний біль у животі, діарея, гіпотрофія, набряки, рання ситість та задишка. Що стосується ваги, то вона може збільшуватися через затримку рідини або зменшуватися через пов'язане з цим недоїдання.

Харчові наслідки залежать від кількості лімфатичного потоку, тривалості, етіології та попереднього харчового статусу пацієнта. У ситуаціях високого лімфатичного потоку, до 4 літрів на добу, може статися компроміс гідроелектролітичної ситуації з гіповолемією, гіпонатріємією та метаболічним ацидозом 8 .

Лімфа багата білками, тригліцеридами та лімфоцитами, тому важкі ураження можуть спричинити гіпопротеїнемію через втрату альбуміну, фібриногену та імуноглобулінів 2. Також може спостерігатися виснаження жиру та жиророзчинних запасів вітамінів, як у обговореного нами пацієнта, який мав вітаміни А та Е на нижній межі норми. З клітинної точки зору лімфоцити становлять 95% клітинного вмісту хилу, і, отже, може виникати лімфопенія з подальшим підвищеним ризиком зараження 2,8 .

Клінічні дані та фізичне обстеження неспецифічні і не вказують на тип асциту, а аналіз рідини після парацентезу встановлює діагноз хілозного асциту. Рідина зазвичай має макроскопічний вигляд, подібний до молока, і її аналіз показує високий вміст тригліцеридів (за визначенням вище 200 мг/дл) і білків, низький вміст холестерину та клітин, з переважанням лімфоцитів 7 .

Методи візуалізації можуть керувати етіологією хілозного асциту та дозволяти локалізувати ураження. Лімфографія є золотим стандартом для виявлення пошкодження лімфатичної протоки, але пов’язана з різними ускладненнями, такими як емболія жиру, тому її використання призначене для вибраних пацієнтів, які збираються пройти операцію .

Щодо терапевтичного лікування хилозного асциту, опублікованих рекомендацій щодо рекомендацій немає, і дослідження базуються на ряді кількох клінічних випадків. .

Етіологічне лікування дозволяє усунути хилозний асцит у певних ситуаціях, таких як інфекції. У всіх випадках необхідна адекватна харчова підтримка 4. Якщо толерантність до прийому всередину є оптимальною, першим заходом є придушення харчового жиру, оскільки він на 95% складається з тригліцеридів з довгим ланцюгом (LCT). LCT проходять через лімфатичну систему таким чином, що їх споживання збільшує лімфатичний потік. МСТ не потребують солей жовчі для їх всмоктування і транспортуються через портальну систему і можуть потрапляти в організм у ситуаціях, коли необхідно обмежити ЛКТ 9. Тому дієта буде доповнена зазначеними середньоланцюговими тригліцеридами, щоб уникнути дефіциту енергії. Дієта з низьким вмістом жиру дозволяє споживати жир від 20 до 30 грамів відповідно до клінічної переносимості та не рекомендує вживати жирне м’ясо, цільні молочні продукти та похідні та форми приготування, багаті жиром. Основними побічними ефектами МКТ є нудота, блювота, біль у животі та діарея. Їх можна використовувати в сирому вигляді або для приготування страв. Їх не слід застосовувати хворим на цироз печінки з ризиком енцефалопатії, оскільки вони можуть виступати чинником, що сприяє появі цього ускладнення.

У випадках, коли дієти недостатньо, застосовуватимуться дієтичні добавки або ентеральне харчування на основі знежирених сумішей або формул, основний вміст ліпідів яких базується на MCT 8. .

У ситуаціях, коли пероральна дієта або ентеральне харчування протипоказані, не дають адекватної відповіді через 2-3 тижні або дренаж більше одного літра на день 2,5 рекомендується застосовувати парентеральне харчування, яке не потребує модифікації ліпідний профіль, оскільки в цьому випадку ліпіди надходять безпосередньо в кров. Парентеральне харчування слід підтримувати протягом 4-6 тижнів для отримання клінічного поліпшення 2. Після його припинення рекомендується зберігати згадані раніше дієтичні модифікації протягом 4 тижнів.

Октреотид, аналог соматостатину, у поєднанні з парентеральним або ентеральним харчуванням показав користь при закритті хилозних свищів, оскільки зменшує лімфатичний потік протягом двох днів 7,8,10. Механізм дії недостатньо відомий, і пропонується, щоб він був множинним: він пригнічує різні гормони, зменшує спланхнічний потік і всмоктування жиру.

У дослідженні Kaas та співавт., Згаданих раніше, 75% випадків були вирішені за допомогою консервативного лікування, 1 подібні результати до результатів, отриманих групою салямі (67% пацієнтів реагували на консервативне лікування). .

Нарешті, хірургічне втручання рекомендується у випадках, резистентних до консервативного лікування. Може проводитися перев'язка пошкодженої лімфатичної протоки або розміщення перитонеального венозного шунту, що показано у пацієнтів з гіршим прогнозом 2 .

На закінчення слід сказати, що післяопераційний хілозний асцит є рідкістю, але має важливі наслідки з поживної та імунологічної точок зору, діагностика яких є важливою для встановлення адекватної харчової підтримки, яка буде змінюватися залежно від клінічної ситуації пацієнта.

Список літератури

1. Каас Р, Рустман Л.Д., Цотмюлдер Ф.А. Хілозний асцит після онкологічних операцій на животі: інцидент та лікування. Eur J Surg Oncol 2001; 27: 187-9. [Посилання]

2. Ааламі О.О., Аллен Б.Д., Орган СН молодший Хілозний асцит. Колективний огляд. Хірургія 2000; 128 (5): 761-78. [Посилання]

3. Натисніть OW, натисніть NO, Kaufman SD. Оцінка та управління хилозним асцитом. All Intern Med 1982; 96: 358-64. [Посилання]

4. Almakdisi T, Massoud S, Makdisi G. Лімфоми та хилозний асцит: Огляд літератури. Онколог 2005; 10: 632-35. [Посилання]

5. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Donohue JP. Лікування хілозного асциту після ретроперитонеальної дисекції лімфатичних вузлів при раку яєчка. J Urol 1993; 150: 1422-4. [Посилання]

6. Каас Р, Рустман Л.Д., Цотмюлдер Ф.А. Хілозний асцит після онкологічних операцій на черевній порожнині: частота та лікування. Eur J Surg Oncol 2001; 27 (2): 187-9. [Посилання]

7. Карденас А, Чопра С. Хілозний асцит. Am J Gastroenterol 2002; 97 (8): 1896-900. [Посилання]

8. Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, Ramon J. Діагностика та лікування післяопераційного хілозного асциту. J Urol 2002; 167: 449-57. [Посилання]

9. Smoke A, Delegge MH. Витік Chyle: консенсус щодо управління? Nutr Clin Pract 2008; 23 (5): 529-32. [Посилання]

10. Каломенідіс І. Октреотид і хілоторакс. Curr Opin Pulm Med 2006; 12: 264-7. [Посилання]

Адреса для листування:
Хуана Олівар Ролдан.
Лікарня Інфанта Софія.
28224 Позуело-де-Аларкон, Мадрид, Іспанія.
Електронна пошта: [email protected]

Отримано: 18 квітня 2009 р.
Прийнято: 11-V-2009.

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons