- предметів
- реферат
- вступ
- Пацієнти та методи
- Пацієнти, лікування та оцінка пухлин
- Імуногістохімічне фарбування та оцінка
- Статистичний аналіз
- результат
- Клініко-патологічні властивості
- Різниця в прогнозі між HP-позитивним та негативним шлунковим «чистим» DLBCL
- Прогностичне значення експресії CagA у шлунковому «чистому» DLBCL
- обговорення
- Додаткова інформація
- Файли Excel
- Додаткова таблиця 1
- Файли Powerpoint
- Додаткова фігура 1
предметів
- В-клітинна лімфома
- хіміотерапія
- Рак шлунка
- хелікобактер пілорі
реферат
Нещодавно ми показали, що шлункові "чисті" дифузні великі В-клітини (DLBCL), позитивні на Helicobacter pylori (HP), можуть відповідати на терапію ерадикації HP. Однак незрозуміло, чи можуть ці "чисті" шлункові DLBCL, пов'язані з HP, принципово відрізнятися від тих, що не пов'язані з HP. У цьому дослідженні ми порівнювали клініко-патологічні характеристики цих двох груп пацієнтів, які отримували рівномірне лікування за допомогою звичайної хіміотерапії. За загальноприйнятими критеріями 46 пацієнтів були класифіковані як HP позитивні та 49 як HP негативні. HP-позитивні пацієнти мали нижчі показники Міжнародного прогностичного індексу (0-1, 65% проти 43%, P = 0,029), нижчу клінічну стадію (I-IIE1, 70% проти 39%, P = 0,003), кращу реакцію пухлини до хіміотерапії (повна патологічна відповідь, 76% проти 47%, Р = 0,004) і значно краща 5-річна безвижиткова виживаність (EFS) (71,7% проти 31,8%, Р 1, 2) Нещодавно ми повідомляли, що значна частка хворих із шлунковим «чистим» DLBCL можна лікувати за допомогою ерадикаційної терапії HP.3. Ці дані свідчать про те, що шлунковий «чистий» DLBCL можна розділити на пов'язані з HP та суміжні підтипи. Дві групи пухлин шлунка можуть відрізнятися одна від одної. за клітинним походженням, механізми канцерогенезу та клініко-патологічні властивості.
Щоб вивчити відмінності між двома групами пухлин, ми обстежили всіх пацієнтів із первинною шлунковою «чистою» DLBCL, які отримували звичайну хіміотерапію як терапію на передньому плані, і далі розділили їх на HP-позитивні та -негативні групи на основі наявності. або відсутність інфекції HP. Ми проаналізували гістоморфологічні результати, молекулярну підкласифікацію, клінічну стадію, оцінки Міжнародного прогностичного індексу (IPI), реакцію пухлини на хіміотерапію, виживання без подій та загальну виживаність (ОС) у цих двох груп пацієнтів. Оскільки НР може бути невинною випадковою інфекцією у певних HP-позитивних випадках, ми далі досліджували HP-позитивну групу для експресії пухлини CagA, маркер, який ми нещодавно виявили корисним для виявлення прямої тяжкості HP низькосортної лімфоми шлунку MALT. 4 Наші результати показали, що пов'язаний з HP шлунковий "чистий" DLBCL, особливо експресія CagA, є суттєвим об'єктом, пов'язаним з менш агресивною поведінкою пухлини та кращим прогнозом пацієнта.
Пацієнти та методи
Пацієнти, лікування та оцінка пухлин
Були досліджені медичні записи та патологічні зразки послідовних пацієнтів з гістологічно підтвердженою первинною шлунковою DLBCL, які не мали гістологічних доказів походження MALT. Усім цим пацієнтам діагностували в наших установах з 1 січня 1999 р. По 30 грудня 2009 р. Пацієнтів з гістологічними характеристиками лімфоми MALT, включаючи щільну інфільтрацію центроцитоподібних клітин у власну пластинку та типові ураження лімфоепітелію, було виключено на початковому етапі. та наступні зразки. Зразки 5, 6, 7 імуногістохімічно фарбували CD20, CD5, CD3 та CD43 для рутинних діагностичних цілей. У цьому дослідженні середня кількість біоптатів шлунка для кожного пацієнта становила 6 (діапазон, 2–23). Наявність HP-інфекції в кожному випадку підтверджували гістологічним дослідженням, уреазним тестом або бактеріальним посівом. 3, 8
Виробництво включало фізичне обстеження з дослідженням кільця Вальдеєра, детальний анамнез, гемограму з диференціальним числом лейкоцитів, оцінку сироваткової лактатдегідрогенази (ЛДГ), розрахункове томографічне сканування грудної клітки, живота та тазу, аспірацію та біопсію кісткового мозку, атеросклероз верхніх відділів шлунково-кишкового тракту або позитронно-емісійна томографія фтор-18 фтордезоксиглюкози. Інсценування та класифікація уражень базувалися на модифікації Мусхоффа системи постановки Ен-Арбор. Діагноз первинного шлункового "чистого" DLBCL повинен відповідати зміненим критеріям Левіна та співавт. 9 та Herrmann та ін.: 10 (1) наявність переважного ураження шлунка, з або без розширення до регіонарних лімфатичних вузлів і без ураження дистальних відділів лімфатичних вузлів; (2) мазки периферичної крові, які не виявили жодних лейкозних або лімфатичних відхилень. 11 Це визначення також виключало пацієнтів із ураженням шлунка, яким діагностовано після раніше діагностованої позаабдомінальної лімфоми. Одинадцять пацієнтів стратифікували IPI на неходжкінську лімфому середнього та високого ступеня. 12
Системна хіміотерапія, що включала або схеми, що містять антрациклін або антрацендіон, або схеми, що містять ритуксимаб, вводили як початкове лікування всім пацієнтам із первинним «чистим» DLBCL шлунка. Щоб виключити незрозумілі фактори (наприклад, синхронна терапія з використанням ерадикаційної терапії та хіміотерапії, це може потенційно збільшити ефективність шлункової терапії DLBCL 13), пацієнти, які отримували первинне лікування хірургічною резекцією, ерадикаційною терапією HP або комбінованою терапією з HP ерадикаційна терапія та хіміотерапія з цього дослідження. Хірургічне втручання та місцева променева терапія призначені для пацієнтів, у яких локалізоване захворювання не реагувало на хіміотерапію або у яких виникли ускладнення, пов’язані з лікуванням, які потребують подальшого лікування. Кожному пацієнтові було проведено подальше ендоскопічне обстеження з біопсією підозр на ураження та візуалізацією, що підтверджує їх реакцію на хіміотерапію. Пухлини вважалися хіміочутливими, якщо після хіміотерапії було задокументовано повну патологічну ремісію (pCR). Патологічний огляд та генетичні дослідження заархівованих пухлинних тканин були схвалені Комітетом інституційного контролю Національної університетської лікарні на Тайвані.
Імуногістохімічне фарбування та оцінка
Імуногістохімічне фарбування CagA (A10; sc-28368; Santa Cruz Biotechnology, Санта-Крус, Каліфорнія, США), фосфорильований SHP-2 (p-SHP-2) (Thy542; AF3790; R&D Systems, Міннеаполіс, Міннесота, США), CD10 (клон 56C6; Новокастра, Ньюкасл-апон-Тайн, Великобританія), BCL6 (клон PG-B6p; Dako, Глоструп, Данія) та MUM-1 (клон MUM-1p; Dako) проводили на зрізах зразків ендоскопічної біопсії до лікування, які були вкладені в парафін., 4, 14, 15, 16, 17 Візуалізацію проводили за допомогою методу непрямої імунопероксидази (буфер збору, буфер цитратного натрію, рН 6,0) згідно з інструкціями виробника. Оцінка CagA, p-SHP-2, CD10, BCL6 або MUM-1 проводилася самостійно спеціалістами-патологоанатомами без знання клінічних даних.
Для виробника CagA та p-SHP-2 позитивний вираз визначали як
10% клітин з помірним або сильним імунозабарвленням (клітини пухлини з легко помітним коричневим плямою, що чітко вказує на ядро клітини пухлини або цитоплазму), як описано вище. 4, 14 Для маркерів CD10, BCL6 або MUM-1 позитивну експресію визначали як позитивне фарбування> 20% клітин, як описано вище. 15, 16 Для BCL6 та MUM-1 позитивним було лише дифузне або гранульоване ядерне фарбування; для CD10 було лише позитивне фарбування мембрани. Результати експресії CD10, BCL6 та MUM-1 використовувались для класифікації всіх пухлин на підгрупи B-клітин зародкового центру (GCB) або підгрупи, що не належать до GCB, як описано раніше. 15, 16
Статистичний аналіз
Тест χ2 та точний тест Фішера використовувались для порівняння клінічних характеристик, патологічних особливостей та гістологічної підкласифікації цих двох підгруп пухлин. Аналіз проводився з використанням даних спостереження, наявних станом на 31 грудня 2012 р. Виживання без подій (EFS) враховувалося від початку лікування до прогресування захворювання, рецидиву, припинення лікування з будь-якої причини або смерті. OS розраховували з дати первинного лікування до дати смерті з будь-якої причини. Виживання оцінювали за методом Каплана-Мейєра та порівнювали за допомогою тесту log-rank. Усі прогностичні змінні, які були визнані важливими при однофакторному аналізі, були включені в багатовимірний аналіз з використанням моделі регресії Кокса пропорційних ризиків. Відмінності між результатами порівняльних тестів вважали статистично значущими, якщо двостороння величина Р становила 15 (додаткова фігура 1), ми не спостерігали жодних відмінностей у розподілі GCB та не GCB між пацієнтами із шлунковим шлунком із чистим DLBCL та їхні негативні для НР аналоги (таблиця 1).).
Різниця в прогнозі між HP-позитивним та негативним шлунковим «чистим» DLBCL
При медіані спостереження 5,6 року 5-річна EFS та OS у всіх пацієнтів становили відповідно 53,4% та 57,6%. Серед пацієнтів, які отримували схеми лікування на основі ритуксимабу/антрацикліну (n = 22), 5-річні ЕФС та ОС становили відповідно 77,2% та 83,1%, тоді як 5-річні ЕФС та ОС - 52,3% та ОС відповідно. 57,4%, для хворих на ОС із хіміотерапією на основі антрацикліну (n = 61; Таблиця 1). Серед пацієнтів із режимом, що не має антрацикліну (n = 12), 5-річні ЕФС та ОС становили відповідно 41,7% та 50,0%. У додатковій таблиці 1 наведено п’ятирічну EFS та ОС для різних стадій пацієнта (локалізовані стадії I-IIE1, I-IIE2 та III-IV).
Пацієнти з HP-позитивним шлунковим «чистим» DLBCL мали значно кращий 5-річний EFS та OS, ніж пацієнти з негативним HP (5-річний EFS, 71,7% проти 31,8%, P
Присвоєння статусу HP клінічному результату при шлунковому «чистому» DLBCL. a ) Відносини HP до EFS. b ) Відносини HP до ОС.
Повнорозмірне зображення
Ми перевірили вплив клінічних характеристик та стану зараження HP на EFS та OS за допомогою однофакторного аналізу, який виявив наявність шести значущих шкідливих прогностичних факторів для EFS: (1) старший вік (P = 0,048); (2) просунута клінічна стадія (P 4 43 HP позитивні пацієнти з доступними зразками пухлини для експресії CagA. Білок CagA експресувався в клітинах слизової оболонки шлунка або підслизових клітин і демонстрував розсіяну експресію в сусідній безпухлинній слизовій оболонці шлунка (рис. 2) та імуногістохімічне фарбування показали, що більшість CagA-позитивних клітин були морфологічно аномальними та експресували CD20 (рис.2). Позитивна експресія CagA спостерігалась у 27 (62,8%) з 43 позитивних випадків HP та була тісно пов'язана з p-SHP-2 (17 (63,0 %) із 27 позитивних випадків CagA проти 4 (25,0%) з 16 випадків CagA-негативних випадків, P = 0,016) Порівняно з 16 позитивними, але CagA-негативними випадками HP, 27 пацієнтів, які мали HP та CagA-позитивні, нижчі клінічна стадія (I-IIE1, 82% проти 47%, P = 0,017), краща реакція пухлини на хіміотерапію (повна відповідь, 89% проти 59% P = 0, 030) і значно краща 5-річна EFS (85,2% проти 46,3%, P = 0, 002) та ОС (88,9% проти 52,9%, Р = 0,003) (рис.3).
Приклади імуногістохімічного аналізу білка CagA на шлункових "чистих" клітинах пухлини DLBCL. a ) Дифузні великі клітини, що проникають через слизову, можна спостерігати при гістопатологічному дослідженні (гематоксилін-еозин (H&E), × 400) (стрілка, HP). b ) Дифузні великі клітини, що інфільтрують підслизову оболонку, можна спостерігати при гістопатологічному дослідженні HP-позитивного випадку (H&E, 400). ( c ) Той самий випадок позитивний для HP ( b ) показує експресію CagA в пухлинних клітинах (внизу праворуч, × 1000). ( d ) HP-позитивний випадок демонструє експресію CagA в клітинах пухлини слизової оболонки шлунка. ( e ) Позитивний випадок HP демонструє експресію CagA в клітинах підслизової оболонки шлунка (нижня права вставка, × 1000). f ) Подвійне фарбування: пухлинні клітини з ядерним фарбуванням CagA (коричневе фарбування) також позитивні щодо CD20 (червоне фарбування) (вставка внизу праворуч, × 1000).
Повнорозмірне зображення
Асоціація експресії CagA з клінічним результатом при HP-позитивному шлунковому «чистому» DLBCL. a ) Зв'язок статусу CagA з EFS. b ) Зв'язок статусу CagA з ОС.
Повнорозмірне зображення
У пацієнтів з HP-позитивним лікуванням, які отримували схеми на основі ритуксимабу/антрацикліну (n = 13), ми спостерігали, що пацієнти, що експресують CagA, мали 5-річний EFS та OS, ніж пацієнти без CagA (5-річний EFS, 83,3%) проти 67,7%, Р = 0,0552; 5-річна ОС, 100,0% проти 66,7%, Р = 0,0558). Подібним чином, у пацієнтів, які отримували хіміотерапію на основі антрацикліну (n = 25), пацієнти, які експресують CagA, мали кращі 5-річні EFS та OS, ніж пацієнти без (5-річна EFS, 91,7% проти 40,0%, P = 0,002; 5 років) . ОС, 91,7% проти 50%, P = 0,005).
обговорення
Ми показали, що HP-позитивний шлунковий "чистий" DLBCL має нижчу клінічну стадію, нижчі показники IPI, кращу реакцію пухлини на хіміотерапію та відмінні 5-річні EFS та OS. Ці висновки дозволяють припустити, що "чистий" асоційований з НР шлунковий DLBCL поділяє клініко-патологічні властивості звичайної шлункової MALT-лімфоми, вказуючи на перекриття етіології між двома групами лімфом шлунка.
Однак через складну взаємодію між мікромомами та геномом/епігеномом висновок нашого дослідження повинен бути підтверджений в іншій когорті різноманітної популяції. Наприклад, епідеміологічні дослідження вказують на те, що захворюваність шлунковою лімфомою MALT у Східній Азії вища, ніж у західних країнах, 22, 23, 24, а більшість східноазіатських штамів HP є CagA позитивними. Східноазіатський CagA несе сегмент лютамінової кислоти-пролін-ізолейцин-етирозин-аланін (EPIYA) -D, який відрізняється від мотиву EPIYA-C Western CagA. Оскільки EPIYA-D виявляє більшу спорідненість до активності тирозину, що зв’язує SHP-2 та фосфорилює, ніж EPIYA-C, 27 НР-позитивні лімфоми в цьому дослідженні можуть бути більш тісно пов’язані із сигнальним шляхом, пов’язаним з HP.
Клітинне походження HPLC-чистого шлункового DLBCL незрозуміле. Попередні дослідження клонального, цитогенетичного та транскрипційного профілювання дозволяють припустити, що деякі "чисті" DLBCL шлунка можуть трансформуватися із пов'язаних з HP компонентів лімфоми MALT. 28, 29, 30, 31, 32 На відміну від канонічної концепції, що пов'язані з НР лімфоми мають В-клітинне походження в крайовій зоні, 8, 33, 34 недавнє багатоцентрове дослідження фази II (дослідження HG-L1) показало, що частина шлункового "чистого" HP-залежного DLBCL походить від GCB. 35 У цьому дослідженні ми продемонстрували, що 25 (64%) із 39-ти HP позитивних шлункових пацієнтів із «чистим» DLBCL мали імунофенотип GCB. Ці ключові висновки висували гіпотезу про те, що HP може трансформувати клітини GCB в клітини лімфоми у деяких шлункових "чистих" DLBCL, особливо залежних від HP, "чистих" DLBCL. 35, 36, 37, 38
Щоб виключити можливість того, що локалізовані захворювання можуть бути пов'язані з менш агресивною поведінкою, а вузлові DLBCL можуть отримати більшу користь від схем, що базуються на ритуксимабі/антрацикліні, 39 ми показали, що інфекція HP залишається чудовим прогностичним фактором для EFS та OS у пацієнтів з локалізованим захворюванням (етап). I-IIE1) та у пацієнтів, які отримували лише звичайну хіміотерапію на основі антрацикліну. Навіть при однаковому діапазоні лікування схемами, що базуються на ритуксимабі/антрацикліні, пацієнти, у яких позитивний результат виявився на ГП, все ще мали ефективніші результати, ніж пацієнти з негативним результатом на ГП. Подібна тенденція до кращого 5-річного EFS та OS спостерігалась у локалізованих пацієнтів з І-IIE1 HP-позитивними пацієнтами з локалізованою стадією I-IIE1, які отримували схеми на основі антрацикліну та ритуксимабу/антрацикліну.
Наші результати дозволяють припустити, що шлунковий "чистий" HPBC-пов'язаний DLBCL, і особливо ті, що експресують CagA в пухлинних клітинах, пов'язані з менш агресивною поведінкою пухлини, посиленою реакцією на хіміотерапію та кращим прогнозом. Потрібно контролювати клітинне походження цих лімфом.