| В В | В |
Мій SciELO
Індивідуальні послуги
Журнал
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Стаття
- Іспанська (pdf)
- Стаття в XML
- Посилання на статті
Як цитувати цю статтю - SciELO Analytics
- Автоматичний переклад
- Надішліть статтю електронною поштою
Показники
- Цитується SciELO
- Доступ
Пов’язані посилання
- Процитовано Google
- Подібне в SciELO
- Подібне в Google
Поділіться
Лікарняне харчування
версія В онлайновій версії ISSN 1699-5198 версія В друкованій версії ISSN 0212-1611
Nutr. Госпіталь В. т. 20 В № 6 В Мадрид В листопад/грудень 2005 р
Клінічний випадок
Вирішення шийного лімфатичного свища при пероральному дієтичному лікуванні
Б. Кановас, М. А. Морлан *, К. Фамільяр, Ж. Састре, А. Марко та Ж. Лопес
Секція ендокринології та харчування. * Служба загальної хірургії. Лікарня Вірген де ла Салуд. Толедо. Іспанія.
Лімфатичний свищ є ускладненням із значною частотою у пацієнтів, які перебувають на розтині шийки матки. Його поява може призвести до серйозних проблем з диханням та харчуванням. Лікування цієї патології обговорювалось і обговорюється в даний час серед різних залучених фахівців. В останніх оглядах, схоже, існує консенсус щодо консервативного ставлення до більшості з них. В рамках консервативного лікування дієта з низьким вмістом тригліцеридів з довгими ланцюгами є основною складовою.
(Nutr Hosp 2005, 20: 429-432)
Ключові слова: Лімфатичний свищ. Дієта з низьким вмістом тригліцеридів з довгими ланцюгами. Хірургія шийки матки.
РОЗВ'ЯЗАННЯ ШИЛОВОГО СВЕРУШКУ НА ШИІ З ОРОВИМ ЛІКУВАННям ДІЄТИ
Хілозний свищ після розсічення шиї є добре описаним ускладненням. Ця рН-патологія може призвести до серйозних респіраторних та харчових ускладнень. Терапевтичні варіанти хілозного свища залишаються суперечливими. Щодо останніх оглядів, є згода щодо консервативного управління. У рамках цього управління важливим елементом є дієта з низьким вмістом тригліцеридів із низьким вмістом тригліцеридів.
(Nutr Hosp 2005, 20: 429-432)
Ключові слова: Хілозна свищ. Тригліцериди з довгим ланцюгом. Розтин шийки.
Листування: Барбара Кановас Гайлемін
Назарет, 14 - 1º D
28941 Фуенлабрада (Мадрид)
Електронна адреса: [email protected]
Отримано: 20 грудня 2004 р.
Прийнято: 7-II-2005.
Вступ
Ми представляємо випадок із пацієнтом, який після операції з приводу раку щитовидної залози представив лімфатичний свищ грудної протоки. Це лікували консервативними заходами, в тому числі як основну їх частину, дієту з низьким вмістом тригліцеридів з довгим ланцюгом (LCT) і збагачену тригліцеридами із середньою ланцюгом (MCT).
Клінічний випадок
40-річна жінка з особистою історією тривожно-депресивного синдрому та гепатиту А в дитячому віці звернулася до нашої служби через збільшення щитовидної залози та латероцервікальної аденопатії. Аспіраційна пункція тонкої голки при аденопатії викликала підозру щодо папілярної карциноми щитовидної залози, через що її направили на лікування до хірургічного відділення. Її прооперували, виконавши тотальну тиреоїдектомію з двостороннім функціональним розтином шийки матки (рівні II, III, IV та V) та центральний відділ шиї. Обидва рецидивуючі нерви були збережені, два нижчих паращитовидних залози були повторно імплантовані і грудна протока перев’язана. Як негайне післяопераційне ускладнення вона представила минущу гіпокальціємію. Її виписали через 5 днів після втручання.
Результат патологічної анатомії підтвердив існування мультифокальної папілярної карциноми з метастазуванням лімфатичних вузлів в обох шийних відділах і в рецидивуючому ланцюгу.
Через десять днів після втручання у пацієнта різко з'явився набряк у лівій шийній області з подальшим розвитком у напрямку до передньої та правої шийної області. Запальних ознак не було. Її оцінили в хірургічному відділенні, вирішивши встановити всмоктувальний дренаж низького тиску через підозру на свищ грудної протоки (рис. 1). Відтік молочної на вигляд рідини з концентрацією тригліцеридів 1410 мг/дл підтвердив клінічну підозру і був направлений на наші консультації для дієтичного лікування.
Під час консультації було проведено базову та аналітичну антропометричну оцінку, яка спостерігала, що пацієнт нормально харчувався і не мав метаболічних ускладнень, отриманих від свища. Пацієнту було призначено та пройшло навчання щодо дієти з низьким ЧМТ. Він отримав письмові дієтичні вказівки (таблиця I) і доповнював олією МСТ у дозі 40 куб./День.
Не було значущих відмінностей між аналізом до дієти та антропометрією та аналізом, проведеним через два тижні, без спостереження метаболічних ускладнень, характерних для цієї патології.
Перед початком дієтичного лікування пацієнт мав щоденний дренаж 400 куб. См лімфи. На другий день лікування рідина, отримана дренажем, зменшувалась до 100-200 куб.см щодня, а її макроскопічні характеристики змінювались, ставали чіткішими, з більш серогематичним та менш хильозним виглядом. Дієтичне лікування та черезшкірний дренаж зберігалися до 14-го дня, після чого, коли спостерігалося мінімальне витікання рідини та відсутність хилозних характеристик, черезшкірний доступ був скасований. Дієтичне лікування підтримувалося ще 4 дні, щоб спостерігати за еволюцією після видалення дренажу, а за відсутності ознак, що свідчать про рецидив, дієта була лібералізована, а пацієнт в даний час безсимптомний і діє безкоштовно.
Лімфатичний свищ після розтину шийки матки має частоту 1-2% 1,2 і може спричинити серйозні проблеми з диханням та харчуванням. Перший лімфатичний свищ грудної протоки після операції на шиї був описаний Cheevers у 1875 р. 5. Це частіше зустрічається після лівосторонньої дисекції, що включає вузли IV рівня. До 25% з’являються з правого боку, і дуже рідко можуть бути двосторонніми.
Було описано декілька методів управління, в основному модифікації дієти, компресійні пов’язки, вакуумні дрени, склеротерапія, лікування аналогами соматостатину 3 і, нарешті, коли все це не вдається, хірургічне втручання вже існує, випадки, які були оперовані торакоскопією. Більшість авторів сходяться на думці, що запобігання пошкодженню грудного протоку є найважливішим аспектом, для якого необхідне глибоке розуміння анатомічних змін (рис. 2) при його припиненні.
Дренаж, що стикається з вакуумом, компресія, підняття голови ліжка та уникнення екстремальної активності були б важливими елементами в післяопераційному періоді, коли було пошкодження каналу. Якщо свищ з’являється через кілька днів після операції, чітких протоколів консервативного лікування не існує, а також суперечливе рішення щодо моменту хірургічного втручання 2 .
Спочатку консервативному лікуванню сприяють дренаж, підключений до вакууму 6-11, підняття голови ліжка та компресійна пов'язка, хоча таке ставлення є більш суперечливим. Деякі автори використовують дренажний об'єм як критерій хірургічного втручання, вказуючи, чи перевищує він об'єм 600 мл/добу через відмову консервативного лікування 6 .
Наступним суперечливим моментом є дієтичне лікування, його ефективність та найбільш підходящий тип харчової підтримки. Найбільш прийнятна дієта з низьким вмістом ЛКТ, доповнена МСТ. Цілі цієї дієти наведені в таблиці II 14 .
Жир, що міститься в їжі, в основному складається з LCT (ланцюгів з 14 і більше вуглеводнів). У дорослих за добу циркулює близько 1500 мл лімфи, що містить близько 70 г жиру і 50 г альбуміну. Втрата певного об’єму лімфи може спричинити значну втрату жиру та білка в напрямку просвіту кишечника. Поглинання ЧМТ збільшує лімфатичний потік, додатково стимулюючи втрату жиру та білка.
Жирні кислоти, що входять до складу МСТ (ланцюги між 6 і 12 вуглецевими вуглеводами), мають серед своїх фізико-хімічних характеристик розчинність у воді. Це надає їм метаболічні властивості, що відрізняють їх від ЧМТ, що робить їх особливо придатними при лікуванні певних розладів, при яких останні повинні бути обмежені. З іншого боку, внутрішньосвітловий гідроліз МСТ за допомогою панкреатичної ліпази є більш повним і швидким, і за відсутності ліпази вони також можуть абсорбуватися у формі триацилгліцеринів. На відміну від LCT, МСТ не потребують солей жовчі для всмоктування і не проникають в лімфатичну систему, транспортуючись портальною венозною системою як вільні жирні кислоти, зв’язані з альбуміном.
Отже, зменшення подачі ЧМТ та доповнення МСТ повинно зменшити потік лімфи через грудну протоку, сприяючи закриттю свища.
Ефективність МСТ для лікування цих свищів вперше описана Хашим та співавт. 15 з посиланням на лікування хілотораксу та хілурії. З тих пір багато стратегій включали дієту МСТ як лікування лімфатичного свища. Люсенс та ін. 9 повідомили, що всі їх нориці розсмокталися на початку 7 днів за допомогою харчової програми з МСТ, хоча всі вони мали піковий дренаж протягом 24 годин менше 500 мл.
Якщо цілі не досягнуті за допомогою пероральної або ентеральної дієти, буде вказана абсолютна дієта та парентеральна харчова підтримка (TPN). Обмежені дані свідчать про те, що це сприяє швидшому спонтанному закриттю, ніж не елементарна дієта з МСТ 16. Теоретично TPN ефективний, оскільки переривання ентерального харчування може зменшити перистальтику та лімфатичний потік 16. У дослідженні Gier et al. 10, 6 з 11 пацієнтів з фістулою грудного протоку, які отримували пероральну дієту з МСТ, потребували зміни рівня TPN через відсутність реакції на першого. Четверо з цих 6 пацієнтів не потребували хірургічного лікування, спонтанно закриваючи свищ. До недоліків TPN можна віднести необхідність центрального венозного доступу та високу вартість.
Для оцінки інших точок зору Аль-Хаят та ін. 17 представив невелике дослідження випадків лімфатичного свища, який лікували за допомогою консервативних заходів або дієти, дійшовши висновку, що модифікація дієти може не знадобитися для закриття фістули. Особлива обережність вимагає випадків, які лікуються консервативними заходами, при яких свищ триває з часом. Вони повинні контролюватися, щоб мати можливість виявити метаболічні проблеми, такі як гіпонатріємія, дегідратація, гіпотрофія, гіпохлоремія та гіпопротеїнемія.
На закінчення можна сказати, що в літературі опубліковано багато стратегій управління (таблиця III). На кожного впливає досвід та особисті уподобання відповідних авторів. Переглянувши опубліковане, ми погоджуємося з пропозицією Нусенбаума та ін. 13, для яких усіх пацієнтів з післяопераційними лімфатичними шийними свищами слід спочатку лікувати медикаментозним лікуванням, закритим дренажем, компресійною пов’язкою (необов’язково) та модифікацією дієти, починаючи пероральну дієту з МСТ та низьким споживанням ЧМТ, яку, якщо вона не ефективна, слід замінити від NPT. Якщо пік дренажу досягається за 24 години понад 1000 мл без швидкої реакції на медичне лікування, слід розглянути можливість оперативного втручання на початку. Повторна операція безпечна з негайною вигодою в разі успіху. Захворюваність, пов’язана з тривалою госпіталізацією, та ускладнення, пов’язані з лікуванням, пов’язані з постійними свищами з низьким рівнем виходу понад 10 днів. Оптимальна терапія для цих типів пацієнтів незрозуміла.
Список літератури
1. Фіц-Х'ю Г.С., Cowgill R: Хілезна фістула - ускладнення розсічення шиї. Arch Otolaryngol 1970; 91: 543-7. [Посилання]
2. Kirse DJ, Suen JY, Stern SJ: Параліч діафрагмального нерва після склеротерапії доксицикліном при хілозному свищі. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 116: 680-3. [Посилання]
3. Valentine CN, Barresi R, Prinz RA: аналог соматостатину при лікуванні свища грудної протоки шийки матки. Голова шиї 2002; 24: 810-3. [Посилання]
4. Скотт KJ, Simco E: Торакоскопічне лікування пошкоджень шийного відділу грудного протоку: альтернативний підхід. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128: 755-7. [Посилання]
5. Аллен Д.П., Бриггс CE: Рани грудного протоку, що трапляються на шиї: повідомлення про два випадки; узагальнює сімнадцять справ. Am J Med 1969: 401-4. [Посилання]
6. Spiro JD, Spiro RH, Strong EW: управління свищевим свищем. Ларингоскоп 1990; 100: 771-4. [Посилання]
7. Thawley SE: Профілактика та лікування хилозного свища. Ларингоскоп 1980; 90: 522-5. [Посилання]
8. Крамлі Р.Л., Сміт Дж. Д.: Профілактика та лікування хілуозного свища після операції. Ларингоскоп 1976; 86: 804-13. [Посилання]
9. Lucente FE, Diktaban T, Lawson W, Biller HF: управління норицевим свищем. Otolaryngol Head Neck Surg 1981; 89: 575-8. [Посилання]
10. De Gier HHW, Bain AJM, Bruning PF et al.: Систематичний підхід до лікування хилозного витоку після розсічення шиї. Голова і шия 1996; 18: 347-51. [Посилання]
11. Кассель Р.Н., Хавас Т.Є., Гуллане П.Дж .: Застосування тематичного тетрацикліну при лікуванні стійкого хілозного свища. J Otolaryngol 1987; 16: 174-8. [Посилання]
12. Майерс Е.Н., Дінерман В.С .: Лікування хілозних свищів. Ларингоскоп 1975; 85: 835-40. [Посилання]
13. Nussenbaum B, Li JH, Sinard RJ: Систематичне лікування свищевого свища: південно-західний досвід та огляд літератури. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 31-8. [Посилання]
14. Virgili N, Fisac C: Тригліцериди з довгим ланцюгом та тригліцериди із середнім ланцюгом, що контролюються. Глава 38. Харчування та клінічна дієтологія Ред. Жорді Салас - Сальвадо, Анна Бонада, Росер Траллеро, М. Енграсія Сало і Сола. Видання DOYMA 2000; 339-47. [Посилання]
15. Хашим С.А., Рогольт Х.Б., Бабаян В.К. та ін.: Лікування хілурії та хілотораксу тригліцеридом середнього ланцюга. New Engl J Med 1964; 270: 756-61. [Посилання]
16. Bozetti F, Lull A, Baticci F, Terno G, Ammatuna M, Cappello G: Управління лімфатичними свищами загальним парентеральним харчуванням. J Парентеральне ентеральне харчування 1982; 6: 526-7. [Посилання]
17. Ramos W, Faintuch J: Харчове лікування свищів грудної протоки. Порівняльне дослідження парентерального та ентерального харчування. J Парентеральне ентеральне харчування 1986; 10: 519-21. [Посилання]
18. Al-Khayat M, Kenyon GS, Fawcett HV, Powel-Tuck J: Харчова підтримка у пацієнтів з малооб'ємною хилозною фістулою після радикальної дисекції шиї. J Laryngol 1991; 105: 1052-6. [Посилання]
В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons